Будь здоров » Воспаления » Гипербилирубинемия у новорожденных может быть...

Гипербилирубинемия у новорожденных может быть...

Гипербилирубинемия у новорожденных может быть симптомом следующих заболеваний:


неконъюгированная гипербилирубинемия;


транзиторная (физиологическая) желтуха;


в) наследственные:


эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара; инфантильный пикноцитоз);


гематомы;


из-за нарушения конъюгации при отсутствии гемолиза и анемии:


а) наследственные (синдром Криглера-Найяра I и II типов; синдром Жильбера);


б) дефицит гормонов (при гипотериозе у новорожденных, сахарном диабете у матери);


в) гепатиты новорожденных (как правило, инфекционного генеза);


конъюгированная гипербилирубинемия;


внепеченочная обструкция желчевыводящих путей;


внутрипеченочная обструкция желчевыводящих путей.


Транзиторная (физиологическая желтуха) – появляется не ранее конца второго – начала третьего дня и исчезает к 10-му дню жизни. Уровень неконъюгированного билирубина (НКБ) в среднем не более 140 мкмоль/л. Желтуха считается затяжной, если она сохраняется более 14 дней.


Лекарственные гемолитические анемии.


Некоторые лекарства (сульфаниламиды, викасол, барбитураты, аспирин) меняют структуру эритроцитов новорожденных, приводя к гемолизу и повышению уровня билирубина.


Эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара; инфантильный пикноцитоз).


Чаще других встречается микросфероцитоз, когда эритроциты имеют сферическую форму и поэтому быстрее разрушаются. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерным признаком является значительное уменьшение минимальной осмотической стойкости эритроцитов. Чаще выявляется в возрасте от 3 до 15 лет, но иногда и при рождении.


У новорожденного иногда появляется большое число пикноцитов (инфантильный пикноцитоз). Эти клетки быстро разрушаются, что и приводит к гипербилирубинемии. Детский пикноцитоз может выявляться уже в первые дни жизни, у недоношенных – на 3-4-й неделе, особенно при дефиците витамина Е, который усугубляется ранним назначением железа таким детям. Гипербилирубинемия имеет преходящий характер, и прогноз, как правило, благоприятный, если предупредить развитие ядерной желтухи.


Гемоглобинопатии.


Чаще встречается серповидно-клеточная анемия, когда из-за аномального гемоглобина эритроциты имеют удлиненную и серповидную форму. Как правило, это заболевание до 6 мес жизни не проявляется из-за защитного действия фетального гемоглобина.


К этой же группе относится и талассемия. Но если при серповидно-клеточной анемии имеет место дефект структуры гемоглобина, то при талассемии нарушен его синтез. Обычно выражена спленомегалия. Развивается заболевание, как правило, к концу первого года жизни.


Эритроцитарные ферментопатии.


Чаще встречается гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Наследуется по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Клинически заболевание обычно проявляется после приема некоторых лекарств (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов, викасола, некоторых антибиотиков).


Полицитемия.


Она может привести к гипербилирубинемии из-за неспособности печени метаболизировать избыточный билирубин. Развивается у 10-15% новорожденных, чаще с малой массой при рождении, при позднем пережатии пуповины, запоздалых родах, фето-фетальной и фето-материнской трансфузии, эндокринных расстройствах.


Гематомы.


Гипербилирубинемия может возникать при кефалогематомах, внутрижелудочковых кровоизлияниях, геморрагическом синдроме.


Гипербилирубинемии, обусловленные нарушением связывания билирубина с глюкуроновой кислотой.


Наследственными являются синдром Жильбера, наследуемый по аутосомно-доминантному типу и обусловленный нарушением захвата билирубина печеночной клеткой, а также синдром Криглера-Найяра, I тип которого наследуется аутосомно-рецессивно и имеет плохой прогноз, как правило, с развитием ядерной желтухи, так как в этом случае практически полностью отсутствует фермент глюкуронилтрансфераза. Но может быть и другая форма (II тип), которая наследуется аутосомно-доминантно с доброкачественным течением, так как только снижена активность выше названного фермента.


Гипербилирубинемия наблюдается при гипотериозе новорожденных, так как гормон щитовидной железы влияет на созревание глюкуронилтрансферазы. Созревание этого фермента задерживается и при сахарном диабете матери.


Гепатиты новорожденных.


Как правило, они инфекционного генеза. Чаще встречаются при таких инфекциях, как цитомегаловирусная, микоплазменная, краснуха, листериоз. В этом случае гипербилирубинемия связана с поражением гепатоцитов и с повышенным гемолизом.


Внепеченочная обструкция желчных путей.


Чаще всего связана с их атрезией, что обычно является следствием перенесенного внутриутробно инфекционного гепатита. Обструкция может также иметь место при муковисцидозе за счет сгущения желчи. При тяжелых формах ГБН также развивается холестаз. Иногда полное парентеральное питание может быть причиной холестаза.


Внутрипеченочный холестаз.


Встречается обычно при внутрипеченочных атрезиях желчных путей, что также чаще всего является следствием внутриутробного гепатита. Внутрипеченочный холестаз может наблюдаться и при нормальных желчных протоках, например при инфекционных заболеваниях.


Желтуха появляется или усиливается после 5 - 7 дней жизни. Наблюдается зеленоватый оттенок кожи на желтом фоне, несколько позже стул становится обесцвеченным, моча окрашена интенсивно. Развивается гепатоспленомегалия, расширяются вены передней брюшной стенки. Эти признаки появляются раньше и более продолжительны при внепеченочном холестазе, чем при внутрипеченочной атрезии.


Лечение направлено на ликвидацию холестаза. Назначают ферменты поджелудочной железы, улучшающие переваривание жиров; специальные питательные смеси, обогащенные ненасыщенными жирными кислотами типа Прогестимил, Альфаре, Пепти Юниор; жирорастворимые витамины. Уже давно применяют хирургическое лечение при внепеченочной атрезии желчных путей. В последние годы иногда к хирургическому лечению прибегают и при внутрипеченочной атрезии – трансплантация доли печени ребенку от донора, обычно от матери.


Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.


Этиопатогенез.


ГБН вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, реже по групповым антигенам и еще реже по другим антигенам. Резус-конфликт возникает, если у резус-отр. женщины плод имеет резус-пол. кровь. АВО-иммуноконфликт развивается при 0(1) группе крови у матери, а у плода – А(II) (в 2/3 случаев) или В (III) (в 1/3 случаев). Однако существует мнение, что ГБН по системе АВО встречается не реже, а даже чаще, чем по резус-фактору, но протекает в большинстве случаев легче и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось число детей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при наличии у новорожденных В(III) группы крови.


Резус-фактор (Rh-фактор), антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывает образование резус-антител или иммунных изоантител анти-А или анти-В, которые в свою очередь проникают через плаценту в кровоток плода.


Для рождения больного ребенка необходима предшествующая сенсибилизация матери. Резус-отр. женщина может быть сенсибилизирована переливаниями или внутримышечным введением резус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение иммунизация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает формироваться на 5-6-й неделе беременности и отчетливо обнаруживается у плода на 10-14-й неделе. При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация женщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, например при вакцинации.


Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Билирубин при концентрации выше 310-340 мкмоль/л у доношенных и выше 200 мкмоль/л у недоношенных в первые 3-5 дней жизни может проходить через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня НКБ на его прохождение через ГЭБ влияет ряд факторов: содержание альбумина в сыворотке крови, так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через барьер; концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкурирующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты, при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК; гипоксия, которая подавляет переход непрямого билирубина в прямой; ацидоз.


Клиническая картина.


По степени выраженности отдельных синдромов различают отечную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы.


- Отечная форма самая тяжелая. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению метаболизма, гипопротеинемии и отеку тканей. Образующийся в этих случаях билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей новорожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (Нb ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой.


- Желтушная форма наиболее частая. Основные ее симптомы – ранняя желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха проявляется при рождении в первые, реже вторые сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3-4-е сутки уровень НКБ может достигнуть критических цифр, появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом "заходящего солнца” и др.). К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза ("синдром сгущения желчи”), появляются признаки холестатической желтухи. При этом кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжелых случаях желтушное окрашивание кожных покровов сохраняется длительно.


- Желтушная форма ГБН обычно сопровождается анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения, может затягиваться на 2-3 месяца.


- Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляется, заболевание постепенно прогрессирует, тяжелую анемию диагностируют на 2-3-й неделе и даже позже. Уровень билирубина может быть слегка повышен, увеличиваются размеры селезенки и печени, общее состояние ребенка изменяется мало. Исход благоприятный.


- Гемолитическая болезнь при АВО-конфликте протекает преимущественно в более легкой форме, однако возможно тяжелое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в ядерную желтуху.


Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора).


Определяют титр противорезусных антител в крови беременной женщины. Величина титра имеет относительное значение, так как само обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Кривая изменений титра резус-антител в динамике ("скачущий”, т. е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем его абсолютная величина. В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением содержания билирубина, белка, глюкозы, железа, меди, иммунных глобулинов и антител и т. д. По данным УЗИ определяют утолщение плаценты, ее прирост за счет возможного отека, увеличение размеров живота плода за счет гепатоспленомегалии.


Постнатальная диагностика ГБН основывается в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Большое значение имеют лабораторные данные (эритробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня билирубина, положительная проба Кумбса при резус-конфликте). Все показатели учитывают в комплексе и, по возможности, в динамике.


В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению – заменному переливанию крови (ЗПК) или гемосорбции, что позволяет вывести билирубин и антитела из крови ребенка и восполнить дефицит эритроцитов. Обычно используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка. Для уменьшения риска передачи трансмиссивных инфекций в настоящее время переливают не цельную кровь, где есть лейкоциты и лимфоциты, а эритроцитарную массу, смешанную с плазмой.


Если ГБН обусловлена несовместимостью группы крови матери и плода, то для ЗПК используют эритроцитарную массу 0(1) группы, а плазму либо IV группы, либо одногруппную.


После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН используют консервативные методы борьбы с гипербилирубинемией: инфузии растворов глюкозы, плазмы, гемодеза, альбумина.


В комплексе с другими методами широко применяют фото - (свето-) терапию. После введения этого метода необходимость в ЗПК снизилась на 40%. Используют лампы белого, синего, дневного света.


Для лечения ГБН используют также индукторы микросомальных ферментов печени типа фенобарбитала, которые стимулируют все этапы билируби-нового обмена. Введение витаминов Е, В1 В6, С, кокарбоксилазы улучшает функцию печени и стабилизирует нарушенные обменные процессы. С целью абсорбции билирубина в полости кишечника внутрь назначают карболен, очистительные клизмы в первые 12 часов жизни. С той же целью используют капельные внутрижелудочные введения глюкозы, плазмы или альбумина. Синдром сгущения желчи купируют назначением внутрь желчегонных средств: сульфата магния (1 чайная ложка 12,5% раствора 3 раза в сутки) и аллохола (1/4 таблетки 3 раза в сутки), но-шпа (1-2 мл во внутрижелудочную капельницу). При выраженной анемии проводят трансфузии эритроцитарной массы.


Если ребенок не получал ЗПК, то его в течение 2 недель кормят донорским или пастеризованным материнским молоком (при пастеризации антитела разрушаются). После ЗПК новорожденных можно приложить к груди раньше, через 5-7 дней. В первые дни жизни от кормления грудью воздерживаются в связи с возможностью проникновения антител из молока через ЖКТ в кровь, хотя антитела, содержащиеся в молоке, как правило, не оказывают гемолизирующего влияния, так как они разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ, активность которых возрастает в конце 1-й недели жизни.


Профилактика.


Прежде всего необходима профилактика сенсибилизации женщины с резус-отрицательной кровью, которая делится на 2 вида:


неспецифическую – проведение гемотрансфузий только с учетом резус-фактора, предупреждение абортов, широкий комплекс социальных мер охраны здоровья женщины;


специфическую – введение иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после рождения здорового резус-пол, ребенка, а также после абортов.


Метод высокоэффективен, хотя некоторые авторы считают неэффективным иммунопрофилактику иммуноглобулином анти-Д. Но необходимо учитывать, что неудачи при его применении, возможно, связаны с недостаточной дозой вводимого препарата, например при больших трансплацентарных кровотечениях, так как одна доза Ig анти-Д рассчитана лишь на 24 мл фетоматеринской трансфузии. Эффект отсутствует также при запоздалом введении иммуноглобулина.


Установлено, что уровень перинатальной смертности при ГБН коррелирует с уровнем антител у резус-сенсибилизированной небеременной женщины. Поэтому необходимо добиться снижения титра антител у женщины еще до наступления беременности, допуская вынашивание при уровне 1:2-1:4. При угрожающем титре антител возможно лечение резус-сенсибилизированной беременной женщины: гемосорбция от 1 до 8 операций, плазмаферез и другие перечисленные выше методы неспецифической гипосенсибилизации. При отсутствии эффекта – прерывание беременности.


В последние годы начали проводить внутриутробное ЗПК при сроке 25-27 недель отмытыми эритроцитами 0(1) группы резус-отрицательной крови 3-4 раза, затем женщину родоразрешают, начиная с 29-й недели беременности.


Перинатальная смертность при резус-конфликтной беременности не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в практику новых методов антенатальной диагностики и лечения ГБН.


После ГБН у детей могут наблюдаться отклонения в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением тонуса мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атетоза. Могут быть нарушены речь и слух. При более легких формах поражения ЦНС наблюдается умеренная задержка психомоторного развития. Кроме того, в группе детей, перенесших ГБН, выше общая заболеваемость, чаще отмечаются неадекватные реакции на прививки и проявление экссудативно-катарального и лимфатико-гипопластического диатезов, хроническое поражение гепатобилиарной системы.


У 2/3 подростков, перенесших ГБН, выявляются снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска в отношении изменений социальной адаптации.



Похожие новости: