Будь здоров » Симптоматика » Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированная...

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированная...

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте


?На правах рукописи


ЕФРЕМЕНКО АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ


Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте.


Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.


Защита состоится «____»_2005 г. в


«_» часов на заседании Ученого Совета Д 20807202 ГОУ ВПО


РГМУ Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Островитянова 1.


С диссертацией можно познакомиться в библиотеке


Автореферат разослан «_»_2005.


Ученый секретарь


Доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова


?fofrC-f. ?сиг&зеч


Актуальность проблемы.


Вопросы диагностики и адекватного хирургического лечения пороков развития центральной нервной системы и в частности спинномозговых грыж у детей в раннем возрасте, на сегодняшний день остаются в числе актуальных проблем детской хирургии (Nirmel К. Chapman Р. Н. 1987; Лившиц JI. A. 1990; Николаев С. Н. 1995; Лаптев Л. А. 1998; Воронов В. Г. 2001).


Сложность лечения больных с данным видом патологии определяется не только многогранностью ее клинических проявлений, трудностями диагностики, но и необходимостью решения в процессе лечения целого ряда задач: устранение косметического недостатка, восстановление анатомической целостности тканей позвоночного канала, нормализация жизненно важных функций организма (акт мочеиспускания, дефекации, стабилизации позвоночного столба, парезов и деформаций нижних конечностей), а также профилактики и лечения сопутствующей гидроцефалии (Вишневский Е. Л. 1982; Николаев С. Н. 1998).


Неправильный выбор хирургической тактики, в частности необоснованное оперативное пособие в периоде новорожденноети, приводит к разрушению нервных образований во время операции (иссечения. спинномозговой грыжи) и усугубляет расстройства, в частности, акта мочеиспускания у многих больных уже после первичной операции (Anderson D. K. 1985; Юмашев Г. С. Курбанов Н. М. 1991; Притыко А. Г. и соавт.1997).


В доступной литературе мы не обнаружили исчерпывающих сведений о синдроме миелодисплазии с позиций клинической морфологии, нет анализа сопоставления клинических результатов оперативного лечения детей в периоде новорожденности и в более поздние сроки. В связи со сложностями выявления, такие мальформации, как липома, фиброма, кисты, спайки, остеофиты и т. д. длительно (на протяжении ряда лет) остаются нераспознанными.


РОС. НАЦКО».ЛЬНАЯ БНБД»u< F. UA C. ilercp^i*' 2М^РК_


Все вышеизложенное обусловило настоятельную необходимость проведения углубленного изучения клинических проявлений спинномозговых грыж в сочетании с врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга у детей для выбора оптимальной тактики хирургического лечения.


Цель исследования - улучшение диагностики и повышение эффективности хирургического лечения детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами.


Задачи:


1. Выяснить диагностические возможности и значимость методов нейровизуализации спинальных мальформаций у детей раннего возраста.


2. На основании полученных данных определить показания к хирургическому лечению детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами и оптимизировать технику оперативного пособия.


3. Провести анализ результатов хирургического лечения больных и определить план их дальнейшей реабилитации.


Научная новизна работы.


Впервые показано, что допплеровское ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, как одни из основных методов комплексного обследования детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте, являются на сегодняшний день наиболее информативными методами диагностики. Ультразвуковое исследование структур позвоночного канала у детей раннего возраста в диагностике спинальных мальформаций позволяет определить форму заболевания, тактику оперативного пособия и прогнозировать исход заболевания.


Впервые анализ результатов клинико-морфологического исследования позволил установить, что у детей со спинномозговыми грыжами в сочетании


с врожденными тканевыми мальформациями, нарушения иннервации и функции тазовых органов обусловлены компренирующим характером последних. Длительное сдавление с ишемией спинного мозга и корешков конского хвоста обусловливает значительные неврологические выпадения и в ряде случаев приводит к развитию синдрома первично или вторично фиксированного спинного мозга.


Впервые доказано, что большое значение имеет ятрогенное повреждения нервных элементов конского хвоста во время операций иссечения спинномозговой грыжи в периоде новорожденности, что подтверждается возникновением или усугублением расстройств акта мочеиспускания, появлением двигательных нарушений нижних конечностей, трофических расстройств у многих больных уже после операции.


Впервые систематизированы и обоснованы основные оперативные приемы, для дифференцированной хирургической тактики при врожденной патологии спинного мозга у детей.


Практическая ценность работы:


Показана диагностическая ценность и доказана целесообразность использования ультразвукового исследования для оценки различных форм спинапьных мальформаций у детей раннего возраста.


Ультразвуковые методы обязательно должны использоваться у детей родившихся со спинномозговой грыжей, а также в случаях неэффективности ранее проведенной герниопластики, что позволяет целенаправленно расширить показания к оперативному лечению. ' Доказано, что эффективность лечения детей со спинномозговыми


грыжами определяется морфологическими изменениями в стенке грыжевого ¦ мешка и регионарных тканях, а также адекватностью методов диагностики.


На основании клинико-диагностических и морфологических критериев тяжести поражения каудальных отделов позвоночника и спинного мозга, обоснованы варианты и методы хирургического лечения детей с


врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга.


Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения детской хирургии краевой детской больницы г. Хабаровска, Центра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанского, отделения ультразвуковой диагностики и уронефрологического центра ДКБ № 13 им. Н. Ф.Филатова, а также в педагогический процесс кафедра детской хирургии РГМУ и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.


Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» 27.05.04 (Санкт-Петербург), на совместном заседании кафедр детской хирургии РГМУ и лучевой диагностики РМАПО 14.02.04 (Москва), на III Всероссийском конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» 20.10.04 (Москва).


Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.


Структура и объем диссертации. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 181 источник, из них 120 отечественных и 61 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 41 рисунком.


Положения, выносимые на защиту:


1. Ранние герниопластики у детей со спинномозговыми грыжами в большинстве случаев неоправданны и могут приводить к фатальным повреждениям проводникового аппарата спинного мозга.


2. Ультразвуковые исследования являются важными диагностическими методами в оценке состояния


спинномозгового канала у детей раннего возраста с пороками развития позвоночника и спинного мозга.


3. Магнитно-резонансная томография является обязательным атрибутом в дооперационной диагностике спинальных мальформаций у детей.


4. Применение микрохирургической техники позволяет обеспечить профилактику синдрома натяжения спинного мозга.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.


Материалы и методы исследования. За период с 1994 по 2004 гг. под нашим наблюдением в Научно-практическом Центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы и на кафедре детской хирургии Хабаровского Государственного медицинского Университета находилось на лечении 411 детей со спинномозговыми грыжами в возрасте до 3-х лет. В эту группу вошли дети, которым проводилось, наряду с хирургическим, плановое консервативное лечение и в последующем, по показаниям, отсроченные операции (табл.1).


Табл. 1.


Общая характеристика исследуемой группы детей.


I Диагноз Возраст Мальчики Девочки Всего:


0-1 1мес 1-3 0-1 1мес 1-3


мес. -1год года мес -1год года


Спинномозговая грыжа 68 111 58 42 71 61 411


Набольшее число наблюдений приходится на период новорожденности и до 1 года; у мальчиков заболевание встречалось несколько чаще (237 детей), чем у девочек (174). В других возрастных группах частота


исследуемых нозологических форм между мальчиками и девочками была примерно одинаковая.


Распределение больных в зависимости от локализации грыжи представлено в таблице 2.


Распределение больных по локализации спинномозговых грыж.


| Локализация Количество наблюдений Всего: >


спинномозговой грыжи Мальчики Девочки


Грудной отдел 12 5 17-4,1%


Грудопоясничный 27 11 38-9,2%


Поясничный 70 63 133-32,4%


Пояснично-крестцовый 104 78 182-44,1%


Крестцовый 24 17 41-10,2%


Всего: 237 174 411-100%


Процент: 57,6% 42,4% I


Клинические проявления расстройств чувствительности при повреждениях спинного мозга складывались из сегментарных, проводниковых и корешковых нарушений. Они могут бьггь в виде анестезии, гипостезии и реже в виде гиперстезии, что говорит о сочетанном передне - и заднероговом типе поражения, заинтересованности как нижнего, так и верхнего мотонейрона, а также распространенности миелодиспластического процесса. Тяжелые трофические нарушения в виде трофических язв промежности и нижних конечностей отмечены у 32% больных. Отмечалось также отставание в развитии одной из нижних конечностей, что выражается в ее укорочении, уменьшения размера стопы, появлении мышечной атрофии, повышенной потливости или сухости кожных покровов, цианотичности, бледности, изменение кожной температуры.


Течение заболевания и прогноз лечения при спинномозговых грыжах зависело от варианта порока и его сочетания с другими аномалиями спинного мозга, позвоночника и внутренних органов. Неврологические


расстройства обычно прогрессировали при тех формах грыжи, когда ее содержимым являлся спинной мозг, при фиксации к оболочкам грыжи элементов нервной ткани или сдавлении последней сопутствующими объемными образованиями позвоночного канала (липомы, фибромы, ангиолипомы, кисты и т. д.) Усугубление неврологической симптоматики наблюдалось у части больных с оболочечно—корешковыми и осложненными (туморозными) грыжами.


Нередко данные нозологические формы сопровождались пороками головного мозга - гидроцефалией в различной стадии компенсации. В наших наблюдениях она встретилась у 289 больных, что составило 70,3%. Современные методы дренирования желудочков мозга позволили остановить нарастание гидроцефалии и добиться значительных положительных сдвигов в психическом развитии ребенка.


Недержание мочи являлось ведущим симптомом в клинике миелодисплазии и отмечалось в наших наблюдениях у 319 больных (77,6%). Проявления этого признака разнообразны и встречались в виде поллакиурии (с частотой подтекания мочи до 40-60 раз в сутки), императивного неудержания мочи (позыв на мочеиспускание, как правило, отсутствовал или проявлялся в виде болевого эквивалента), энуреза. Данные проявления более четко верифицировались в возрасте 2-3 года.


Характерным и одним из основных клинических признаков миелодисплазии являлось недержание кала, которое отмечалось у 162 детей, что составило 39,4%. Истинного недержания кала у данных детей практически не наблюдалось, в связи с явлениями хронического копростаза, а недержание заключалось в постоянном каломазании.


Необходимо подчеркнуть, что во веем спектре денервационных изменений первостепенное место принадлежало расстройствам функции мочевого пузыря с недержанием или задержкой мочи и вторичными по отношению к мочевому пузырю поражениями мочевой системы: пузырно -


мочеточниковый рефлюкс (108 наблюдений), что составило 26,3%, обструктивный мегауретер (18 детей - 4,4%), цистит и пиелонефрит (практически у всех наблюдавшихся больных этой группы), хроническая почечная недостаточность (26 больных - 6,4%), которые не только определяли тяжесть состояния больного, но и прогноз заболевания в целом. Вот почему ряду больных с миелодисплазией в первую очередь требовалась урологическое пособие для получения жизненно необходимой помощи.


Более чем у половины наблюдаемых детей (58%) отмечались выраженные денервационные изменения со стороны нижних конечностей в виде вялого парапареза, паретическая косолапость отмечалась у 154 больных (37,5%).


В заключение описания клинической картины следует отметить, что важным являлось подробное исследование неврологического статуса больного, включающее анализ работы черепно-мозговых нервов, выявление очаговой, оболочечной симптоматики, определение всех видов чувствительности, топическая их интерпретация и анализ в случаях отклонений. Обращалось внимание на тщательную проверку и выявление нарушений чувствительности зоны сакральных сегментов (промежность, наружные половые органы, определение бульбокавернозного и клитороанального рефлексов и т. д.), так как динамическое наблюдение за рядом данных показателей, в ходе лечения позволяло говорить об эффективности применяемого нами лечебно-реабилитационного комплекса.


ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.


При поступлении в клинику всем больным с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга проводилось комплексное клинико-лабораторное исследование: клинический и биохимический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографическое исследование пояснично-крестцового


отдела позвоночника, которое часто сочеталось с проведением внутривенной урографии, ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ нижних конечностей.


С целью регистрации уродинам ических показателей нижних мочевых 1 путей применялась диагностическая уродинамическая система фирмы


"DISA" (Дания), третьего поколения, которая позволяла измерять время мочеиспускания, количество остаточной мочи, внутрипузырное и внутриуретральное давление, скорость оттока мочи, электромиографическую активность сфинктеров и мышц тазового дна, с графической и цифровой регистрацией параметров на бумаге.


Если по результатам исследования возникала необходимость более углубленной оценки мочевыделительной системы, то применяли радиоизотопную ренографию, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию для выявления сочетанной патологии верхних и нижних мочевых путей.


Электромиографию нижних конечностей (368 наблюдений) проводили на 4-канальном электромиографе "Медикор" (Венгрия) с регистрацией биопотенциалов мышц с помощью накожных дисковых пластинчатых электродов.


Магнитно-резонансная томография выполнена у 238 детей.


• Исследование проводилось на аппарате "GE", семейства "Vecta" (0,5 Тл), с использованием базовой сосудистой программы "Tof'. Для оценки характера поражения исследования проводились на магнитно-резонансном томографе с силой магнитного поля 0,5 Тл, в стандартных режимах T2-fse и Tl-fse. Т1-* постоянная времени продольной релаксации, Т2-постоянная времени


поперечной релаксации. « Ультразвуковые исследования проводили на диагностических


ультразвуковых приборах «Acuson 128 ХР-10», «Sequoia» с использованием разнообразных датчиков в зависимости от области исследования. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства исследовались


стандартным конвексным датчиком 5 МГц. Структуры головного мозга оценивались секторным датчиком с частотой 5-6 МГц. Для изучения структур грыжевого выпячивания был использован линейный многочастотный датчик 8-10 МГц. Исследование анатомических структур головного мозга проводили по единой методике в коронарных, сагиттальной, парасагиттальных и аксиальных плоскостях. При изучении структур спинномозговой грыжи помимо серошкальной шкалы использовались режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Данное положение имело крайне важное значение для оценки участков ангиоматоза нервной ткани в области грыжи.


Морфологическому исследованию подвергнуты биоптаты иссечённой спинномозговой грыжи и регионарных тканей 21 ребенка в возрасте до 1 года, оперированного по поводу менингорадикулоцеле и 53 биоптата в сочетании с врожденными мальформациями в возрасте до 3-х лет. Для гистологического исследования ткань удаленного грыжевого мешка (в сочетании с доброкачественными образованиями) фиксировали в нейтральном 10% формалине, заливали в парафиновые блоки, полученные срезы прокрашивали гематоксилином и эозином.


Статистическая обработка результатов комплексного проведенного обследования проводилась методом вариационной статистики, а также с помощью компьютерных программ Winword, Excel.


ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.


Все наблюдаемые больные нами были условно разделены на 2 группы.


В 1 группу вошли больные (79 детей), оперированные в возрасте от 23 дней до 1-2 месяца после рождения. Это больные со спинномозговыми грыжами, которым была произведена первичная герниопластика.


Во 2 группу (332 ребенка) вошли дети, которым было произведено отсроченное оперативное пособие - иссечение спинномозговой грыжи,


дополненное симультанными операциями (микрохирургический радикулолиз, удаление липомы, кист, остеофитов, дермального синуса и др.).


Характеристика вариантов хирургического пособия представлена в таблице 3.


Табл. 3.


Варианты оперативного пособия у больных с сочетанными врожденными мальформациями каудального отдела позвоночника и спинного мозга..


Вид операции Пол Мальчики Девочки Всего I


1.Иссечение спинномозговой грыжи (первичная герниопластика) в возрасте до 1-2 мес. 46 33 79


I 2.0тсроченный радикулолиз с иссечением спинномозговой грыжи | (332 ребенка):


а) иссечение спинномозговой грыжи в возрасте от 6 мес. до 3-х лет 101 57 158


б) иссечение эпидурального доброкачественного образования с радикулолизом 84 75 159


в) радикулолиз у детей с рахипшзисом 3 2 5


г) удаление остеофита при диастематомиелии 3 1 4


1 д) иссечение дермального синуса 2 4 6


| Всего 237 174 411


При определении показаний к оперативному вмешательству учитывался локальный неврологический статус больных с врожденным повреждением спинного мозга, который обусловлен: 1) тяжестью и характером повреждения, 2) сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы (гидроцефалия, параплегия и т. д.), 3) сочетанием с ними первичного неврологического повреждения органов малого таза (характером нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и ее осложнений).


В 1 группе в качестве основного метода первичной герниопластики использовалась модификация по Cheek (1983) с различными вариантами в


зависимости от размеров и формы грыжи (по методикам Bayer, Donald, Franc, Ingraham, Ingraham - Maison в модификации Земской, по Шутову).


Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в данной группе больных (катамнестические наблюдения до 2-х лет) показал, что, несмотря на тщательно выполненное хирургическое пособие с соблюдением всех принципов прецизионной хирургии, результаты оказались неудовлетворительными у 32 (40,5%) больных. Исходя из общей оценки степени эффективности подобных оперативных пособий неудовлетворительным признан результат, когда после операции у ребенка двигательная активность нижних конечностей не улучшалась, либо отмечалось ее частичное или полное исчезновение, прогрессировала гидроцефалия, сохранялось или усиливалось недержание мочи и кала.


Морфологическое исследование биопсийного материала в данной группе детей почти в 30% случаев позволило выявить наличие полноценных нервных стволов в стенке грыжевого мешка, иссеченных в ходе оперативного пособия. Данный факт свидетельствует о высокой вероятности ятрогенных повреждений в ходе первичной герниопластики.


Исходя из представленного анализа, мы в последние годы предлагаем отсроченные операции по иссечению спинномозговых грыж в более поздние сроки при отсутствии прямых показаний к операции в периоде новорожденное™.


По нашему мнению, первичные герниопластики у детей со спинномозговыми грыжами в периоде новорожденности должны проводиться только по строгим показаниям. Такими показаниями могут служить - разрыв оболочек грыжи, ликворрея с возможностью инфицирования и развитием менингита, а также значительные размеры грыжевого мешка, приводящие к большим неудобствам ухода за ребенком.


Изучение результатов хирургического лечения аномалий спинного мозга у детей во 2 группе свидетельствует, что восстановление его временно


утраченных функций происходит особенно быстро после устранения сдавления спинного мозга, т. е. после ликвидации воздействия таких постоянных раздражителей, как костные остеофиты, арахноидальные спайки и кисты, эпидуральные рубцы, липомы, липофибромы и т. д. Исходя из этого, имеющееся у ряда больных с врожденными аномалиями позвоночника и спинного мозга сдавление последнего (т. е. очаг патологической ирритативной импульсации) необходимо устранять хирургическим путем. Правильность такого принципиального положения подтверждается ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения.


В ходе оперативного лечения использовались следующие принципы:


1. Ликвидация очага эфферентной патологической импульсации;


2.Восстановление анатомо-топографических взаимоотношений элементов конского хвоста и попытка реиннервации нижележащих сегментов;


3.Улучшение гемодинамики в зоне поражения и восстановление нормального ликворотока.


Показаниями к операции явилось: стойкое, резистентное к консервативной терапии (в течение 1,5-2лет), недержание мочи и кала; парезы и параличи нижних конечностей; длительно незаживающие трофические язвы промежности и нижних конечностей, наличие выявленного рентгенологически интрадурального доброкачественного образования.


Для адекватной визуализации указанных мальформаций нами проведено исследование 238 больным с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Полученные результаты исследований показали, что у всех больных имело место поражение каудальных отделов позвоночника и спинного мозга различной степени выраженности. Учитывая, что цереброспинальная жидкость, циркулирующая в субарахноидальном пространстве, четко очерчивает контуры этого пространства, становится очевидным значение Т2-


взвешенных магнитно-резонансных томограмм в демонстрации процессов, вызывающих сужение субарахноидального пространства спинного мозга.


Наиболее типичные проявления имели липомы, для них характерно высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных и меньшее повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных магнитно-резонансных томограммах При этом часто отмечалось сочетание с незаращением дужек позвонков, диастематомиелией, наличием арахноидальных кист, утолщением конечной нити с фиксацией спинного мозга.


Для стеноза позвоночного канала на Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограммах характерно сдавление дурального мешка, отсутствие эпидуральной жировой клетчатки на уровне сужения, на Т2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости отмечается лучшая видимость цереброспинальной жидкости, что позволяет судить о степени стеноза, нарушениях ликворотока. На аксиальных томограммах оценивалась величина сужения спинномозгового канала и межпозвонковые отверстия.


Очевидно, что применение ультразвуковых методов исследования позволяет диагностировать тот или иной вариант спинальных мальформаций у ребенка со спинномозговой грыжей не подвергая его лучевой нагрузке, что особенно важно у детей раннего возраста и в ходе динамического наблюдения. Варианты выявленных нами спинальных мальформаций представлены на рис.1 (а, б) и 2 (а, б)


Рис. 1.а) менингорадикулоцеле; б) менингоцистоцеле с дополнительным гетеротопическим образованием (липома).


Рис 2 а) менингомиелоцеле, б) сосудистая мальформация при ЦДК.


Таким образом, анализируя данные клинико-рентгенологического исследования, проведенного большей части наблюдаемых детей, мы сделали вывод о целесообразности применения данного диагностического комплекса у детей со краниоспинальными мальформациями Причем указанный комплекс следует применять в максимально ранние сроки жизни ребенка, что в значительной мере определяет тактику хирургического лечения. Любое объемное образование, обнаруженное при ультразвуковых исследованиях требовало подтверждения данными МРТ. Указанные современные методики нейровизуализацни позволили уточнить характер патологического процесса, топографическое расположение опухоли относительно спинного мозга и других структур позвоночного канала. В тоже время трудно переоценить важность ультразвуковых исследований в качестве метода первичного скрининга у больных с осложненными формами спинномозговых грыж В первую очередь данное положение относилось к больным липомами и другим липоматозным образованиям. В силу своей высокой эхогенности


данные патологические структуры достаточно четко визуализировались при ультразвуковых исследованиях.


После верификации характера спинномозгового поражения проводилось оперативное пособие, суть которого заключалась в удалении обнаруженного с помощью клинических методов образования и восстановления, нормальных топографо-анатомических взаимоотношений элементов спинного мозга и проводникового аппарата.


Иссечение спинномозговой грыжи с микрохирургическим радикулолизом проведено у 158 детей. Иссечение доброкачественного эпидурального образования с радикулолизом произведено у 159 детей. Основанием для оперативного вмешательства явилось наличие объемного образования в вертебральном канале и манифестирующие неврологические выпадения, резистентные к проводимой консервативной терапии.


С рахишизисом оперировано 5 детей. У этих пациентов спинной мозг с его элементами на протяжении 4-5 позвонков был распластан по телу позвонка и плотно сращен с рубцово-измененной кожей. Проведенные операции с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа не дали желаемого клинического результата, поскольку диспластический процесс полностью нарушил анатомо-топографическую структуру данной зоны.


У 4 детей с диастематомиелией проведено оперативное вмешательство - иссечение измененного кожного участка в поясничной области и удаление костно-хрящевого фрагмента, сдавливающего спинной мозг. У 8 детей в течении года после операции отмечено восстановление близкой к нормальной уродинамики нижних мочевых путей, 1 ребенок погиб в связи с множественными сочетанными уродствами.


Иссечение дермального синуса произведено 6 детям. Главной особенностью при операциях по удалению дермального синуса у детей является несоответствие клинически определяемых кожных изменений с


наличием значительного мягко-тканного компонента в позвоночном канале. Тщательный дооперационный анализ данных МРТ и других видов обследования позволил уточнить характер заболевания и определить объем оперативного вмешательства.


При анализе осложнений в группе наблюдаемых детей в 3 случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны, что потребовало на фоне проведения антибактериальной терапии наложение вторичных швов. В 2 случаях отмечалась ликворея, при этом осложнении у 1 больного проведено повторное оперативное вмешательство, в другом случае ликворея прекратилась самостоятельно на фоне консервативной терапии.


Клинически, начиная с 3-х суток после операции у 28 больных детей после удаления уретрального катетера отмечалось значительное увеличение эффективного объема мочевого пузыря (сухие промежутки достигали 3-4 часов) и отмечалось появление болевого эквивалента позыва на мочеиспускание. Через 1-6 месяцев отмечалось снижение внутрипузырного давления. Результаты оперативного лечения в данной группе больных мы оценили, как удовлетворительные и достигнуты они в 82% случаев.


Таким образом, невролиз корешкового аппарата устраняет сдавление спайками и кистами, т. е. осуществляет декомпрессию нервного волокна и позволяет восстановить внутреннее субдуральное пространство и нормальную ликвородинамику, т. е. орошение ликвором спинномозговых корешков, что является одним из основных условий их нормального функционирования.


Эффект приведенных оперативных вмешательств наступает практически сразу после выхода из наркоза, имеет стойкий характер и заключается в исчезновении патологических клонусов стоп, уменьшении спастичности нижних конечностей, смыкании анального сфинктера, значительном увеличении эффективного объема мочевого пузыря, падении


внутрипузырного давления, а в ряде случаев - появлении позыва на мочеиспускание (табл.4).


Результаты оперативного лечения у детей со спинномозговыми грыжами (п-4! 1).


ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ХОРОШИМ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ БЕЗ ЭФФЕКТА


1 I группа (п-79) 21 (26,6%) 26 (32,9%) 32 (40,5%)


II груша (п-| 332) 184(55,4%) 92 (27,7%) 56(16,8%)


Как показывает анализ клинического материала оптимальным сроком для оперативного вмешательства является возраст ребенка в пределах 6-12 мес. При осложненном течении (разрыв оболочек грыжевого мешка, ликворрея) показано экстренное оперативное пособие. При первичное герниопластике операции должны быть направлены на устранение первично-фиксированного спинного мозга.


До - и послеоперационная динамика указанных показателей представлена на диаграмме 1.


Диаграмма 1.


Динамика основных уродинамических показателей у детей со спинномозговыми грыжами до - и после оперативного лечения.


Адекватная оценка дооперационного статуса в хирургическом лечении детей с врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга является чрезвычайно важной. Однако, интерпретация полученных в ходе исследования клинико-рентгенологических данных всегда носит двоякий характер: с одной стороны - показания к реконструктивному оперативному пособию не вызывают сомнений, с другой - даже при наличии верифицированного спаечно-деструктивного процесса в позвоночном канале слишком велик риск получения тяжелых осложнений при минимальных дооперационных неврологических выпадениях. На основании анализа собственных наблюдений и накопленного опыта показаниями к оперативному вмешательству являются стойкие, резистентные к длительному консервативному лечению, неврологические выпадения у исследуемых больных. Своевременно и технически правильно выполненный радикулолиз с удалением компренирующих проводящие пути спинного мозга образований, способствует у большинства детей дальнейшему росту нервного волокна, восстановлению кортикоспинальных путей иннервации и формированию безусловных рефлексов, обеспечивающих координированную и управляемую работу тазовых органов. Особенно важна реализация данного тезиса у детей младшего возраста (до 3-х лет), когда идет окончательное физиологическое формирование супраспинальных рефлекторных дуг.


Таким образом, стратегия лечения детей со спинномозговыми грыжами может быть представлена в следующем виде:


• Отказ от операций в период новорожденности при отсутствии прямых показаний.


• Прецизионное иссечение менингоцеле до 1 года.


• МРТ и УЗИ исследование и проведение реконструктивных пособий на проводниковом аппарате спинного мозга (3-4 года).


Подводя итог анализа хирургических методов лечения спинномозговых грыж у детей раннего возраста необходимо отметить что, неврологический дефицит, зачастую усиливающийся после первичной герниопластики, причиной которого может быть вторично фиксированный спинной мозг, может и должен быть корригирован. Применение полного спектра существующих на сегодняшний день диагностических методов, позволяет выбрать оптимальные сроки и хирургическую тактику оперативного лечения у данной группы больных. ВЫВОДЫ:


1. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография структур позвоночного канала является высокоинформативным методом в диагностике спинальньгх мальформаций, так как позволяет определить форму заболевания, что определяет тактику оперативного пособия и прогноз заболевания.


2. При определении показаний к оперативному вмешательству у детей со спинномозговыми грыжами необходимо придерживаться четкого диагностического алгоритма, который включает кроме лучевых методов исследования, применение функциональных проб оценки состояния периферической иннервации нижних конечностей и органов малого таза.


3. На основании клинико-рентгенологических и морфологических данных доказано, что для ребенка оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст старше 6 месяцев. При осложненном течении (разрыв оболочек грыжевого мешка, ликворрея) показано экстренное оперативное вмешательство.


4. На основании анализа морфологических изменений в стенке грыжевого мешка после первичных герниопластик у детей доказан высокий уровень ятрогенных повреждений проводникового аппарата спинного


мозга, что является одной из основных причин стойких неврологических нарушений.


5. Установлено, что при первичной герниопластике ведущим компонентом является устранение первичной фиксации спинного мозга и интрадуральных тканевых мальформаций.


6. Анализ результатов хирургического лечения детей со спинномозговыми грыжами показал, что одной из главных составляющих успеха в лечении является применение микрохирургической техники на всех этапах, так как позволяет добиться адекватного восстановления гемо - и ликвородинамики, снятия очагов патологической ирритативной импульсации.


7. На основании анализа клинического материала доказано, что при наличии сопутствующей гидроцефалии, сроки выполнения ликворошунтирующих операций определяются степенью декомпенсации церебральной ликвородинамики. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.


1. На основании использования клинико-морфологических методов обследования детей с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника, предложена программа, позволяющая объективизировать выбор тактики лечения.


2. Показанием к углубленному обследованию пациентов со спинномозговыми грыжами, включающему магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование является отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5-2-х лет.


3. Наличие нарушений ликвородинамики и дополнительных мягкотканых интрадуральных образований является показанием к оперативному лечению. Операция должна быть направлена на восстановление гемодинамики, улучшение ликворотока, удаление дополнительных образований и радикулолиз. Использование


микрохирургической техники на всех этапах операции является обязательным и позволяет в дальнейшем значительно компенсировать нейротрофические и уродинамические расстройства.


4. Комплексный подход к диагностике и лечению детей с сочетанными врождёнными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга позволяет значительно улучшить социальную адаптацию данной категории больных. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.


1. Николаев С. Н. Ефременко А. Д. Лепеев А. Ф. Клинико-морфологическая характеристика синдрома миелодисплазии у детей. Матер. 2 Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М. 2003, с.411.


2. Николаев С. Н. Ефременко А. Д. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. 2 Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги», М. 2003, с. 461-462.


3. Ватолин К. В. Ефременко А. Д. Николаев С. Н. Меновщикова Л. Б. Новые возможности нейровизуализации в диагностике врожденных аномалий нервной системы у детей. Пермский мед. журнал, Пермь, 2004, т.21, № 4, с. 81-84.


4. Ефременко А. Д. Николаев С. Н. Меновщикова Л. Б. Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте. Пермский мед. журнал, Пермь, 2004, т.21, №4, с.54-58.


5. Ефременко А. Д. Николаев С. Н. Дардина М. Н. Лечение трофического остеомиелита у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. Всеросс. конф. «Хирургическая инфекция у детей», Воронеж, 2004, с. 139,


6. Ефременко Л. Д. Марочко Н. В. Дардина М. Н. Сонография в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей. Матер. Всеросс. конф. «Хирургическая инфекция у детей», Воронеж, 2004, с.139.


7. Николаев С. Н. Ефременко А. Д. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. УП межд. Симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», Санкт-Петербург, 2004, с. 264.


8. Ватолин К. В. Ефременко А. Д. Николаев С. Н. Новые возможности нейровизуализации в диагностике врожденных мальформаций головного и спинного мозга у детей. Матер. З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с. 355.


9. Николаев С. Н. Ефременко А. Д. Никитский М. Н. Шмыров О. С. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и недержанием мочи в раннем возрасте. Матер. З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.567-568.


10. Марочко Н. В. Баженов Е. А. Ефременко А. Д. Дардина М. Н. Эффективность ультразвуковой диагностики остеомиелита у детей. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.473-474.


11. Ефременко А. Д. Николаев С. Н. Никитский М. Н. Шмыров О. С. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.221-222.


Принято к исполнению 24/02/2005 Исполнено 25/02/2005


Заказ №621 Тираж: 100 экз


ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru



Похожие новости: