Будь здоров » Симптоматика » Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная...

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная...

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка способов герниопластики у больных паховыми грыжами


?На правах рукописи


003461359


БАУЛИН Афанасий Васильевич


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ


Специальность 14.00.27 — Хирургия


Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


1 2 OES 2229


ПЕНЗА 2009


003461359


Работа выполнена на кафедре «Хирургия» государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет».


Научный руководитель - доктор медицинских наук


Митрошин Александр Николаевич.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор


Белоконев Владимир Иванович; доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович.


Ведущая организация - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Защита диссертации состоится « /А» 2009 года,


в 14 часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.


С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» и на сайте www. pnzgu. ru


Автореферат разослан » 2009 г.


Учёный секретарь


диссертационного совета


доктор медицинских наук,


профессор


/?С-^ Калмин О. В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения грыж на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место (8-24 % всех хирургических вмешательств) и стоят на втором месте после аппендэктомии (Быченков В. П. 1991; Жебровский В. В. 2005; Нестеренко Ю. А. и соавт. 2000). Рецидивы грыж встречаются у 10 % оперированных больных при простых формах и около 30 % при сложных (Антонов А. М. и соавт. 2001; Жебровский В. В. и соавт. 1995; Федоров В. Д. и соавт. 1991; Bellis С. J. 1994; Notaras M. J. 1995; Rudkin G. E. 1995; Stoppa R. Quintyn M. 1969; Stoppa R. Rives J. L. Warlaumont C. R. 1984). Актуальность проблемы лечения паховых грыж определяется и высоким процентом осложненных форм. Ежегодно на 5000-7000 плановых гернио-пластик приходится 2000-2500 грыжесечений по поводу ущемления (Гринберг А. А. 2000). В возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 4,4 %, 60-69 лет - 16 %, 70-79 лет - 27 % (Филин В. И. ЭлькинМ. А. 1978).


Использование синтетических материалов для протезирующей герниопластики имеет принципиальное значение в уменьшении рецидивов, так как именно традиционные операции дают самое большое количество рецидивов (Нагибин В. И. Чижиков В. В. 1992; На-машко М. В. 1998). Разработанные способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов позволяют восстановить целостность брюшной стенки и надежно ее укрепить, что дает возможность повлиять на количество рецидивов. Однако, применяя имплантаты, хирурги столкнулись с проблемой совместимости тканей и возникновения в послеоперационном периоде местных инфекционных осложнений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером и других осложнений (Нестеренко Ю. А. Ярыгин В. Я. 1990; Петровский Б. В. и соавт. 1985; Andrews E. Bissell А. 1934; Contarini О. 1994; Eubank S. et al. 1993). Остается много разногласий по поводу определения показаний к имплантации, выбора материала для герниопластики, способа применения имплантата. Не решена проблема применения эн-допротезов при инфицированных грыжах. Разработка и внедрение в


хирургическую практику новых методов лечения паховых грыж определяет актуальность проблемы, придавая ей большое социальное значение.


Цель работы: улучшение результатов лечения больных с паховыми грыжами путем совершенствования протезирующей герниоплас-тики за счет выбора способа операции и оптимального синтетического материала.


Задачи работы:


1. В эксперименте изучить реакцию тканей, окружающих им-плантаты из полипропилена и полиэфира, обосновать безопасность применения полиэфирных имплантатов для замещения дефектов брюшной стенки.


2. Разработать электронные учетные карты пациентов на основе электронной истории болезни.


3. Разработать методику сравнительной оценки клинических результатов протезирующих герниопластик.


4. Провести анализ хирургического лечения паховых грыж за период с 1999 по 2008 год.


5. Разработать способ протезирующей герниопластики пахового канала с применением полиэфирной сетки.


6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами после протезирующих операций и герниопластик собственными тканями.


Научная новизна.


Впервые в эксперименте использованы новые эндопротезы из полиэфира с полигидроксибутиратным покрытием.


На основании экспериментальных морфологических исследований доказана совместимость имплантатов из полиэфира и тканей передней брюшной стенки.


Предложен модифицированный способ протезирующей герниопластики с использованием полиэфирного эндопротеза, заключающийся в формировании нового пахового канала и одновременном укреплении его стенок.


Впервые в клинической практике применен модифицированный способ пластики пахового канала с использованием полиэфирного эндопротеза с фторполимерным покрытием.


Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов герниопластик с имплантацией новых полиэфирных сеток у больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами.


Практическая значимость исследования. Применение при протезирующей герниопластике синтетических материалов из полиэфира способствует значительному повышению эффективности лечения больных с паховыми грыжами за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений в 2 раза, сокращения сроков стационарного пребывания в среднем на 5 дней (в 1,8 раза), сокращения сроков возвращения к трудовой деятельности на 11 дней при тяжелом и на 7 дней - при легком физическом труде, снижения количества рецидивов в 3,7 раза.


Предложенный модифицированный способ хирургического вмешательства с формированием нового пахового канала, проходящего между листками полиэфирного эндопротеза, может стать операцией выбора у больных с грыжами За, ЗЬ и 4а, 4Ь, 4<3 типов по классификации Найхуса (Ь. ИуИиз).


Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором выполнены все экспериментальные исследования, проведено обследование больных паховыми грыжами, лично выполнены все протезирующие герниопластики и 97 аутопласти-ческих операций по поводу паховых грыж.


Положения, выносимые на защиту.


1. Различные виды полиэфирных сеток не вызывают выраженных воспалительных реакций в брюшине, мышцах и апоневрозе и не замедляют образование соединительной ткани.


2. Имплантация полиэфирной сетки с фторполимерным покрытием при лечении больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами не ухудшает процесса образования соединительной ткани, не увеличивает числа послеоперационных осложнений и среднего пребывания больного в стационаре.


3. Предложенный способ пластики грыжевого дефекта с применением полиэфирного эндопротеза с фторполимерным покрытием отвечает основным требованиям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота, позволяет произвести восстановление анатомической структуры паховой области, соответствует «безнатяжной» технологии.


Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в хирургических отделениях ГУЗ ОКБ им. Н. Н. Бурденко, г. Пенза; МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина, г. Пенза; Пачелмской ЦРБ, Пензенская область; НУЗ ДКБ на станции Самара филиала ОАО «Российские железные дороги», г. Самара; ГУ Каменская ЦРБ, Приднестровская Республика (Молдова).


Апробация работы. Результаты работы доложены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Пенза, 2000 г.; Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза, 2006 г.; Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», Пенза, 2007 г.; Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине», Н.-Новгород, 2008 г.; XVI Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения», Пенза, 2008 г.; Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии», Калининград, 2008 г.; заседаниях научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева, 2009 г.


Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.


Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и включает 34 рисунка и 11 таблиц. Список литературы состоит из 332 источников, из которых 125 отечественных и 207 иностранных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы экспериментальной части исследования. Для проведения экспериментальной работы выбраны: полиэфирное полотно основовязаное ворсовое медицинское (далее - ПОВМ-ЗО), полиэфирная сетка без покрытия (далее - полиэфирная сетка) полиэфирная сетка с полигидроксибутиратным покрытием, полиэфирный эндопротез «Фторэкс», полипропиленовый эндопротез «Эсфил».


Метод проведения оперативного вмешательства у животных.


Экспериментальные исследования были проведены на 112 крысах


линии «Вистар» обоего пола, массой 180 - 200 г. в соответствии с «Правилами гуманного обращения с лабораторными животными» и методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента» (1987). Всего проведено 5 серий экспериментальных исследований (табл. 1) на базе экспериментальной лаборатории кафедры биологии ГОУВПО «Пензенская государственная сельскохозяйственная академия».


Таблица 1


Распределение животных по сериям исследований _


Наименование серии Количество животных


1. Имплантация полипропиленовой сетки 26


2. Имплантация ПОВМ-ЗО 10


3. Имплантация полиэфирной сетки 26


4. Имплантация полиэфирной сетки с фторполимерным покрытием «Фторэкс» 25


5. Имплантация полиэфирной сетки с полигидроксибутиратным покрытием 25


В хирургической стадии наркоза выполняли срединный продольный разрез кожи передней брюшной стенки и подлежащих тканей. Препарировали предбрюшинное пространство на участке квадратной формы с длиной стороны порядка 1,3 см. В образованное пространство помещали заранее приготовленные имплантаты (полипропиленовая сетка, ПОВМ-ЗО, различные виды полиэфирной сетки) размером 1x1 см. Имплантаты не фиксировали к окружающим тканям. В заключение выполняли послойное восстановление рассеченных тканей непрерывным рассасывающимся (викрил 6/0) швом с подкожным расположением последнего. По завершении вмешательства мягкие ткани в окружности операционной раны инфильтрировали раствором антибиотика широкого спектра действия (цефазолин) из расчета 0,01 г на 0,1 кг веса животного. Из состояния наркотического сна крысы выходили спустя 10x15 минут после прекращения масочной подачи эфира.


Неприемлемым условием эксперимента явилось появление инфекционных осложнений и отторжение сетки, что было отмечено в серии с имплантацией ПОВМ-ЗО в ближайшие 14 суток после опера -


ции у 6 крыс. Материал ПОВМ-ЗО исключен из дальнейшего исследования.


Выведение животных из опыта производили на 14-е, 28-е, 90-е сутки и через 12 месяцев путем усыпления хлороформом до достижения IV стадии наркоза с остановкой дыхания и сердечной деятельности.


Для гистологического изучения забиралась вся масса ткани передней брюшной стенки животного в зоне имплантата с фиксацией в растворе формалина. Из блоков готовили микропрепараты толщиной 5-7 мкм с их окрашиванием и изучением.


Окраску соединительной ткани производили гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону с обзорным гистологическим исследованием. Производилась количественная и качественная оценка характеристики клеточных элементов и гистологических проявлений процессов репарации в области имплантата (реакция на имплан-тат, выраженность воспалительной реакции на чужеродную ткань, преобладающий вид ткани в зоне имплантата). Гистологическому исследованию подверглись целлоидиновые микропрепараты, изготовленные из фрагментов передней брюшной стенки, содержащих имплантат. Оценку стандартных участков ткани из центральной зоны имплантата проводили с использованием окулярной измерительной сетки (Автандилов Г. Г. 1984). Изучали основные морфологические параметры реакции передней брюшной стенки на использование различных видов имплантатов при восстановлении её целостности и прочности. Учитывали объемную плотность зоны имплантата (объем новообразованной соединительной ткани в виде процентного соотношения к другим видам ткани), относительную площадь, занимаемую соединительной тканью.


Изображение каждого микропрепарата было переведено в цифровой формат с помощью цифровой насадки «Nikon 7.0Мрх». Обработку полученных изображений производили с помощью программ «Digimizer 2.2.0.1» и «Image Tool 3.0».


Материалы и методы клинической части исследования.


Клиническая часть работы основана на комплексном обследовании и наблюдении за 1241 больным с паховыми грыжами, оперированным в плановом порядке различными способами с августа 1999 года по январь 2008 года.


Большинство пациентов - мужчины, 930 больных (75 %), средний возраст которых составил 54 года (от 16 до 91 года). В плановом порядке было госпитализировано 1072 больных. Соотношение плановых операций к экстренным составило 6,34:1. Пациенты, оперированные в экстренном порядке, были исключены из дальнейшего исследования, поскольку у 143 из них (84,6 %) протокол операции был не полным, без указания конкретной методики герниопластики.


С односторонней паховой грыжей было оперировано 1033 пациента (96,4 %). У 493 пациентов (45,99 %) оказалось, что грыжевой мешок проходит среди элементов семенного канатика (косая грыжа). Прямые грыжи выявлены у 416 пациентов (38,8%), рецидивные - у 103 пациентов (9,6 %), комбинированные («панталонные») - у 28 пациентов (2,61 %). Тип грыжи не был указан у 32 больных (3 %).


Для сравнительного анализа применяемых методов лечения паховых грыж больные были разделены на две группы в соответствии с видом выполненных герниопластик. Первая группа - 967 пациентов, оперированных аутопластическими способами, к которым были отнесены операции, направленные на укрепление передней стенки (способы Жирара-Спасокукоцкого и Мартынова) и задней стенки (способы Постемпски, Жирара, Шолдиса) пахового канала собственными тканями. Вторая группа - 105 пациентов, которым были выполнены «ненатяжные» аутопластики (способ Лихтенштейна и предложенный способ). В каждую группу больные включены по следующим критериям: согласие на тот или иной вид лечения с подписанием информированного согласия, утвержденного локальным этическим комитетом; длительность отдаленных наблюдений - не менее двух лет; обязательный врачебный контрольный осмотр. Больных, не отвечающих одному из указанных критериев, в сравнительный анализ не включали.


В первой группе больных по поводу прямой паховой грыжи оперировано 353 больных. У 49 из них было произведено укрепление передней стенки пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого, 304 больным выполнена пластика задней стенки пахового канала. С косой паховой грыжей оперировано 473 больных. У 287 пациентов выполнена пластика передней стенки пахового канала и у 186 - пластика задней стенки. По поводу рецидивной грыжи оперирован 81 больной. 2 пациентам выполнено укрепление передней


стенки и 79 - задней стенки пахового канала. Два и более рецидива отмечено у 23 больных. С комбинированной грыжей оперировано 28 пациентов, всем выполнено укрепление задней стенки пахового канала. У 32 пациентов вид грыжи указан не был, 2 пациентам выполнено укрепление передней и 30 - задней стенки пахового канала.


Во второй группе с прямой паховой грыжей оперировано 63 больных. Выполнено эндопротезирование с использованием у 38 больных полипропиленового и у 25 больных полиэфирного эндопротезов. С косой паховой грыжей оперировано 20 больных. Полипропиленовый сетчатый эндопротез имплантирован у 14 и полиэфирный - у 6 пациентов. Аллопластика выполнена 22 больным с рецидивной грыжей. Использованы полипропиленовый у 12 и полиэфирный эндопротезы у 10 пациентов.


С целью улучшения результатов лечения пациентов с рецидивными паховыми грыжами разработан модифицированный способ пластики паховых грыж с одновременным передним и задним расположением сетки эндопротеза. Техника операции в разработанной модификации следующая. Доступ: разрез длиной 8 см производили выше на 2-2,5 см и параллельно паховой связке. При прямой паховой грыже грыжевой мешок не вскрывали, а инвагинировали. Выделяли поперечную фасцию и препарировали предбрюшинное пространство для расположения заднего листка эндопротеза. Полиэфирную сетку 15x15 см сгибали пополам с образованием двух листков (переднего и заднего) по 7,5x15 см. Задний листок сетки моделировали по сформированному пространству в предбрюшинной клетчатке. По верхнему краю смоделированного заднего листка фиксировали две-три лигатуры 3/0 - по краям, которые проводили через поперечную и внутреннюю косую мышцы сзади наперед по верхнему краю препарированного предбрюшинного пространства на апоневро-тическую часть внутренней косой мышцы и завязывали, чем обеспечивали фиксацию верхнего края заднего листка протеза по методике Ривса. После этого формировали отверстие в сетке, соответствующее внутреннему отверстию пахового канала, через которое проводили семенной канатик.


Общий для переднего и заднего листков край - зону сгиба - одиночными узловыми швами 2/0 фиксировали к паховой и частично к


куперовской связке с захватом в шов верхнего края рассеченной поперечной фасции с таким расчетом, чтобы медиальный край заднего листка перекрывал область лонного бугорка, заходя на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, к которой его фиксировали дополнительными швами.


В результате - между семенным канатиком и задним листком эн-допротеза располагается поперечная фасция. Далее верхний край переднего листка эндопротеза фиксировали к апоневротической части внутренней косой мышцы живота одиночными узловыми швами. Несколькими одиночными швами проводили дополнительную фиксацию переднего листка эндопротеза к нижнему краю внутренней косой мышцы для более четкого формирования границ нового пахового канала. В завершении пластики над эндопротезом сшивали рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота, формируя наружное отверстие пахового канала по общепринятым требованиям (рисунок). Расположение эндопротеза позади поперечной фасции уменьшает площадь контакта семенного канатика с сеткой.


Схема модифицированной операции (сформирован новый паховый канал): 1 - паховая связка; 2 - лигатура, фиксирующая эндопротез к паховой связке; 3 - лигатура на апоневрозе наружной косой мышцы живота; 4 - передний листок эндопротеза; 5 - семенной канатик; 6 - лигатура, фиксирующая передний листок эндопротеза; 7 - лигатура, фиксирующая задний листок эндопротеза;


8 - задний листок эндопротеза; 9 - поперечная фасция;


10- внутренняя косая и поперечная мышцы живота


Предложенный способ аллогерниопластики отличается одновременным передним и задним расположением эндопротеза с формированием нового пахового канала, проходящего между листками имплантированной сетки. При этом достигается двойное укрепление


пахового промежутка, имеющее своей целью максимально снизить вероятность рецидива паховой грыжи.


Методика сравнительной оценки клинических результатов применения синтетических материалов при пластике паховых грыж. Для сравнительного анализа результатов протезирующих гер-ниопластик были отобраны 105 историй болезней пациентов. Больные в зависимости от вида аллопластического материала были разделены на две группы. Первую группу составили 64 пациента, которым была выполнена имплантация полипропиленовой сетки эндопротеза. Вторая группа - 41 пациент, перенесший герниоплас-тику с использованием полиэфирного эндопротеза. Сравнение проводилось по данным объективного обследования и опросу пациентов, перенесших аллогерниопластику. Выделены следующие параметры для сравнительной оценки клинических результатов: выраженность тканевой реакции на инородное тело (отек, инфильтрат, серома), характеристики эндопротеза, местные инфекционные осложнения, ощущение инородного тела, рецидив грыжи. Степень выраженности выше указанных параметров оценивали в баллах, предварительно определив приемлемые и неприемлемые характеристики, ориентируясь на результат выполненной аллопластики. При появлении неприемлемой характеристики результат операции оценивался как неудовлетворительный. Максимальное количество баллов - 9 получала любая неприемлемая характеристика, что позволяло считать результат аллопластики неудовлетворительным, уже не принимая в расчет иные характеристики. По каждому наблюдению заполнялась соответствующая учетная карта с последующей обработкой и анализом полученных данных. Высчитывали среднее арифметическое из числа полученных баллов для каждого параметра, после чего оценивали положительные и отрицательные характеристики по каждому параметру. Полученные результаты оценивали по сумме полученных баллов для каждого параметра следующим образом: 0-2 балла - отличный результат; 3-5 баллов - хороший результат; 6-8 баллов - удовлетворительный результат; более 8 баллов - неудовлетворительный результат.


Методы обработки и хранения результатов исследования. Электронная история болезни. Для сравнительного анализа ауто -


пластических и аллопластических методик на пациентов заводились электронные учетные карты. Контрольные осмотры осуществлены непосредственно у 73 % больных, оперированных аутопластически-ми способами, и у 100 % больных, перенесших аллопластику перед выпиской, через 7 дней, через 3,6, 12 месяцев, через 2 и 3 года, через 5 лет после операции.


Все сведения о больных занесены в компьютерную базу данных «Электронная история болезни». Внесено 16 параметров. Для обработки полученных данных использовали статистические пакеты «Sta-tistica for Windows 7.0», «StatPlus 2007», «Primer of Biostatistics 4.03» и программу «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине», разработанную в Кубанской медицинской академии. Выполнялся расчет средних величин, ошибки средней, 95 % доверительного интервала для средней, 5 % усечения средней, медианы, дисперсии, минимума и максимума, размаха, асимметрии и эксцесса. Сравнение полученных данных производилось по непараметрическим критериям для нескольких независимых выборок, при достоверных отличиях между группами; оценка производилась попарно для двух независимых выборок по критерию Манна-Уитни. Учитывались только достоверные отличия по группам.


Результаты экспериментальной части исследования. В серии экспериментов по имплантации трех видов полиэфирной сетки отторжения материала отмечено не было. Все имплантаты прочно фиксировались к передней брюшной стенке за счет прорастания соединительно-тканных элементов. Интерпозиции сальника или петель кишечника не отмечено. Смещения имплантированных протезов не произошло. Полиэфирные имплантаты были окружены тонким и нежным слоем соединительной ткани. При макроскопическом исследовании имплантаты можно было увидеть через этот слой у всех оперированных животных.


При имплантации полипропиленовой сетки реакции отторжения материала не было. Макроскопически фиксация имплантатов - прочная за счет прорастания соединительной ткани. Смещения имплантатов за пределы зоны пластики не отмечено. Во всех наблюдениях сальник фиксирован к передней брюшной стенке в области пластики. Вокруг полипропиленовой сетки отмечено интенсивное образование соединительной ткани. При осмотре сетка не была видна через слой


соединительной ткани уже на 14-е сутки после имплантации. Соединительная ткань, окружающая сетку, имела вид грубой манжеты. В 7 (26,92 %) случаях отмечены деформация эндопротеза и его сворачивание. Толщина восстановленной брюшной стенки в данной группе оказалась в среднем на 30 % больше, чем в группе с полиэфирной сеткой.


Серийные срезы брюшной стенки проводили в поперечном направлении с целью сохранения всех ее слоев. Окраску производили гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Микроскопию осуществляли при увеличении 10x10,20x10 и 40x10.


Через 14 дней в тканях, окружающих имплантаты из полиэфира, наблюдали умеренную инфильтрацию. Клеточная реакция диффузная, преимущественно лимфогистиоцитарная, свидетельствующая о раннем начале продуктивной фазы воспаления. Фрагменты сетки окружены формирующейся соединительно-тканной капсулой (колла-геновыми волокнами), в которой отмечено незначительное скопление макрофагов. Определялась воспалительная реакция с преобладанием изменений, характерных для фибропластической фазы, менее выраженная в группе использования полиэфирной сетки «Фторэкс».


Вокруг полипропиленовой сетки наблюдали явления полнокровия и отека как вокруг нитей полипропилена, так и в отдалении. Клеточный компонент воспаления представлен лейкоцитами, маркеры продуктивной фазы воспаления слабо выражены. Фиксация полипропиленовых нитей в тканях непрочная, при выполнении среза они выпадали из препарата.


Спустя 28 суток в зоне имплантации полиэфирных сеток наблюдали умеренно выраженную продуктивную реакцию, представленную фибробластами, одинаково выраженную во всех трех группах. В зоне полиэфирного имплантата с фторполимерным покрытием в меньшей степени были выражены кровоизлияния. Вокруг волокон сетки продолжалось формирование коллагеновой капсулы. При микроскопии обнаруживали гистиоциты, фибробласты и коллаген, что свидетельствовало об образовании молодой соединительной ткани.


К исходу 28 суток в одном наблюдении вокруг полипропиленового имплантата как исход бурной воспалительной реакции образовалась гранулема инородного тела, представленная мононукле-арными фагоцитами с гигантскими многоядерными клетками.


В отдаленные сроки (90 суток) вокруг нитей полипропиленового имплантата регистрировали образование грубой соединительной ткани, очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гистио-идных клеток. Определяли зрелую грануляционную ткань, большое количество капилляров, макрофаги, образование фиброзной капсулы вокруг полипропиленовых нитей с продолжающимися признаками воспаления, расцененной нами как реакция на инородное тело. Прочной фиксации волокон имплантата в окружающих тканях по-прежнему не наблюдали, отмечая выпадение их из среза. В ряде препаратов присутствовал массивный фиброз, остатки грануляционной ткани, единичные макрофагальные гранулемы. В шести микропрепаратах с полипропиленовой сеткой в зоне её расположения отмечено утолщение и разрастание нервных волокон, проходящих в зоне сетки, с формированием микроневрином.


Вокруг полиэфирных имплантатов наблюдали единичные фибро-бласты, утратившие ядро и нежные коллагеновые волокна, ориентированные в разных направлениях. Сетка была окружена толстыми коллагеновыми волокнами.


Спустя 12 месяцев получены следующие результаты. В области полипропиленовой сетки отмечен сформированный грубый соединительно-тканный рубец (фиброз). Как и в ранние сроки наблюдения, прочной фиксации отдельных нитей полипропилена, входящих в состав сетки, не было. На препарате зоны расположения сетки в большинстве случаев выглядели как пустоты. В зоне имплантации отмечена атрофия мышц.


После имплантации различных видов полиэфирной сетки отмечены правильное анатомо-топографическое соотношение слоев брюшной стенки, сохранность и полноценное строение мышечной ткани, относительная упорядоченность волокон соединительной ткани, полноценных в функциональном отношении, формирование коллагено-вой капсулы вокруг волокон эндопротеза. Нити имплантата прочно фиксированы в окружающих тканях, окружены коллагеновыми волокнами. Волокна полиэфирной сетки без покрытия в ряде случаев были окружены многоядерными клетками инородных тел, чего не было отмечено при использовании полиэфирных сеток с полигидро-ксибутиратным и фторполимерным покрытием. В целом имплантация полиэфирных эндопротезов способствует формированию в зо -


не вмешательства полноценной соединительной ткани. Микроскопически комплекс волокно полиэфира - коллаген по своему строению похож на сухожилие. Вокруг полипропиленовых имплантатов формируется грубая соединительная ткань (фиброз), приводящая к деформации и атрофии прилежащих к эндопротезу мышц.


Результаты клинического исследования. Герниопластика собственными тканями. Ближайшие и отдалённые результаты ауто-герниопластики были исследованы по отобранным 967 учетным картам больных. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 9 лет после операции.


Длительность госпитализации составила 12,0±0,9 суток (от 3 до 18). В двух случаях (0,21 %) потребовалась повторная госпитализация в связи с развившимся орхитом. Средняя длительность реабилитации больных составила 39±1,4 дня при тяжёлом и 24±1,2 дня - при лёгком физическом труде.


Выявлено 133 осложнения (13,75 %). Повреждение элементов семенного канатика отмечено у 22 (2,28 %) больных, с развитием серозного (21 больной) и гнойного (1 больной) орхита. Повреждение мочевого пузыря - у 3 (0,31 %) больных со скользящей грыжей. Среди поздних осложнений отмечена атрофия яичка у ч16 больных (1,65 %), у 11 из них - после пластики по Постемпски (1,14 %).


Рецидивы отмечены у 101 больного (10,44%). Наибольшее количество рецидивов отмечено после пластики по способу Постемпски -4,76 % от общего числа. При анализе рецидивов в каждой группе пластик отмечено, что чаще рецидивы возникали после пластики пахового канала по способу Мартынова (34,6 %) и Жирара-Спасокукоцкого (12,4%). Наилучшие результаты отмечены после пластики по способу Бассини и Шолдиса (рецидивы 6,7 % и 0 % соответственно). Наибольшее число рецидивов - 43 (42,58 %) отмечено при пластике прямых грыж. На втором месте 25 больных (24,75 %), оперированных по поводу рецидивной грыжи. Наибольшее количество рецидивов (32,14 %) отмечено в группе больных с комбинированными грыжами, на втором месте (24,27 %) в группе с рецидивными грыжами и на третьем месте (10,34 %) - в группе с прямыми грыжами.


Результаты аутогерниопластик, несмотря на их предпочтительность с биологической точки зрения, показали, что данные операции


сопровождались высоким риском развития различных осложнений (13,75 %), рецидивов (10,44 %).


Протезирующие аллогерниоиластики с использованием полипропиленовых и полиэфирных эндопротезов. Ближайшие и отдалённые результаты аллогерниопластики были исследованы по 105 учетным картам больных. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 5 лет после операции.


Длительность госпитализации составила 6,7±0,8 суток (от 3 до 14). Сроки реабилитации больных после операции составили 17± 1,1 дня при лёгком физическом труде и 28±1,3 - при тяжелом.


В табл. 2 представлены рецидивы и осложнения, выявленные после аллогерниопластики по Лихтенштейну и предложенному способу.


Таблица 2


Рецидивы и осложнения аллогерниопластики_


а Рецидивы Осложнения


Методика пластики Ё л о и. Се-рома Ор - ХИТ Лигатурный Атрофия яичка Поздние боли в зоне


о и 8 о « свищ пластики


т % % % % %


ПлсЫе^ст 82 3 3,66 1,22 1,22 1,22 1,22 2,44


Разработанный модифицированный способ 23 0 4,3


Итого 105 3 2,86 1,9 0,95 0,95 0,95 1,9


Выявлено 7 осложнений (6,7 %). Осложнения после аллопластики по предложенному способу выявлены у 1 больного (4,3 %). Осложнения после операции Лихтенштейна отмечены у 6 больных (7,3 %). Из тяжелых осложнений отмечено одно повреждение элементов семенного канатика с развитием в последующем атрофии яичка после герниопластики по способу Лихтенштейна. Среди поздних осложнений отмечена боль в паховой области у 2 пациентов спустя 3 и 4 года после герниопластики по Лихтенштейну.


Рецидивы отмечены у 3 больных (2,86 %). Все рецидивы возникли после пластики по Лихтенштейну при прямой паховой грыже. Двое из них оперированы повторно, отмечен так называемый «медиальный» рецидив в результате отрыва эндопротеза от паховой связки в зоне лонного бугорка.


У 1 пациента (1,22 %) после пластики по Лихтенштейну отмечено образование серомы. Серозный орхиг отмечен у 1 больного (1,22 %). У 1 больного (1,22 %) сформировался лигатурный свищ. При пластике по разработанной методике отмечено образование серомы у 1 больного.


Полипропиленовая сетка была применена у 64 больных, полиэфирная с фторполимерным покрытием - у 41 больного. У всех больных, оперированных по разработанному способу, использована полиэфирная сетка «Фторэкс». Отторжения имплантатов не отмечено ни в одном случае.


Сравнительный анализ результатов лечения паховых грыж.


Оперированные пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли больные, которым была выполнена аутогернио-пластика. Вторую группу составили пациенты, перенесшие аллогер-ниопластику. Результаты лечения больных в данных группах представлены в табл. 3.


Таблица 3


Результаты лечения больных в отобранных группах_


Показатели Группа 1 Аутогерниопластика Группа 2 Аллогерниопластика


Количество операций 967 105


Средняя длительность операции (мин.) 59±0,7(30- 180) 46±0,8 (25 - 80)


Средняя длительность стационарного лечения (к/д) 12±0,9 (3 -18) 6,7±0,8 (3 -14)


Восстановление привычной физической активности (дни) тяжёлый/легкий труд 39±1,4/24±1,2 28±1,3 /17±1,1


Осложнения 133 (13,75 %) 7(6,7%)


Рецидив 101 (10,44%) 3 (2,86 %)


Средняя продолжительность операции Лихтенштейна составила 43±1,5 мин. Необходимость «двойного» (переднего и заднего) расположения эндопротеза при аллогерниопластике разработанным способом показала несколько большую продолжительность вмешательства - 50±1,8 мин.


Осложнения после аутогерниопластики отмечены у 133 из 967 больных, что составило 13,75 %. После аллогерниопластики осложнения отмечены у 7 из 105 больных, что составило 6,7 %. Разница статистически достоверна (р<0,05). При этом после операции Лихтенштейна осложнения выявлены у 6 из 82 больных (7,32 %), а после


аллогерниопластики по разработанному способу - у 1 из 23 больных (4,35 %).


При анализе рецидивов получены следующие данные. После ау-тогерниопластик рецидив выявлен у 101 из 967 больных, что составило 10,44 %. После ашгагерниопластик рецидив выявлен у 3 из 105 больных, что составило 2,86 % (р <0,001). Все рецидивы были отмечены после пластики по способу Лихтенштейна с использованием полипропиленового эндопротеза.


В группе герниопластик собственными тканями выше оказались цифры как осложнений (13,75 % при аутопластике и 6,7 % при аллопластике), так и рецидивов (10,44% и 2,86% соответственно). В группе аллогерниоттастк частота осложнений оказалась в 2 раза (2,05), а рецидивов в 3,7 раза меньше.


Рецидивы отмечены у 3 больных после герниопластики по Лихтенштейну (3,66 %). После герниопластики по разработанному способу рецидивов отмечено не было (р < 0,05).


Серомы выявлены у 1 пациента после операции Лихтенштейна (1,22 %) и у 1 пациента (4,3 %) после пластики по разработанному способу (р < 0,05). Орхит, атрофия яичка, повреждение элементов семенного канатика отмечены после операции Лихтенштейна (р < 0,05). Поздняя боль спустя 6-12 месяцев после операции отмечена только после операции Лихтенштейна.


По тяжести осложнений отмечена статистически достоверная разница между исследуемыми группами больных (р < 0,005). Тяжелые осложнения встретились у 41 больного в группе аутопластик (повреждение мочевого пузыря - 3 больных, повреждение семявыносящего протока - 22 больных, атрофия яичка - 16 больных), что составило 4,24 %. В группе аллогерниопластик подобные осложнения отмечены у 2 больных из 105 (лигатурный свищ - 1 больной, атрофия яичка - 1 больной), что составило 1,9 %.


Тканевая реакция на инородное тело в большей степени выражена при использовании полипропиленового эндопротеза - 2,08 балла, чем полиэфирного - 1,17 (р < 0,05). По критерию «рецидив» средний балл в группе с полипропиленовой сеткой составил 0,42. Рецидивов при использовании полиэфирной сетки не было (р < 0,001).


Местная воспалительная реакция в виде локальной гиперемии отмечена при использовании полиэфирной сетки с фторполимерным


покрытием у 5 пациентов (0,12 баллов). При использовании полипропиленовой сетки данный показатель составил 0,38 балла, что обусловлено образованием лигатурного свища у 1 пациента (р < 0,05). Ощущение инородного тела после аллогерниопластики полипропиленовой сеткой составило 0,95 баллов и 0,12 балла при пластике полиэфирной сеткой с фторполимерным покрытием (р < 0,05).


Таким образом, по сложности, безопасности, срокам реабилитации, надёжности лучше оказались результаты герниопластики на основе принципа «ненатяжения». При сравнении операции Лихтенштейна и разработанной методики различия менее значительны. По такому критерию, как сложность (длительность операции), преимуществом обладает операция Лихтенштейна, а по таким, как безопасность (частота осложнений), надёжность (частота рецидивирова-ния), - герниопластика по предложенной методике. Различий в плане сроков реабилитации между данными способами не выявлено.


Из синтетических материалов, используемых для аллопластики, более предпочтительным оказался полиэфирный эндопротез с фтор-полимерным покрытием в сравнении с полипропиленовым эндопро-тезом. Не выявив существенной разности в прочности материалов, отмечается менее выраженная местная реакция на полиэфирный им-плантат, а также более высокое качество жизни больных, перенесших имплантацию полиэфирного эндопротеза, проявляющееся в меньшем ощущении инородного тела в зоне пластики.


1. Использование полиэфирных сеток в эксперименте не приводило к развитию инфекционных осложнений на всем протяжении периода наблюдения. После имплантации полиэфирного полотна вокруг каждой нити эндопротеза в сроки от 4 до 12 недель формировалась коллагеновая оболочка, обеспечивающая прочную фиксацию имплантата в тканях.


2. Разработанная программа «Электронная история болезни» позволила сформировать базу данных и учетные карты на 1072 пациента и провести объективный анализ клинического материала по 16 параметрам.


3. Разработанная методика балльной оценки результатов лечения больных с паховыми грыжами позволила объективно сравнить эф -


фективаость аллогерниопластики с применением полиэфирных и полипропиленовых эндопротезов.


4. При анализе результатов аутогерниопластики установлено, что частота послеоперационных осложнений составила 13,75 %, рецидивов - 10,44%.


5. Разработанный способ паховой аллогерниопластики, заключающийся в формировании нового пахового канала, проходящего между передним и задним листками сетки, с расположением заднего листка в препарированном предбрюшинном пространстве, а переднего на апоневротической части внутренней косой мышцы живота, позволил исключить рецидивы и снизить количество осложнений аллопластики до 4,3 %.


6. Применение полиэфирных и полипропиленовых эндопротезов позволило снизить процент рецидивов в 3,7 раза (2,86 %). При использовании полиэфирных эндопротезов отмечено снижение осложнений, связанных с имплантатом, как в раннем послеоперационном периоде, так и в поздние сроки после герниопластики в 1,7 раза.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. С целью улучшения результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами необходимо шире применять протезирующие герниопластики на основе принципа «ненатяжения» (tension-free).


2. Из имеющихся аллопластических материалов наиболее целесообразно использовать полиэфирные эндопротезы с фторполимер-ным покрытием.


3. Для исключения рецидива при грыжах За, ЗЬ и 4а, 4b, 4d типов по классификации Найхуса (L. Nyhus) у лиц трудоспособного, пожилого и старческого возраста целесообразно применять аллогерниопла-стику полиэфирным сетчатым эндопротезом с фторполимерным покрытием по разработанному способу с одновременным передним и задним расположением сетки и формированием нового пахового канала.


ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикация в издании, рекомендованном ВАК


1. Баулин, А. В. Профилактика рецидивов при грыжесечении применением П-образного шва / А. А. Баулин, А. В. Баулин // Хирургия. - 2002. -№ 2. - С. 31-33.


Публикации в других изданиях


2. К вопросу о профилактике раневых осложнений при послеоперационных вентральных грыжах / В. А. Андреев, Н. А. Ивачева, М. И. Зайцева, А. В. Баулин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. сб. науч. тр, 12-й межрег. науч. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза. - 2000. - С. 56-57.


3. Баулин, А. В. Способ профилактики рецидивов паховых грыж / А. А. Баулин, А. В. Баулин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. сб. науч. тр. 12-й межрег. науч. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза. - 2000. - С. 58.


4. Баулин, А. В. Первый опыт комбинированных герниовентро-пластик при рецидивных послеоперационных вентральных грыжах / А. В. Баулин, Г. А. Зюлькин, В. М. Угаров // Актуальные вопросы современной клинической медицины. сб. науч. тр. 15-й межрег. науч. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза. - 2006. - С. 30-31.


5. Возможности и перспективы применения полиэфирной сетки в эксперименте и клинике / А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, С. А. Мозеров // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. сб. науч. тр. межрег. конф. - Пенза. -2007.-С. 154-156.


6. Применение эндопротезов из полиэфира в лечении послеоперационных вентральных грыж / А. В. Алленов, А-й В. Алленов, Г. А. Зюлькин, В. И. Малышев, Т. К. Ковалева, К. В. Ковалев, А. В. Баулин // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. сб. науч. тр. 16-й межрег. науч. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза. - 2008. - С. 10.


7. Апоневротическая и комбинированная пластика послеоперационных и рецидивных вентральных грыж - как мы её представляем и делаем / А. В. Баулин, В. А. Баулин, Г. А. Зюлькин, У. В. Баулина [электронный ресурс] // Новый хирургический архив. - № 6. - Том 2. - url:http. V/www. surginet. info /modules/icontent/index. php? page=264 (дата обращения 3.10.2008).


8. Аллопластические герниопластики. Собственный опыт / А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Баулин, А. Е. Квасов // Герниология. - 2008. - № 3(19). - С. 9.


9. Полиэфирные сетки-эндопротезы в эксперименте / А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, С. А. Мозеров, Д. В. Никишин, В. А. Баулин // Герниология. - 2008. - № 3 (19). - С. 8.


10. Результаты применения эндопротезов из' полиэфира в эксперименте и клиническое их использование при герниовентро-пластике / А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, С. А. Мозеров, Д. В. Никишин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. -№ 1(5).-С. 74-86.


11. Материалы из полиэфира в хирургии грыж / А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, С. А. Мозеров, Д. В. Никишин // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. сб. науч. тр. 16-й межрег. науч. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза. - 2008. - С. 191-192.


12. Возможность применения эндопротезов из полиэфира в хирургии грыж брюшной стенки / А. Н. Митрошин, И. Н. Пиксин,


A. В. Баулин, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, С. А. Мозеров // Медицинский альманах. Спецвыпуск. - 2008. - С. 198-201.


13. Баулин, A. B. Способ реконструкции пахового канала /


B. И. Никольский, А. В. Баулин, Г. А. Зюлькин // Герниология. -2008.-№3(19).-С. 32.


Баулин Афанасий Васильевич


Сравнительная оценка способов герниопластики у больных паховыми грыжами


Специальность 14.00.27-Хирургия


Редактор Т. В. Веденеева Технический редактор Н. А. Вьялкова


Корректор Ж А. Лубенцова Компьютерная верстка Н. В. Ивановой


ИД №06494 от 26.12.01


Сдано в производство 29.01.09, Формат 60x84^/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,39. Заказ № 54. Тираж 120.


Издательство Пензенского государственного университета. 440026, Пенза, Красная, 40.



Похожие новости: