Будь здоров » Вакцинация » Под грыжей межпозвонкового диска принято понимать выпячивание...

Под грыжей межпозвонкового диска принято понимать выпячивание...

Под грыжей межпозвонкового диска принято понимать выпячивание элементов диска в просвет позвоночного канала, приводящее к компрессии (сдавлению) спинного мозга и/ или спинальных элементов. Необходимо обратить внимание на локализацию грыжевого выпячивания: в просвет канала (не путать с грыжей Шморля, при которой грыжевое выпячивание происходит в тело смежного позвонка, не имеет никаких клинических проявлений и обнаруживается чаще как рентгенологическая находка).


В этой книге тема грыжи межпозвонкового диска вынесена в отдельную главу (по сути, это разновидность стеноза позвоночного канала) по нескольким причинам. В первую очередь, из-за сложившихся стереотипов, сформировавшихся за многие десятилетия на базе публикации в 1934 г. работы J. W. Mixter et J. S. Barr и изложенной в ней концепции о грыже диска. Теория грыжи диска являлась доминирующей в возникновении болей в спине и генерации неврологической симптоматики. Дискогенная природа пояснично-крестцового радикулита стала общепризнанной. Число оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков росло просто катастрофически, достигая, по сообщениям зарубежных хирургов, четырехзначных чисел. При этом положительного результата удалось добиться, по разным источникам, от 50 до 70 % случаев, в результате того, что не все клинические проявления дегенеративно-дистрофического процесса, происходящего в позвоночнике, можно объяснить только патологией межпозвонкового диска. Кроме того, по данным современных исследований, грыжи дисков — д остаточно распространенное явление, но жалобы на какие-либо страдания в связи с этим встречаются достаточно редко. Это удалось доказать при помощи МРТ, проведенной среди тех, у кого не болела спина. Результаты впечатляют: в возрасте до 60 лет повреждения одного или нескольких дисков отмечены примерно в 20% случаев, а после 60 лет — у каждого третьего, при этом — никаких жалоб. Грыжи дисков были выявлены у 80 % исследуемых. Здесь необходимо заметить: в данном случае имеются в виду протрузии дисков, о которых пойдет речь ниже. В последнее время широко рекламируются мануальные лжетерапевты, костоправы, остеопаты и разного рода народные целители, которые смело и уверенно продиагностируют вам грыжу диска, вправят ее и исцелят вас.


АКСИОМА. Грыжу межпозвонкового диска нельзя вправить надавливанием пальцами рук, бесконтактным массажем или при помощи заклинаний.


В настоящее время получила признание следующая классификация грыж межпозвонковых дисков (рис. 107).


Протрузия диска — смещение в сторону позвоночного канала пульпозного ядра и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения целостности последнего.


Экструзия — выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца и дегенерированного пульпозного ядра.


Пролапс — выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра, сохраняющих связь с диском.


Секвестрация, или секвестрированная грыжа диска, — смещение выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра по позвоночному каналу.


На бытовом уровне целесообразно разделение на протрузии и истинные грыжи, причем последние сдавливают спинной мозг и/или спинальные элементы и нуждаются в оперативной декомпрессии. При этом различают задние, заднебоковые, боковые и фораминальные грыжи в зависимости от направления выпячивания (рис. 108). При оценке величины и значимости грыжи диска учитываются не только размер выпячивания в метрических единицах (мм), но и индекс позвоночного канала, соотношение размера выпячивания и размера канала, в котором находятся компремируемые невральные элементы, заинтересованность твердой мозговой оболочки (например, эпидурит, рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале), арахноидит, ликворный блок, варикозно расширенные вены и др. Кроме того, важное значение имеют анамнез заболевания (давность страдания, причины), тяжесть и длительность клинической симптоматики. Грыжевое выпячивание, в зависимости от величины и направления, приводит к сдавлению спинного мозга, корешков или сдавливает сосуды, их питающие, что приводит к нарушению питания и отмиранию заинтересованных невральных структур. Для примера возьмите нитку, намотайте плотно на палец руки — и вы увидите, что ниже места сдавления палец начинает краснеть, отекать, через некоторое время приобретает багрово-синюшную окраску (снимите нитку!), затем посинеет (в результате венозного застоя), побелеет (местное малокровие), через время почернеет (сухая гангрена), в зависимости от силы и длительности сдавления возможно преходящее чувство онемения, ползанья мурашек и т. п.


ВНИМАНИЕ! Не доводите этот опыт до конца! То же самое происходит и с нервами, с той лишь разницей, что нервная ткань во много раз чувствительнее, она острее переносит голодание, чем мышечная, и восстанавливается гораздо хуже.


Совокупность многих факторов, собранных воедино, позволяет поставить пациенту диагноз грыжа диска и определиться с тактикой и стратегией показанного ему лечения, а также спрогнозировать возможные результаты применения тех или иных методик консервативного или оперативного лечения.


Непосредственной причиной грыжи межпозвонкового диска чаще всего является какая-либо травма, подъем тяжести, гораздо реже — резкое некоординированное движение. Но ведь не каждое поднятие тяжести или травма вызывают появление грыжи диска — из-за одного неловкого движения диск не смещается, превращая человека в калеку. В здоровом состоянии диски на удивление крепки и эластичны (легче разрушить кость, чем диск). Перефразируя известного классика, утверждавшего, что для свершения революции необходимо наличие предпосылок, можно сказать, что и грыжа диска не возникает внезапно, это закономерный результат дегенеративно-дистрофических изменений в диске. Травмы, разрушающие понемногу фиброзное кольцо, приводят к тому, что в нем появляются микротрещины, которые организм латает рубцовой тканью, не столь эластичной и прочной, как ткань фиброзного кольца, и в определенный момент поврежденный участок не вьщерживает повышения внутридискового давления. Чаще всего грыжи возникают в дисках L4—L5 и L5—S1, гораздо реже — в шейном и грудном отделах. Связано это, во-первых, с тем, что изданные сегменты приходится самая значительная осевая нагрузка, а это не только влечет за собой более высокое внутридисковое давление, но и (по теории вероятностей> увеличивает вероятность повреждения фиброзного кольца. Во-вторых, анатомически в поясничном отделе больше развита передняя продольная связка, препятствующая значительным сдвиговым нагрузкам и укрепляющая фиброзное кольцо, чем задняя, которая на этом уровне истончается и постепенно сходит на нет на уровне S1. Отсюда и возникает опасность.


Таким образом, клиническая картина складывается обычно так: человека периодически беспокоят болевые ощущения в соответствующем отделе позвоночника (чаще всего в поясничном), затем после какой-либо травмы, подъема тяжести, неосторожного движения (чаще после переохлаждения, на фоне воспалительных реакций) появляется резко выраженная боль с иррадиацией по ходу ущемленного корешка. Боль может быть колющей, жгучей, стреляющей, ломящей или зудящей. локализуется поначалу в ягодице или в тазобедренном суставе, затем переходит в бедро, голень, стопу. Интенсивность болевого синдрома настолько значительна, что заставляет искать самые немыслимые позы, в которых болевые ощущения хотя бы немного уменьшились. Обычно под живот или под здоровый бок подкладывают подушку (иногда под больной бок), подтягивают колени к животу, свешивают больную ногу с кровати, принимают коленно-локтевое положение и т. д. Появляется анталгический перекос туловища, выпрямляется или даже кифозируется лордоз. Так организм пытается освободить сдавленный корешок спинного мозга и предотвратить те движения, которые смогут навредить корешку. Кроме того, определяется блок пораженного сегмента. Любая попытка наклона туловища, в особенности назад и в больную сторону (в заднее левом или заднее правом направлении), приводит к резкому усилению болей и распространению их по ходу пораженного корешка. Достаточно характерным признаком дискрадикулярного конфликта является симптом кашлевого толчка, когда при чихании или кашле возникает простреливающая в ногу боль. В зависимости от уровня поражения к симптомам раздражения корешка присоединяются симптомы нарушения нервной проводимости, появляются различные виды парестезии (чувство ползанья мурашек, жжения, зябкость в ноге и т. п. нарушения чувствительности, иногда болевой узел локализуется только в тазобедренном суставе или гребне болынеберцовой кости, в гребне подвздошной кости или прямой кишке, например ощущение в заднем проходе инородного тела, причиняющего боль), снижение мышечной силы, тазовые нарушения (недержание или задержка мочеиспускания, дефекации, импотенция и т. д.). Даже после снятия выраженного болевого синдрома еще длительное время сохраняются явления неврологического дефицита и вынужденное (анталгическое) положение больного, формируется своеобразный двигательный стереотип с хромотой на соответствующую конечность (рис. 109).


