Будь здоров » Симптоматика » Москва —1995 Методические рекомендации...

Москва —1995 Методические рекомендации...

Москва —1995


Методические рекомендации составлены в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца.


Составители: д. м. н. А. В. Степанов, к. м. н. А. Н. Иванов, врач А. А. Финагин, асп. Н. Р. Бахтадзе.


АННОТАЦИЯ


Методические рекомендации содержат описание современных методик лазерных операций на переднем отрезке глазного яблока при различной патологии, развившейся как осложнения после офтальмологических операций или травм органа зрения. Преимущество указанных методов в их малой травматичности, неинвазивности, возможности значительно сократить сроки лечения и затраты на него.


Рекомендации основаны на авторских разработках и опыте работы лазерной лаборатории отдела травматологии и реконструктивной хирургии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.


Они предназначены для широкого круга офтальмологов, преследуя цель регламентации показаний при направлении на лазерное и хирургическое лечение. Кроме того, учитывая описание технологий различных лазерных вмешательств, они рассчитаны и на врачей лазерных центров и лабораторий.


ВВЕДЕНИЕ


Лазерная офтальмохирургия, возникшая в начале 70-х годов, благодаря работам М. М. Краснова и его последователей в настоящее время прогрессивно эволюционизирует. Основным преимуществом лазерных операций является их неинвазивность и малая травматичность, обусловленная дозированной локальной деструкцией интраокулярных тканей без вскрытия глазного яблока. Постоянное совершенствование лазерной техники, создание широкого спектра лазеров самого различного назначения создает предпосылки для постепенной замены ряда инструментальных операций лазерными. Знакомство с ними необходимо широкому кругу офтальмологов для правильного выбора метода лечения той или иной патологии и при показаниях своевременного направления в специализированный лазерный центр.


В современной лазерной хирургии переднего сегмента можно выделить два основных направления: 1) рефракционные и 2) оптикореконструктивные операции. Последним и посвящены данные методические разработки.


В зарубежных руководствах по лазерной хирургии глаза, в отечественных работах последних лет описаны методики наиболее распространенных лазерных вмешательств на роговице, радужной оболочке, зрачковых мембранах, лазерные методы коррекции осложнений после экстракции катаракты, имплантации интраокулярных линз, травм органа зрения.


Целью данных методических рекомендаций является знакомство офтальмологов с основными оптикореконструктивными лазерными операциями, включая последние разработки Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Методические рекомендации составлены на основе собственного клинического опыта, использования собственных авторских методик, а также аналитического обзора проблемы лазерной хирургии. В них использована принятая в англоязычной литературе по лазерной хирургии терминология.


КРИТЕРИЙ НОВИЗНЫ. Впервые систематизированы и изложены на русском языке в доступном для широкого круга офтальмологов виде методики оптикореконструктивных лазерных операций, включая собственные разработки авторов (авторские свидетельства № 1709597, № 1781877) и показания к ним.


НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ. Неодимовый ИАГ-лазер отечественного (“Ятаган-4”) или зарубежного производства, аргоновый лазеркоагулятор, контактные линзы Гольдмана, Абрахама и Пеймана для лазерных операций на переднем отрезке глаза.


Описание метода


С каждым годом расширяется арсенал оптикореконструктивных вмешательств с применением лазерного излучения различного спектрального диапазона. Однако наилучшие результаты обеспечивают аргоновый и неодимовый ИАГ-лазеры. Их используют в следующих случаях:


профилактика интраоперационных кровотечений;


профилактика и лечение неоваскуляризации роговицы;


преварительное рассечение передней капсулы хруста лика перед экстракапсулярной экстракцией катаракты;


вторичная пленчатая катаракта;


ретрокорнеальные (ретропротезные) мембраны;


передние синехии;


витреороговичные сращения;


гониосинехии;


эмбриональная остаточная зрачковая мембрана;


эпителиальные переднекамерные кисты;


эктопия или заращение зрачка;


задние синехии;


коррекция осложнений после имплантации интраокулярных линз;


деструкция остаточных хрусталиковых масс после экстракции катаракты;


деструкция помутнений и шварт стекловидного тела.


ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СОСУДОВ. Используется как подготовительный этап к оптической кератопластике при наличии новообразованных сосудов в роговице, а также как метод профилактики и лечения неоваскуляризации роговицы и роговичного трансплантата. Суть метода состоит в последовательной коагуляции, начиная от центральной зоны роговицы, эндотелиальных каналов и капилляров до перилимбальной области в 3—4 этапа. Используют аргоновый лазер. Параметры излучения: мощность 350—450 мВт, диаметр пятна 50—100 мкм, экспозиция 0,1 сек.


ПЕРЕДНЯЯ КАПСУЛОТОМИЯ. Показана как подготовительный этап перед экстракапсулярной экстракцией катаракты с использованием интракапсулярного метода фиксации интраокулярной линзы. Метод позволяет произвести дозированное рассечение передней капсулы хрусталика, обеспечивая формирование в ней окна любой заданной конфигурации и размеров. Чаще всего производят капсулотомию в виде окружности диаметром 4—5 мм, концентрично центру зрачка, оставляя узкую перемычку на 12 часах (этим исключается дислокация капсулы до момента вскрытия передней камеры, когда хирург извлекает капсулу пинцетом, обрывая оставленную перемычку). Используют неодимовый ИАГ-лазер, причем лучшие результаты обеспечивает лазер с синхронизацией мод (“mode locked laser”). В отличие от лазера с модуляцией добротности (“Q-switched laser”) край разреза получается более гладкий, т. к. слабо выражен эффект “раскалывания капсулы”. Энергия импульса в пределах 0,8—2,0 мДж. Вмешательство производят при максимальном мидриазе с использованием контактных линз для лазерной капсулотомии. Последние улучшают качество фокусировки излучения.


Оптимальные результаты достигаются при незрелой катаракте. При истончении передней капсулы хрусталика возможны недозированные разрывы капсулы в ходе лазерного вмешательства. Наличие истончения капсулы при зрелой катаракте является относительным противопоказанием для передней капсулотомии. При перезрелой и набухающей катаракте лазерное вмешательство нецелесообразно.


В ряде случаев после передней капсулотомии наблюдается набухание катаракты и выпадение хрусталиковых масс в переднюю камеру, что является показанием для срочной экстракции катаракты. В связи с этим рекомендуется производить лазерную переднюю капсулотомию утром в день основной операции за 2—4 часа до экстракции катаракты.


ЗАДНЯЯ КАПСУЛОТОМИЯ. Данное вмешательство показано на глазах с афакией и артифакией после экстракапсулярной экстракции катаракты при уплотнении задней капсулы, вызывающей снижение остроты зрения. Операция выполняется с помощью ИАГ-лазера. Целесообразно использование контактных линз Абрахама или Пеймана для задней капсулотомии. При артифакии это позволяет исключить повреждение интраокулярной линзы лазерным излучением. Исследования динамики постоперационных реактивных изменений и процессов репарации эндотелия роговицы позволяют не рекомендовать выполнять заднюю капсулотомию ранее 3 месяцев после экстракции катаракты.


При уплотнении задней капсулы в виде фиброза 1—2-й степени (по классификации С. Н. Федорова и Э. В. Егоровой) мы рекомендуем первоначальное вскрытие капсулы в центре оптической зоны. Далее производят последовательное воздействие на края образованного отверстия с целью его расширения. Диаметр формируемого отверстия в задней капсуле не должен превышать 1 мм, т. к. в последующем это отверстие может увеличиться. При большом диаметре окна в задней капсуле создаются условия для формирования грыжи стекловидного тела.


При диффузном фиброзе задней капсулы или при ее уплотнении с наличием вакуолей и шаров Адамюка — Эльшнига на ее передней поверхности производят крестообразное вскрытие измененной капсулы с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов.


При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь производят фрагментацию фиброзных участков. Затем формируют округлое отверстие путем воздействия на остальные участки задней капсулы в области зрачка.


При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь осуществляют деструкцию в центре оптической зоны. Затем производят расширение отверстия путем формирования небольших лоскутов (размером не более 0,5 мм) и их отсечение.


При выполнении задней капсулотомии целесообразно индивидуально подбирать минимальную эффективную мощность излучения при наименьшем диаметре пятна и наиболее короткой длительности импульса. Обычно мы не рекомендуем увеличивать энергию импульса более 2,0 мДж, учитывая прямо пропорциональную зависимость от нее выраженности клинических проявлений реактивного постлазерного синдрома. Только при наличии полурассосавшейся катаракты оправдано увеличение энергии до 3,0—4,0 мДж.


РЕТРОКОРНЕАЛЬНАЯ МЕМБРАНОТОМИЯ. Показана при наличии ретрокорнеальных и ретропротезных (после кератопротезирования) мембран, значительно снижающих остроту зрения (ниже 0,1). Осуществляется с помощью ИАГ-лазера. При наличии щели между ретрокорнеальной мембраной и задней поверхностью роговицы или кератопротеза операция не представляет затруднений и проводится по методике, аналогичной задней капсулотомии.


При наличии контакта между роговицей и мембраной мы рекомендуем использовать разработанную нами оригинальную методику (авт. свидетельство № 1709597, приоритет от 18.06.90 г.). Суть ее заключается в предварительном введении с помощью инъекционной иглы через прокол роговицы в переднюю камеру вязкого протектора эндотелия роговицы (гиалон или иал) в количестве 0,1—0,2 мл, отдавливающего ретрокорнеальную мембрану от роговицы. После этого рассекают мембрану ИАГ-лазером по стандартной методике капсулотомии, начиная от центра оптической зоны. Энергию в импульсе излучения подбирают индивидуально, обычно не выше 2,0 мДж.


ПЕРЕДНИЙ СИНЕХИОЛИЗИС показан при наличии передних синехий. Наиболее эффективен в ранние сроки после их возникновения. При давности более 2 недель плоскостные синехии обычно разрушить не удается. Единичные синехии в виде тяжей, как правило, удается пересечь в любые сроки. Операцию проводят с помощью ИАГ-лазера с модуляцией добротности (Q-switched laser). Сращение пересекают вблизи задней поверхности роговицы, изменив направление луча лазера контактной трехзеркальной линзой или гониолинзой. При локализации сращения в центральной зоне роговицы использование линзы не рекомендуется. Оптимальное наведение излучения можно обеспечить изменением фиксации взора пациента.


Энергетический режим подбирается индивидуально, обычно в пределах 2,0—8,0 мДж. При этом лучшие результаты получаются при использовании больших углов конвергенции, если конструкция лазерной установки обеспечивает изменение этого параметра от 16 до 25°.


Частым интраоперационным осложнением является геморрагия из сосудов пересекаемого сращения. Для ее остановки применяют метод пальцевой компрессии роговицы через верхнее веко больного в течение 1—2 минут. Этот метод может оказаться неэффективным только при наличии крупного новообразованного сосуда внутри сращения. В таких случаях рекомендуется срочная аргонлазерная вазокоагуляция.


При наличии свежих плоскостных синехий более эффективен метод непрямой их деструкции расфокусированным излучением. Метод основан на использовании энергии ударной волны. Фокальное пятно при этом необходимо локализовать в 0,5—0,8 мм перед сращением, используя энергию импульса в пределах 4,0—8,0 мДж, а иногда и выше.


Передний синехиолизис является эффективным методом профилактики таких осложнений экстракции катаракты и проникающих ранений, как эктопия зрачка, дистрофия роговицы, макулярный отек, вторичная глаукома. Важным преимуществом его является возможность выполнения в ранние сроки после хирургического вмешательства или травмы.


ЛАЗЕРНЫЙ ВИТРЕОЛИЗИС. Данная операция включает в себя две разновидности лазерного вмешательства на стекловидном теле: пересечение витреороговичных сращений и операции на переднем отрезке стекловидного тела (последний вариант иногда называют также задним витреолизисом, т. к. вмешательство проводится за плоскостью радужной оболочки). При наличии витреороговичных тяжей, возникших после хирургического вмешательства или травмы глазного яблока, их пересекают по методике, аналогичной выше описанному переднему синехиолизису.


При локальных грыжах стекловидного тела, вызывающих деформацию зрачка и нарушающих правильное расположение интраокулярной линзы, возможно отсечение выпавшего в переднюю камеру стекловидного тела с помощью ИАГ-лазера. Для этого производят отсечение, начиная от верхнего участка грыжи, постепенно смещая фокальное пятно в направлении спереди назад к радужной оболочке, а затем вдоль зрачкового края, откалывая фрагменты грыжи. Энергию импульса подбирают индивидуально. Она может колебаться от 1,5 до 8,0 мДж. Проведение операции облегчает использование контактных линз Пеймана.


Успех операции зависит от прозрачности, вязкости стекловидного тела и размеров грыжи. Операция трудоемкая, а при размере грыжи более 2 мм ее выполнить не удается из-за необходимости использования больших энергетических режимов, способных спровоцировать развитие тяжелых постлазерных осложнений.


При пленчатых помутнениях передних отделов стекловидного тела возможно образование в них окна с помощью ИАГ-лазера. Техника операции подобна задней капсулотомии, но требует обязательного использования контактных линз Пеймана и высоких энергорежимов. Энергия импульса подбирается в пределах 4,0—12,0 мДж, в зависимости от плотности помутнений. Формирование окна начинают с фрагментации фиброзных тяжей в центре оптической зоны. Затем его расширяют, воздействуя на прилегающие участки. При прозрачности глубоких отделов стекловидного тела это вмешательство обеспечивает оптический результат.


ГОНИОСИНЕХИОЛИЗИС. Показан при вторичной глаукоме в результате органического претрабекулярного блока, вызванного образованием гониосинехий. Операция заключается в разрушении синехий лучом ИАТ-лазера, ход которого изменен с помощью гониоскопа или трехзеркальной линзы Гольдмана. Энергия импульса в пределах 4,0—6,0 мДж. При плотных гониосинехиях рекомендуется предварительное использование аргонового лазера. Коагуляты наносят на окрашенные структуры корня радужки у основания синехии. Это обеспечивает натяжение синехии. Энергорежим: мощность излучения — 700—1500 мВт, диаметр пятна — 100— 200 мкм, экспозиция — 0,1 сек.


ЛАЗЕРДЕСТРУКЦИЯ ОСТАТОЧНОЙ ЭМБРИОНАЛЬНОЙ ЗРАЧКОВОЙ МЕМБРАНЫ. Показана только в тех случаях, когда мембрана снижает зрение благодаря своей локализации, плотности и размерам. Суть предложенной нами методики (авт. свидетельство № 1781877, приоритет от 23.02.90 г.) заключается в отсечении зрачковой мембраны от радужной оболочки по зрачковому краю, кроме одной перемычки внизу на 6 часах, с помощью ИАГ-лазера. Энергия импульса 4,0—7,0 мДж. Используют контактную линзу для капсулотомии (Абрахама или Пеймана). Затем, смещая фокальное пятно наведения вперед на 0,5 мм перед плоскостью радужки, серией импульсов формируют направленный гидродинамический удар, вызывающий дислокацию мембраны на переднюю поверхность радужки на 6 часах путем поворота ее на 180° вокруг точки фиксации — оставленной перемычки.


После этого немедленно производят глубокую коагуляцию поверхности мембраны аргоновым лазером с целью ее фиксации к радужной оболочке. Параметры излучения: мощность 1,5—2,0 Вт, диаметр пятна 200—300 мкм, экспозиция 0,1—0,2 сек.


ЛАЗЕРНАЯ ЦИСТОДЕСТРУКЦИЯ. Показана при размерах кисты до 3 мм и прозрачном ее содержимом. С помощью ИАГ-лазера пунктируют стенку кисты, вызывая ее опорожнение в переднюю камеру. Энергию импульса подбирают индивидуально в пределах 1,5—4,0 мДж. После сеанса проводят курс интенсивной противовоспалительной терапии, включающей инъекции и субконъюнктивальные инстилляции стероидных препаратов, и прием иммунодепрессоров. После стихания иридоциклита, вызванного опорожнением кисты, проводят дополнительную деструкцию стенок кисты, используя как ИАГ-лазер, так и аргоновый; последний в режиме глубокой коагуляции (см. выше). Частота рецидивов при таком лечении, по нашим данным, не превышает 40%.


ЛАЗЕРНАЯ КОРЕПРАКСИЯ. Показана при полном заращении зрачка на глазах с афакией. При отсутствии новообразованных сосудов в радужке зрачковое отверстие формируют за один сеанс. Техника операции напоминает периферическую иридэктомию. Энергия импульса 2,0—4,0 мДж, количество импульсов должно быть ограничено (не более 60) из-за риска повреждения эндотелия роговицы. Применение контактных линз способствует меньшей травматичности операции.


При неоваскуляризации радужной оболочки целесообразно провести аргонлазеркоагуляцию в зоне формирования зрачка диаметром до 1,0 мм. Энергорежим: мощность 1,0 — 1,5 Вт, диаметр пятна 300—500 мкм, экспозиция 0,1—0,2 сек. Через 10—14 дней (после проявления коагулята) в этой зоне формируют зрачок с помощью ИАГ-лазера.


ЛАЗЕРНАЯ СФИНКТЕРОТОМИЯ. Показана при эктопии зрачка в сторону рубца роговицы, вызывающей снижение остроты зрения, в случаях противопоказаний для реконструктивной микрохирургической операции. Рассечение ткани радужной оболочки производят ИАГ-лазером, начиная от края зрачка, в направлении оптического центра роговицы и заканчивают проведя разрез на 1,0 мм за него. Энергия импульса зависит от плотности и толщины радужной оболочки, сохранности ее пигментного листка и подбирается индивидуально в пределах 1, 5 —4,0 мДж.


ЗАДНИЙ СИНЕХИОЛИЗИС. Показан при единичных задних синехиях с профилактической целью, а также при множественных, затрудняющих медикаментозный мидриаз, необходимый для витреоретинальной хирургии. В последнем случае лазерное вмешательство осуществляют за 2—3 дня до основной операции под прикрытием интенсивной противовоспалительной терапии.


Для исключения повреждения капсулы хрусталика используют минимальные энергорежимы и контактные линзы. Атравматичность вмешательства гарантируется точностью фокусировки лазера на разрушаемых спайках. Энергия импульса в пределах 0,4—1,0 мДж. При снижении прозрачности влаги в ходе операции необходимо прерваться. Назначают инстилляции стероидов, тимолола, однократно субконъюнктивальную инъекцию дексаметазона. Операцию продолжают через 1—2 дня. Задний синехиолизис не рекомендуется при несвежих плоскостных синехиях, так как при полной неэффективности разрушения синехий способствует обострению иридоциклита.


КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ. Использование методов лазерной хирургии показано при следующих постоперационных осложнениях на глазах с артифакией:


при вторичной пленчатой катаракте;


при отложении пигментных преципитатов на поверхности ИОЛ;


при формировании экссудативной капсулы на поверхности ИОЛ;


при эктопии ИОЛ.


Задняя капсулотомия на глазах с артифакией имеет принципиальное отличие только в случае контакта задней капсулы с задней поверхностью оптической части линзы. В этих случаях по нашей технологии заднюю капсулотомию необходимо производить только через линзу Абрахама в области периферии оптической части. Фокусируя ИАГ-лазер на границе ИОЛ и задней капсулы, добиваются образования газового пузырька в этой зоне, который, по мере увеличения, отслаивает капсулу от ИОЛ. Затем смещают фокус лазера на заднюю капсулу и рассекают ее. После этого, отслаивая капсулу расфокусированным излучением с помощью гидродинамического воздействия, поэтапно разрушают ее. Энергорежимы аналогичны задней капсулотомии. Повреждение оптики линзы происходит только на ее периферии и не сказывается на оптических результатах операции.


Для устранения пигментных наложений и преципитатов с оптической поверхности ИОЛ наиболее безопасна технология их удаления с помощью расфокусированного излучения ИАГ-лазера. Для этого луч лазера фокусируют в точку, лежащую на расстоянии 0,5—0,7 мм от поверхности линзы под углом конвергенции не менее 12°. При использовании энергии порядка 1,0—2,0 мДж, благодаря действию ударной волны, наложения как бы сдуваются с поверхности линзы.


При тяжелом постоперационном иридоциклите ИОЛ может оказаться замурованной в экссудативную капсулу. В этих случаях мы рекомендуем применять методику поэтапной передней и задней капсулотомии. Сначала в течение 1—3 сеансов производят переднюю капсулотомию по окружности зрачка, постепенно обнажая оптическую часть линзы. Затем на фоне противовоспалительной терапии через 7—14 дней производят заднюю капсулотомию за 1—2 сеанса.


При эктопии ИОЛ, вызванной передними синехиями или витреороговичными тяжами, производят переднюю синехиотомию или передний витреолизис под прикрытием противовоспалительной терапии. Это обеспечивает правильное положение линзы.


ЛАЗЕРНАЯ ФАКОДЕСТРУКЦИЯ. При наличии остаточных хрусталиковых масс после экстракапсулярной экстракции катаракты в виде единичных глыбок размером не более 1,0 мм в диаметре возможно их измельчение с помощью ИАГ-лазера с модуляцией добротности. Для этого луч лазера фокусируют на поверхности хрусталиковых частиц, постепенно разрушая их на более мелкие пылевидные фрагменты. В дальнейшем наблюдается их полная резорбция более чем у 90% больных. При этом энергия импульса подбирается индивидуально в пределах 1,2—4,0 мДж. Вмешательство проводится под прикрытием интенсивной противовоспалительной терапии.


Ожидаемый эффект от внедрения


Применение лазерной хирургии позволяет проводить лечение многих осложнений офтальмологических операций и травм органа зрения в амбулаторных условиях с меньшей травматизацией, с использованием минимального количества медикаментов, а также сокращает сроки реабилитации больных в несколько раз. По предварительным подсчетам затраты на лечение подобных больных, благодаря использованию лазерных методов, сокращаются в 4—10 раз (в зависимости от патологии).


Показания и противопоказания к использованию


Использование методов лазерной хирургии показано при различных осложнениях операций на глазном яблоке и последствиях травм органа зрения:


неоваскуляризация роговицы;


вторичная катаракта;


ретрокорнеальные, ретропротезные и различные зрачковые мембраны;


передние и задние синехии, гониосинехии, витреороговичные сращения;


эктопия и заращение зрачка;


эпителиальные зрачковые кисты;


помутнения и шварты стекловидного тела;


остаточные хрусталиковые массы после экстракции катаракты;


при вторичной пленчатой катаракте, отложении пигментных преципитатов и формировании экссудативной капсулы на поверхности ИОЛ, эктопии ИОЛ;


при подготовке больных к экстракапсулярной экстракции катаракты, реконструктивным с витреоретинальным операциям.


Абсолютных противопоказаний к использованию методов лазерной хирургии нет.