Будь здоров » Исследования » Диафрагмальная грыжа в 50% случаев может протекать...

Диафрагмальная грыжа в 50% случаев может протекать...

Диафрагмальная грыжа в 50% случаев может протекать скрыто или с очень незначительными симптомами и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.


Наиболее характерные клинические симптомы диафрагмальной грыжи следующие.


Боль


Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита.


Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание диафрагмальной грыжи и ИБС, тем более что диафрагмальные грыжи чаще возникают в пожилом возрасте, для которого характерна и ИБС.


Очень важным в дифференциальной диагностике болей, возникающих при диафрагмальной грыже, является учет следующих обстоятельств:


боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении; боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, после глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды; боли редко бывают чрезвычайно сильными; чаще всего они умеренные, тупые боли усиливаются при наклоне вперед.


Происхождение болей при диафрагмальной грыже обусловлено следующими основными механизмами:


сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость; кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого; растяжение стенок пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе; гипермоторнаая дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма; в некоторых случаях развивается пилороспазм.


В случае присоединения осложнений характер болей при диафрагмальной грыже меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины.


При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.


Симптомы диафрагмальной грыжи, обусловленные недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом


При диафрагмальной грыже закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.


К этой группе относятся следующие симптомы диафрагмальной грыжи:


отрыжка кислым желудочным содержимым . нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом. Отрыжка возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978) выраженность отрыжки зависит от типадиафрагмальной грыжи. При кардиофундальной фиксированной грыже отрыжка выражена весьма значительно. При нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной диафрагмальной грыжи отрыжка менее выражена; регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Чаще всего срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда объем срыгиваемых масс бывает достаточно большим и может привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных диафрагмальных грыж. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается; дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может появляться и исчезать. Характерным для диафрагмальной грыжи является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пищеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтенштерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет «парадоксальный» характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложнения диафрагмальной грыжи (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пищевода, стриктуры пищевода); загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда диафрагмальная грыжа осложняется рефлкжс-эзофагитом; по мере купирования эзофагита боль уменьшается; изжога - один из наиболее частых симптомов диафрагмальной грыжи, прежде всего аксиальных грыж. Изжога наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью. У многих больных изжога бывает выражена очень значительно и может стать ведущим симптомом диафрагмальной грыжи; икота - может иметь место у 3-4% больных с диафрагмальной грыжей, преимущественно при аксиальных грыжах. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях - даже несколько дней) и зависимость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом); жжение и боли в языке - нечастый симптом при диафрагмальной грыже, может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода «пептический ожог» языка и гортани). Этот феномен и вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса; частое сочетание диафрагмальной грыжи с патологией органов дыхания - трахеобронхитами, обструкгивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром). Среди указанных проявлений особенно важным является аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.


Симптомы диафрагмальной грыжи, выявляемые при объективном исследовании больного


При расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.


Анемический синдром


Этот синдром целесообразно выделить как важнейший в клинической картине, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления диафрагмальной грыжи. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Анемия является железодефицитной и проявляется всеми характерными для нее симптомами . Наиболее существенные клинические признаки железодефицитной анемии: слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синдром сидеропении (сухость кожи, трофические изменения ногтей, извращение вкуса, обоняния), низкое содержание железа в крови, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, низкий цветной показатель.


Основные осложнения диафрагмальной грыжи


Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей диафрагмальной грыжи. Симптомы этих осложнений, конечно, маскируется проявлениями самой грыжи. Окончательно диагноз верифицируется с помощью гастроскопии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той части желудка, которая находится в грудной полости. Кровотечения и анемии. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка. Хроническая скрытая потеря крови приводит к развитию чаще всего железодефицитной анемии. Реже развивается В 12 - дефицитная анемия в связи с атрофией фундального отдела желудка и прекращением продукции гастромукопротеина. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение. Клиническая картина ущемления диафрагмальной грыжи имеет следующую симптоматику: сильные схваткообразные боли вэпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку); тошнота, рвота с примесью крови; одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления; выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании; коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника; рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.


При ущемлении параэзофагеальной грыжи развивается синдром Борри - тимпанический оттенок звука при перкуссии околопозвоночного пространства слева на уровне грудных позвонков, одышка, дисфагия, задержка контраста при прохождении по пищеводу.


Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением диафрагмальной грыжи.


Остальные осложнения диафрагмальной грыжи - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.



Похожие новости: