Этиология

Этиология. Наиболее распространенным патогенным агентом является Aspergillus fumigatus. однако A. flavus. A. niger и некоторые другие виды также могут стать причиной микоза. Aspergillus — плесневый грибок с разделенными гифами, диаметр его около 2—4 мкм. Спорообразующие структуры, именуемые споровыми головками, могут обнаруживаться при росте гриба в естественных условиях, на искусственных средах и в полостях тела, содержащих воздух. Факт появления колоний и споровых головок используется при идентификации возбудителя.


Патогенез и патологические изменения. Все распространенные виды Aspergillus. вызывающие микозы у человека, в окружающей среде распространены повсеместно, растут на погибших листьях, в хранящемся зерне, в компосте, в сене и других продуктах растительного происхождения, подверженных гниению. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако заболевание развивается в редких случаях. Инфицирование легочной ткани характерно только для больных с иммунодефицитом. У 90% таких больных имеется, по крайней мере, два из трех необходимых условий: число гранулоцитов в периферической крови не превышает 0,5- 10%n, больной получает высокие дозы кортикостероидов, в анамнезе имеются указания на прием цитостатиков. таких как азатиоприн. Заболевание у подобных больных характеризуется прорастанием (инвазией) гифами грибка кровеносных сосудов, тромбозами, некрозами, геморрагическими инфарктами. Хронические гранулематозные заболевания в детском возрасте также предрасполагают к развитию легочного аспергиллеза, но в этом случае воспалительный ответ является гранулематозным. Инвазия сосудов в таких случаях редка.


Массивная ингаляция спор Aspergillus здоровыми людьми может привести к развитию острого, диффузного, самоограничивающегося пневмонита. В этом случае наблюдаются эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками и центрами распада, содержащими гифы. Спонтанное выздоровление занимает несколько недель.


Aspergillus могут колонизировать поврежденное бронхиальное дерево, легочные кисты или полости, образовавшиеся в результате другого заболевания. Скопления гиф в полостях или кистах, имеющие форму шара, в диаметре достигают нескольких сантиметров и могут обнаруживаться на рентгенограммах. Инвазия тканей не развивается. Термин аллергический бронхиальный аспергиллез отражает состояние, при котором у больных выявляются давняя астма, эозинофильный лейкоцитоз, антитела клеток IgE к Aspergillus и летучие легочные инфильтраты из бронхиальных пробок (см. гл. 203).


Клинические проявления. У больных с такими первичными легочными заболеваниями, как туберкулез, саркоидоз. бронхоэктазы или гистоплазмоз. эндобронхиальный легочный аспергиллез характеризуется хроническим продуктивным кашлем, часто с кровохарканьем. В легких часто образуются аспергилломы — шаровидные структуры из гиф, находящиеся внутри легочных кист или полостей, обычно расположенных в верхней доле. Aspergillus может распространяться из обычных участков локализации — внутриполостных и эндобронхиальных — на плевру при развитии абсцесса легкого или во время операций.


Инвазивный аспергиллез у больных с иммунодефицитом протекает как острая пневмония. Инфекция распространяется гематогенным путем и по протяжению на легочную ткань и прилежащие структуры. В редких случаях у лиц с иммуносупрессией воротами инфекции становятся параназальные синусы, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы или небо.


Аспергиллезный синусит у больных с нормальным иммунитетом может протекать в двух формах. Скопление гиф обусловливает хроническую обструкцию параназальных синусов без тканевой инвазии. Значительно меньшее распространение имеет хроническое фиброзирующее гранулематозное воспаление с гифами Aspergillus в тканях, с первичной локализацией в синусе и медленным распространением на глазницу и головной мозг.


Рост Aspergillus в ушной сере и детрите внутри наружного слухового прохода называется отомикозом. Травма роговицы может стать причиной развития аспергиллезного кератита. Эндофтальмит является следствием травмы глазного яблока или хирургического вмешательства. Aspergillus может инфицировать также интракардиальные или сосудистые протезы.


Диагностика. Повторное выделение Aspergillus из мокроты или появление гиф в мокроте или в смыве из бронхов свидетельствует об эндобронхиальной колонизации, или инфекции. На рентгенограмме легкого обнаруживают грибковый шар. Антитела класса IgG к антигенам Aspergillus выявляют в сыворотке крови большинства инфицированных и практически у всех больных, в легких которых обнаружен грибковый шар.


Диагностика инвазивного аспергиллеза легкого и параназальных синусов, а также определение предполагаемых мест локализации возбудителя основаны на результатах биопсии. Культивирование крови редко дает положительный результат в таких случаях, даже у пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца. Гистологическими методами можно предположительно идентифицировать гифы Aspergillus. но подтвердить диагноз и определить вид возбудителя возможно лишь на основании результатов культивирования. Серологические и кожные тесты при инвазивном аспергиллезе не имеют существенного значения.


Лечение. Больным с тяжелым кровохарканьем, обусловленным наличием грибкового шара, показана лобэктомия. Однако как следствие резекции легкого снижается функциональный объем органа и появляются плотные плевральные сращения, окружающие участок повреждения. Системная химиотерапия малоэффективна при эндобронхиальном и внутриполостном аспергиллезе.


Внутривенное введение амфотерицина В способствует излечению больного или приостановлению прогрессирования инвазивного аспергиллеза в случаях, когда отсутствует тяжелая иммуносупрессия. Больным с инвазивным аспергиллезом без нейтропении показана комбинированная терапия флюцитозином и амфотерицином В.