Важное значение в диагностике имеет иррадиация болей во внутренние органы грудной и брюшной полостей, а также малого таза. При этом клиническая картина полностью соответствует заболеваниям висцеральных органов. Люди с такими болями могут попасть в отделения соответствующего профиля с диагнозами: инфаркт миокарда. ИБС, острый панкреатит. аппендицит, аднексит или пельвиоперитонит, кишеч ная колика и др. Характерно, что такие обострения наблюда ются поздним вечером и ночью и обычно сопровождаются вызовом скорой помощи. Только после дополнительно го обследования и динамического наблюдения таким боль ным можно поставить точный диагноз.


Как уже упоминалось выше, боли бывают истинные (в месте причины) и отраженные (проекционно связанные с патологическим очагом). Отраженные боли бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли соответствуют дерматомам — зонам чувствительности кожи, иннервируемым данными корешками (рис. 110); глубинные боли соответствуют склеротомам. Проекция глубинных болей не соответствует дерматомному распределению корешковой иннервации.


Кроме того, глубинные боли имеют свои характерологические особенности:


1. Субъективные оттенки боли: ломящая, мозжащая, жгучая, нарывающая, стягивающая, сверлящая и т. д.


2. Они довольно постоянные, хотя нередко усиливаются но чью, при изменении погоды, после физических перегрузок и ослабевают при легких движениях и физических упраж нениях .


3. При грыже диска L5—S1 и сдавлении корешка S1 глубинные боли возникают чаще в области крестцово-подвздошно-го сочленения и в наружной лодыжке, реже в наружной части шейки бедра и верхней части пяточной кости.


4. При грыже диска L4—L5 с компрессией корешка L5 глубинные боли чаще возникают в большом вертеле, тазобедренном суставе и верхней части малоберцовой кости, реже в голеностопном суставе.


Грыжа межпозвонкового диска


Причиной возникновения болей в спине могут быть самые разнообразные заболевания. В последнее десятилетие особое внимание со стороны вертебрологов уделяется такому осложнению остеохондроза, как разрыв межпозвонкового диска с формированием грыжи. Возможно, в связи с этим многие люди склонны любую боль в спине расценивать как симптом грыжи диска. Однако в действительности, это осложнение остеохондроза встречается не так уж и часто, а большая часть болей данной локализации обусловлена другими причинами.


Межпозвоночные диски представляют собой эластичные прокладки между позвонками. Основной функцией дисков является амортизация ударных нагрузок, которые неизбежно возникают в позвоночном столбе при беге, ходьбе, подъёме тяжестей. Каждый диск состоит из двух слоев: наружного фиброзного кольца и желеобразного пульпозного ядра, расположенного в центральной части диска. Фиброзное кольцо представляет собой очень прочную связку, которая имеет волокнистое строение и соединяет два позвонка друг с другом. Пульпозное ядро, благодаря своей структуре является главным амортизирующим элементом диска.


Механизм возникновения грыжи диска заключается в разрыве фиброзного кольца, сопровождающегося выходом вещества пульпозного ядра за пределы диска. При разрыве полуокружности фиброзного кольца, обращенного в позвоночный канал, вещество пульпозного ядра выходит в него, что может приводить к компрессии нервных структур.


Хотя описаны единичные случаи развития грыжи диска у детей, в большинстве случаев это заболевание встречается у лиц 25-45 лет. С возрастом в диске развиваются дегенеративные изменения, приводящие к снижению гидрофильности пульпозного ядра, что способствует уменьшению частоты развития грыжи диска у пациентов пожилого возраста.


При внезапном повышении внутридискового давления может произойти одномоментный разрыв фиброзного кольца с образованием грыжи. Например, падение с лестницы, прямой удар в область спины могут приводить как к перелому позвонка, так и к образованию грыжи диска. Такая грыжа диска носит название посттравматической.


При поднятии тяжести с земли также возникает значительное повышение давления внутри диска. Чаще происходит разрыв диска, измененного в результате повторяющихся микротравм и остеохондроза. К разрыву такого измененного диска может приводить совсем незначительное повышение внутридискового давления. Боль в конечности при грыже диска обусловлена двумя причинами. Во - первых, грыжа диска внутри позвоночного канала может вызывать компрессию нервных корешков и спинного мозга. Во-вторых, вещество пульпозного ядра является химическим раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции. В результате компрессии и развития воспаления происходит нарушение функции нервного корешка, что проявляется болью, онемением части конечности и иногда слабостью определенных мышц.


При грыже диска боли в спине могут полностью отсутствовать!


Однако довольно часто пациенты отмечают боли в спине, обусловленные разрывом богато иннервируемого фиброзного кольца. Наиболее частыми симптомами грыжи диска являются:


боль, отдающая в руку или ногу;


онемение части конечности;


слабость определенных мышц;


снижение сухожильных рефлексов;


При вовлечении в процесс различных корешков вышеуказанные симптомы отмечаются в различных зонах. Учитывая топографию этих зон, врач может предположительно определить на каком уровне произошел разрыв межпозвонкового диска с развитием грыжи.


Диагностика грыжи диска начинается с подробного изучения жалоб, истории заболевания и физикального исследования пациента. Доктор подробно расспросит Вас о локализации и характеристике болей, о наличии снижения кожной чувствительности и слабости мышц. Обязательно будет задан вопрос о наличии расстройств мочеиспускания и дефекации. Наличие данных симптомов свидетельствует о компрессии нервных корешков, иннервирующих тазовые органы и является показанием к срочной операции.


Из дополнительных методов обследования может быть назначена рентгенография позвоночника. При данном исследовании визуализируются только костные структуры, так что грыжу диска на рентгенограмме выявить невозможно. Однако, выполнение рентгенограммы позволяет исключить некоторые другие заболевания, симптомы которых похожи на проявления грыжи диска.


На сегодняшний день наиболее информативным методом исследования для диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод совершенно безвреден и высоко информативен. В настоящее время для диагностики грыжи диска МРТ практически полностью вытеснила из практики такие методы исследования, как миелография и компьютерная томография.


Наличие грыжи диска не означает неизбежность оперативного вмешательства. Во многих случаях грыжа диска не требует оперативного вмешательства. Выбор метода лечения основывается на наличии у пациента тех или иных симптомов. Если симтоматика выраженная, а тем более имеется тенденция к ухудшению, тогда необходимо удаление грыжи оперативным путем. При не резко выраженной симптоматике, при наличии положительного прогресса, эффективна консервативная терапия. У многих людей с подтвержденной на МРТ грыжей диска беспокоящие их симптомы полностью исчезали в течение нескольких недель или месяцев.


Консервативная терапия Хирургическое лечение


Наблюдение: В случаях «мягкой» симптоматики пациенты не нуждаются в какой-либо терапии. За ними устанавливается медицинское наблюдение, то есть применяется «тактика выжидания».


Режим: при выраженном болевом синдроме рекомендуется соблюдение постельного режима в течение нескольких дней. В дальнейшем необходимо проведение постепенной активизации пациента, которая предусматривает короткие пешие прогулки, а также комплекс легких физических упражнений.


Обезболивание: в зависимости от силы боли, беспокоящей Вас, применяются разные лекарственные препараты. При слабых болях достаточный эффект оказывают такие обезболивающие препараты, как парацетамол, ибупрофен, анальгин. При боли средней интенсивности, необходимо применение таких эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов, как диклофенак, ксефокам, кеторол, кетонал и др. В случае выраженного болевого синдрома в течение нескольких дней могут быть назначены наркотические препараты (трамал, промедол, нубаин и др.)


Эпидуральное введение стероидов. В случае выраженного болевого синдрома может быть выполнена инъекция глюкокортикоидных гормонов (дипроспан, кеналог) в эпидуральное пространство. Данный метод лечения у пациентов с грыжей диска эффективен примерно лишь в половине случаев.


Ламинэктомия и дискэктомия


Традиционными методами оперативного лечения грыжи диска является выполнение ламинэктомии и дискэктомии. В дословном переводе термин «ламинэктомия» означает удаление дужки позвонка, а термин «дискэктомия»- удаление межпозвонкового диска. Эта операция выполняется через кожный разрез, расположенный по средней линии спины, над областью, где расположена грыжа диска. Затем обнажается задняя поверхность позвонков, для чего отодвигаются околопозвоночные мышцы. Во время операции для контроля правильного выбора уровня оперативного вмешательства используется электронно-оптическая рентгеноскопия. Для обзора внутреннего содержимого позвоночного канала и возможности манипуляций проводится удаление части дужки позвонка. Далее хирург осторожно отодвигает пораженный нервный корешок в сторону для осмотра межпозвоночного диска.


При обнаружении вещества пульпозного ядра, прорвавшегося через фиброзное кольцо и расположенного внутри позвоночного канала, проводится его тщательное удаление. Этим достигается декомпрессия и прекращение химического раздражения нервного корешка. Далее при помощи миниатюрных инструментов проводится удаление оставшейся части пульпозного ядра из межпозвонкового диска. Это делается для того, чтобы в будущем уменьшить опасность развития рецидивов заболевания. После выполнения основного этапа оперативного вмешательства операционная рана послойно ушивается.



Похожие новости: