Будь здоров » Исследования » Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника Грыжа...

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника Грыжа...

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника


Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящие к сдавливанию нервных структур.


Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника – 300 случаев/100 000 населения.


Преобладающий возраст – 30-50 лет.


Преобладающий пол – мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шоферов).


Локализация


Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков L 5 - S 1 (более распространенная локализация) и L 4 - L 5.


Более редко наблюдают грыжи L 3 - L 4 и еще реже (в основном при тяжелой травме) – верхних поясничных дисков.


Классификация


По степени проникновения в позвоночный канал.


Протрузия диска (выпячивание).


Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо).


По расположению во фронтальной плоскости: средняя, латеральная, парамедианная грыжи.


Патогенез и патоморфология


Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.


Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего – спинномозговые корешки).


Проявления остеохондроза.


Грыжи межпозвонковых дисков.


1. Выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшиеся отверстие в фиброзной капсуле.


2. Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).


Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавливание могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия желтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.


Сопутствующие врожденные аномалии ( пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов, даже в минимальной степени выраженности, вызывает сдавливание корешка.


Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже – острая тяжелая травма спины.


Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.


Клиническая картина


Динамика клинических проявлений – на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы проявляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.


Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) – непостоянная, тупого, ноющего характера.


1. Выраженность боли постепенно нарастает.


2. Вероятные причины – растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата.


3. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании.


4. Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.


Вертебральный синдром.


1. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.


2. Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.


3. Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).


4. Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).


5. Изменение осанки с целью уменьшения боли.


5.1. Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки).


5.2. Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдавливания корешка).


6. Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.


Корешковый синдром (радикулопатия).


1. Боль – распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли – стреляющий и ноющий.


2. Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой – падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.


3. Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента.


a. В мышцах, иннервируемых пораженным корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия, возможны фасцикуляции.


b. В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение.


c. Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов.


4. Симптом кашлевого толчка – появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.


Симптом Ласега – появление боли в пояснице и в дерматоме пораженного корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента.


1. Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе.


2. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъеме ноги.


Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.


1. Этиология – обычно срединная грыжа больших размеров.


2. Непосредственная причина – значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т. ч. при мануальной терапии).


3. Признаки – нижний вялый парапалез, нарушения поверхностей чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь – задержка мочи).


Синдром псевдоперемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.


Специальные методы исследования


Люмбальная пункция – иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться, положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства).


Рентгенография позвоночника – признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития.


МРТ.


Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.


КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее).


Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.


Дифференциальный диагноз


Туберкулезный спондилит.


Болезнь Бехтерева.


Опухоли позвоночника и спинного мозга.


Метастазы в позвоночнике.


Спондилолистез.


Синдром лериша, нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона.


Метоболические спондилопатии.


Диабетическая невропатия.


Лечение. Основной метод – хирургический.


Консервативная терапия


Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия.


После купирования острой фазы – ЛФК для повышения мышечной силы.


Оперативное лечение


Показания к операции.


1. Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости).


2. Неотложное хирургическое вмешательство – при сдавлении корешков конского хвоста.


Суть операции – декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.


Типы операций.


1. Лигаментэктомия (иссечение участка желтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).


2. Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска – наружная декомпрессия.


3. Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости).


- Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание.


- Показано только при протрузии диска


4. Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.


5. Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск, далее различные варианты удаления вещества диска).


6. Хемонуклеолизис – лизис грыжевого материала путем введения в пораженный диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.


Осложнения возникают редко.


Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника – после ламинэктомии нескольких позвонков.


Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).


Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.


Синонимы


Грыжа пульпозного ядра.


Пролапс межпозвоночного диска.


Синдром межпозвоночного диска.


Перепечатка данного материала разрешается только при наличии письменного разрешения редакции сайта www. Vitaminov. net