ОПИСАНИЕ

ОПИСАНИЕ. Апластическая («аплазия» означает неразвитие или отсутствие чего-либо) анемия — за­болевание крови, заключающееся в нарушении способности костного мозга вырабатывать три основ­ных типа кровяных клеток. По поводу описания этих типов клеток и механизма их выработки см. крови заболевания. Первая составная часть данного заболе­вания — лейкопения — снижение количества крас­ных кровяных клеток. Вторая составная — тромбоцитопения — недостаток тромбоцитов. Сопровожда­ющие апластическую анемию снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов приводят к повышенному риску возникновения инфекций или кровотечениям, которые являются основными причинами смерти у детей с апластической анемией. Третья составная часть — анемия, вызванная недостаточностью крас­ных кровяных клеток. Из всех трех составных час­тей анемия обычно появляется последней. У детей с апластической анемией нарастает угнетение функ­ции костного мозга. Кроме того, причинами наруше­ния функции костного мозга могут быть лейкемия и опухоли.


Апластическая анемия обычно характеризуется тяжелым или легким течением. При легком течении апластической анемии (такая форма иногда называ­ется гипопластической анемией) количество красных кровяных клеток снижено не очень сильно («гипоплазия» — физическое недоразвитие или не­достаточность чего-либо). Иногда недостаток одного из видов кровяных клеток преобладает, вызывая тя­желое течение апластической анемии.


В отдельных случаях сначала может отмечаться апластическая анемия средней тяжести, а затем тя­жесть состояния нарастает или, наоборот, снижает­ся. Часто легкая форма апластической анемии пере­растает в тяжелую форму. При легкой апластической анемии и, реже, при тяжелой симптомы анемии мо­гут периодически исчезать (количество кровяных клеток возвращается к норме). При заболевании средней тяжести у ребенка могут периодически от­мечаться кровотечения из носа, иногда нетяжелые инфекции и легкая анемия. При тяжелом течении за­болевания ребенок постоянно страдает от сильных, продолжительных кровотечений, частых и тяжелых инфекций, выраженной анемии.


Апластическая анемия может быть приобре­тенной или врожденной. Приобретенная анемия встречается в три раза чаще, чем врожденная. Апла­стическая анемия у ребенка может проявляться в лю­бом возрасте, наследственная анемия может сущест­вовать с рождения или проявляться несколько позже, чаще всего до 12 лет.


Анемия Фанкони — тяжлое заболевание и наибо­лее часто встречающаяся форма апластической ане­мии. Проблемы с кровью обычно начинаются по достижении ребенком с анемией Фанкони возраста 5-10 лет. Дети с анемией Фанкони часто имеют пороки почек или костей. Пороки развития большо­го пальца и костей запястья встречаются наиболее часто. Пороки развития почек могут затрагивать одну почку, могут встречаться дополнительные поч­ки или неправильное расположение почек.


Прогноз для детей с анемией Фанкони небла­гоприятен. Лечение обеспечивает лишь временный контроль за заболеванием. Примерно у 10% больных детей развивается лейкемия и еще у 10% — другие злокачественные новообразования.


У 80% детей с легким течением приобретенной анемии и приблизительно у 15% детей с тяжелой анемией улучшение отмечается без лечения в тече­ние 2-3 недель.


У детей с тяжелой апластичекой анемией прогноз выздоровления неблагоприятный в том случае, если отмечается внезапное обострение заболевания: коли­чество всех трех типов кровяных клеток сильно сни­жается, и у ребенка отмечаются кровотечения или инфекционные заболевания, требующие медицин­ского вмешательства. Если и диагноз поставлен поз­дно, и лечение начато с опозданеим, то прогноз бо­лее неблагоприятен, чем в тех случаях, когда лечение начинается сразу после обострения заболевания. Од­нако среди детей младшего возраста с тяжелой фор­мой заболевания, которые получают рекомендуемые формы лечения (пересадку костного мозга), четверо из пяти выживают и считаются полностью излечив­шимися.


Дети с апластической анемией, которым не про­изводилась пересадка костного мозга, не могут счи­таться полностью излечившимися, несмотря на про­должительное улучшение, до тех пор пока не нор­мализуется количество кровяных клеток. Даже во время улучшения количество кровяных клеток ниже нормы, однако в течение нескольких декад степень их снижения может находиться выше опасных пре­делов. Частота заболевания лейкемией у больных с апластической анемией выше, чем у больных без ап­ластической анемии.


ПРИЧИНЫ. Более чем в половине случаев причи­ны приобретенной апластической анемии неизвест­ны, и такая анемия называется идиопатической. В остальных случаях апластическая анемия является результатом воздействия факторов, подавляющих кроветворную активность костного мозга. Это подав­ление может быть вызвано определенными медика­ментами, включая антибиотики, такие как хлорамфеникол (левомецитин), радиологическое лечение или химиотерапию. Апластическая анемия может быть вызвана токсинами (ядами), используемыми в быту и на производстве, химикатами, например бен­золом, входящим в состав инсектицидов (средств против насекомых), продуктами бензина и клеем, применяемым при сборке моделей самолетов. Не у всех людей может возникнуть апластическая анемия вследствие воздействия данных факторов. По неизвестным причинам некоторые дети более чувствитель­ны к ним.


Бактериальные инфекции (такие как особая форма туберкулеза, при которой возбудитель распространяется по организму с током крови) или вирусные инфекции (такие как мононуклеоз инфек­ ционный или вирусный гепатит) часто являются причиной апластической анемии.


Анемия Фанкони наследуется в том случае, если оба родителя являются носителями дефектного гена, вызывающего заболевание. Каждый их ребенок име­ет один из четырех шансов получить дефектный ген от каждого из родителей и в конце концов заболеть.


СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ. Кроме вышеопи­санных проявлений апластической анемии, анемия Фанкони характеризуется, по крайней мере, одним из следующих симптомов: низким весом при рожде­нии, ненормально маленькой головой, неправиль­ным развитием или полным отсутствием большого пальца или нарушением развития костей предплечья, снижением пигментации кожи (обесцвеченными пятнами молочного цвета), косоглазием, глухотой, задержкой умственного развития, низким ростом, сниженной функцией яичников или яичек, замедле­нием полового развития, нарушениями структуры почек. Родные братья и сестры больного могут иметь те же нарушения, но без апластической анемии.


У девочек-подростков с апластической анемией могут отмечаться очень продолжительные менстру­ации вследствие тромбоцитопении (кровотечения могут контролироваться назначением гормонов).


ДИАГНОЗ. Подозрения могут возникнуть, если у енка отмечаются тяжелые или повторные инфек­ции и резко снижено число белых кровяных клеток. Необходимы точный и своевременный диагноз и со­ответствующее лечение. У детей с апластической анемией исследования крови выявляют истощение всех трех типов кровяных клеток. Так как дефицит всех клеточных элементов крови может быть результатом лейкемии или опухолей, очень важно проводить исследования костного мозга и крови.


Важен точный диагноз формы анемии, так как прогноз и лечение для врожденной и приобретенной форм анемий различны. Необходимо тщательно изу­чить семейную родословную, так как в семьях, где уже встречалась анемия Фанкони, очень часто повто­ряются пороки и отклонения, описанные выше, У всех детей с апластической анемией и с подозрением на анемию Фанкони необходимо проверять наличие или отсутствие этих отклонений. Рентгенологиче­ские исследования могут помочь в этом деле: легко обнаруживается неправильная структура почек, характеризующая анемию Фанкони. Если врожден­ные пороки не обнаружены, то для подтверждения диагноза анемии Фанкони необходимо исследовать хромосомы.


ЛЕЧЕНИЕ. Первым и наиболее важным шагом в лечении является устранение всех факторов, могу­щих вызвать анемию. Вторым шагом является муд­рое и осторожное использование препаратов крови. Инфекции лечат антибиотиками. Для необходимых переливания и анализа крови требуется опытный ге­матолог (специалист по диагностике и лечению забо­леваний крови), имеющий доступ к банкам крови.


Наилучшим способом лечения тяжелой апластической анемии является пересадка костного мозга, проводимая в специальных центрах по транс­плантации костного мозга, причем пересадка должна проводиться в максимально короткие сроки после постановки диагноза. Без пересадки костного мозга заболевание быстро прогрессирует и в течении не­скольких месяцев приводит к смерти. У детей с ка­жущимся выздоровлением от апластической анемии через несколько лет может отмечаться рецидив забо­левания.


Успех пересадки костного мозга зависит от трех факторов. Первый фактор — возраст больного ребенка: чем моложе ребенок, тем лучше.


Второй фактор — совместимость костного мозга донора и реципиента (больного ребенка). Костный мозг одного из близких родственников может полно­стью подходить пациенту. Реже подходящим до­нором может быть один из родителей.


Третий фактор — нежелательность предыдущих переливаний крови. Если проводились переливания белых кровяных клеток с трансплантационными ан­тигенами, то иммунная система ребенка становится чувствительной к ним и может отторгнуть транс­плантированный костный мозг. Если перед пересад­кой костного мозга необходимо переливание крас­ных кровяных клеток, то надо постараться, чтобы донор не являлся родственником, или использовать специально консервированные и обработанные эри­троциты для предотвращения сенсибилизации. Пере­ливаний тромбомассы лучше избегать, так как шан­сы на развитие повышенной чувствительности очень велики.


После трансплантации костного мозга в том слу­чае, если трансплантант не полностью подходит ребенку, серьезные проблемы может создавать со­стояние больного, называемое болезнью «транс­плантант против хозяина». Это заболевание разви­вается, если белые кровяные клетки пересаженного костного мозга отторгаются реципиентом и атакуют его основные органы, такие как кожа, печень, ки­шечник. Это заболевание может быть острым (на­блюдается вскоре после трансплантации) или хро­ническим (наблюдается позднее и более продол­жительно), тяжелым или легким. Однако в течение одного и более лет после трансплантации болезнь-трансплантант против хозяина отмечается достаточ­но редко. Вследствие возможности развития болезни трансплантант против хозяина, трансплантация кос­тного мозга у детей ограничена необходимостью по­дбора идеального донора. Ведутся научные исследо­вания с целью преодолеть эти ограничения.


Болезнь трансплантант против хозяина — не единственный фактор риска при трансплантации ко­стного мозга: при этом может отмечаться болезнь хо­зяин против трансплантанта (отторжение трансплан­танта).


Для того чтобы предотвратить отторжение до­норского костного мозга оставшимися белыми кро­вяными клетками реципиента, иммунная система реципиента должна быть предварительно подавлена с помощью химиотерапии и, в некоторых случаях, радиологического лечения. Хотя подавление иммун­ной системы ребенка и позволяет избежать от­торжения пересаженного костного мозга, оно делает ребенка более восприимчивым к инфекциям в тече­ние нескольких месяцев после трансплантации. В результате ребенка нужно еще защищать и от инфек­ции. Например, ребенок может находиться в стерильной окружающей среде, питаться стерильной пищей, принимать специальные антибиотики через рот. К сожалению, такое защитное лечение возмож­но только в крупных медицинских центрах, и даже в них оно не всегда возможно вследствие очень высо­ких требований к этим системам. Кроме того, лече­ние чрезвычайно дорого стоит.


Если подходящий костный мозг для пересадки не найден, то необходима поддерживающая терапия. Можно проводить переливания специальным обра­зом консервированных красных кровяных клеток. При кровотечениях, являющихся следствием тромбоцитопении, можно назначить переливание тром­бомассы. При необходимости тромбомасса может назначаться для предотвращения кровотечения в пределах центральной нервной системы. По ряду причин невозможно проводить переливание белых кровяных клеток, которые являются борцами с ин­фекцией. Во-первых, даже если белые кровяные клетки донора и больного ребенка хорошо совмести­мы, очень высок риск того, что иммунная система ребенка атакует антигены пересаженного костного мозга. Во-вторых, переливание белых кровяных кле­ток при апластической анемии не предотвращает ин­фекций и не приносит пользы в лечении инфекцион­ных заболеваний, особенно, если для лечения ин­фекций применяются доступные и эффективные ан­тибиотики


Основная сложность заключается в том, что сов­ременная технология не позволяет провести взятии соответствующего количества белых кровяных кле­ток.


В крупных научно-исследовательских центрах продолжается изучение новых видов лече­ния.


На начальном этапе лечения, в случае легкой или среднетяжелой анемии, не требуется иных мер, кро­ме изоляции от факторов, способных вызвать забо­левание, и отказа от препаратов крови или перели­ваний крови. Дети с апластической анемией легкой или средней тяжести, которая не проходит сама по себе, могут в итоге дать положительный результат на лечение андрогенами (гормонами). У детей со сред­нетяжелой формой заболевания, для которых нет подходящих доноров костного мозга, и нуждающих­ся в переливании красных кровяных клеток лечение андрогенами приводит к снижению числа необходи­мых переливаний крови.


Для детей с анемией Фанкони изначальное лече­ние андрогенами, по всей видимости, достаточно эф­фективно для контроля заболевания. (Назначение андрогенов может быть необходимым в течение не­определенного промежутка времени.) Однако на­блюдаются побочные эффекты, такие как замедле­ние роста. Пересадка костного мозга при анемии Фанкони не может широко проводиться вследствие повышенной чувствительности к подготовительной терапии. Кроме терапии андрогенами, другие виды лечения анемии Фанкони направлены, в основном, на уменьшение симптомов: переливание тромбомассы против кровотечения и красных кровяных клеток — против анемии. Для предупреждения ин­фекции назначают антибиотики.


ПРОФИЛАКТИКА. Врожденную апластическую анемию предупредить нельзя. Однако родители, име­ющие ребенка с апластической анемией и случаи анемии Фанкони в родословной, должны проконсу­льтироваться у генетика для определения вероят­ности рождения впоследствии детей с данным забо­леванием (см. генетические консультации в разделе, посвященном генетическим нарушениям).


В некоторых случаях можно предупредить появ­ление приобретенной апластической анемии, избе­гая назначения вредных лекарств, химикатов, ядов, радиации