Будь здоров » Инфекции » Лечение асцита - современные методы Где можно...

Лечение асцита - современные методы Где можно...

Лечение асцита - современные методы


Где можно провести лечение асцита? Можно ли провести процедуру лапароцентеза в условиях частной клиники? Где можно сделать лапароцентез платно, за деньги и насколько это дорого? Нужно ли после лечения асцита оставаться в стационаре или можно отправляться домой? Можно ли быть уверенным в безопасности проводимой процедуры лапароцентеза? — на эти и другие вопросы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, к. м.н. Андрей Львович Пылев .


В «Европейской клинике» применяются самые современные методы лечения асцита при различных заболеваниях, в первую очередь, онкологических, и широко используются наиболее безопасные и эффективные модификации лапароцентеза (откачивания жидкости) в т. ч. с установкой временных дренажей, в комбинации с другими методиками для лечения и профилактики асцита.


— Какие существуют методы лечения асцита?


Основные методы лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями включают:


консервативную терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования асцитической жидкости (антагонистами альдостерона, мочегонными препаратами);


инвазивные процедуры — лапароцентез (пункцию брюшинной полости), выполняемую с использованием ультразвуковой навигации. Лапароцентез также может завершаться установкой дренажей для длительной эвакуации жидкости;


паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие.


Оперативные методы лечения асцита при циррозе печени , например, трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование (ТИПС), перевязка или эмболизация селезеночной артерии и её ветвей (редукция селезеночного кровотока), а также спленэктомия, при асците опухолевого происхождения не используются. Однако, все эти вмешательства в нашей клинике также выполняются.


— Какими преимуществами обладает методика лечения асцита при раке, используемая вами?


В «Европейской клинике» используют самые передовые протоколы лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Современная схема ведения пациентов с асцитом на фоне онкологических заболеваний, которую мы применяем, включает:


проведение комплексного лечения с применением лапароцентеза с помощью специальных временных или постоянных перитонеальных катетеров, которые не ограничивают естественную двигательную активность пациента;


коррекцию питания с ограничением водно-солевой нагрузки;


системную химиотерапию, которая позволяет добиться положительного результата при асците на фоне прогрессирующего рака яичников и ободочной кишки;


внутриполостную химиотерапию, которая эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев.


Например, мы используем внутриполостную терапию с помощью блеомицина в дозе 60-120 мг, который вводится в брюшинную полость сразу после эвакуации асцитической жидкости. Мы проводим лапароцентез с применением ультразвуковой навигации, что позволяет избежать развития любых осложнений пункции.


После проведения лапароцентеза пациент может вернуться к своей привычной деятельности. Риск развития сосудистых осложнений (падения артериального давления и др.) минимален при использовании современных методик пункции брюшинной полости.


Мы также рекомендуем тем пациентам, которые впервые обратились в нашу клинику для проведения пункции, посетить наших специалистов — клинических онкологов и химиотерапевтов для получения «второго мнения» по поводу своего основного заболевания и возможной коррекции схемы проводимого лечения.


При проведении лапароцентеза по поводу асцита у пациента с онкологическим заболеванием в нашей клинике и переходе на комплексную терапию асцита, процедуру лапароцентеза требуется делать обычно в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости. Как правило, мы выполняем эту процедуру каждые 3-4 недели с учетом состояния пациента и скорости накопления асцитической жидкости.


Записаться на консультацию можно по телефонам +7(495) 710-70-35 или +7(495) 995-82-83


Также можно отправить заявку или интересующий вопрос на адрес Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен javascript для просмотра.


Чуть больше информации об асците: Что такое асцит?


Асцит (водянка живота) — скопление транссудата в брюшной полости. Это классическое определение с современных позиций необходимо рассматривать как наличие разнообразных по происхождению и составу жидкостей в брюшинной полости, вызванное теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями .


Возникновению и нарастанию асцита способствуют нарушения регуляции водно-солевого обмена. Заболевания и патологические состояния, при которых нарушается естественный процесс циркуляции жидкости в брюшной полости, и развивается асцит, можно разделить на следующие группы:


болезни печени и её сосудов: рак печени, цирроз печени, портальная гипертензия, болезнь Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь;


злокачественные заболевания внепеченочной локализации: вторичный карциноматоз брюшины, метастазы в области ворот печени, лимфома и лейкоз, первичная мезотелиома;


болезни брюшины: перитонит различного происхождения (панкреатический, грибковый, паразитарный, туберкулезный);


болезни сердца: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит;


другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема.


В «Европейской клинике» проводится лечение асцита различного происхождения при большинстве вышеупомянутых заболеваний. В связи с преимущественной хирургической и онкологической направленностью работы нашей клиники, а также более высокой эффективностью процедуры лапароцентеза при раке . значительную часть наших пациентов составляют онкологические пациенты.


При ранних стадиях рака в определенные периоды заболевания небольшой или умеренный асцит может встречаться у 15-50% пациентов. У пациентов с поздними стадиями онкологического процесса частота тяжелых асцитов составляет 7-15%.


— Каковы симптомы асцита в начальной стадии?


Небольшое количество жидкости в брюшинной полости клинически никак не проявляется. Более того, естественным образом организм человека в сутки секретирует и поглощает около 1,5 л жидкости в брюшинной полости. Каких-либо специфических жалоб пациенты с асцитом в начальном периоде не предъявляют. На этой стадии обнаружить асцит возможно только при ультразвуковом обследовании.


В зависимости от объема жидкости в брюшинной полости появляются те или иные расстройства и жалобы. Как правило, пациент испытывает чувство тяжести в области живота, тупые ноющие боли в нижних отделах живота. Затем развивается затруднение дыхания, появляются жалобы на расстройства пищеварительной (тошнота, отрыжка, нарушения стула) и мочевыделительной (нарушение мочеиспускания) системы.


Выраженный асцит значительно ухудшает самочувствие, вызывая неприятные ощущения в животе, одышку, чувство раннего насыщения и приводит к формированию пупочной грыжи.


Визуально асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Во время осмотра выявляется увеличение и деформация живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим. У худых пациентов нередко отмечается выпячивание пупка. При осмотре пациента в лежачем положении живот распластан, боковые его отделы выбухают (так называемый «лягушачий живот»). При длительно существующем асците у больных с существующей застойной сердечной недостаточностью нередко выявляется также жидкость в плевральной полости — гидроторакс.


Накопление жидкости в брюшинной полости (5-10 л, иногда до 20 л) вызывает массивное сдавление внутренних органов, повышает внутрибрюшное давление и вызывает оттеснение диафрагмы вверх, в грудную полость. Поскольку при этом значительно ограничиваются дыхательные движения легких, то развивается дыхательная недостаточность, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости и возникает сердечная недостаточность.


При длительно существующем асците возникает нарушение дренирования лимфатической системы из-за избыточного давления асцитической жидкости. В результате в области соединения лимфатической системы нижних конечностей и системы органов брюшной полости возникает нарушение лимфоттока и, как результат, отек нижних конечностей. Кроме того, возникает обратный ход лимфы из магистрального лимфатического сосуда – грудного лимфатического протока — во внутренние органы.


С патологическим током лимфы раковые клетки из пораженных лимфоузлов проникают в здоровые органы и вызывают обширное обсеменение внутренних органов. При возникновении асцита раковые клетки могут быстро проникнуть в печень, поджелудочную железу, желудок или другие органы, где развиваются метастазы. Нарушение работы лимфатической системы при асците способствует распространению метастазов во внутренние органы.


— В чем причина развития асцита при раке?


Основные онкологические заболевания, которые приводят к развитию асцита (с расположением первичного опухолевого очага):


В основе процесса накопления асцитической жидкости при раке является поражение брюшины, на париетальном и висцеральном листках которой оседают опухолевые клетки. Они ведут к механической обструкции лимфатического дренажа, уменьшая естественное всасывание асцитической жидкости. В данном механизме образования асцита ведущую роль играют опухоли гастроинтестинального тракта и яичников.


При первичном или метастатическом поражении паренхимы печени, которое наблюдается приблизительно в 15% случаев асцита, в основе развития асцита лежит сжатие венозной системы печени и нарушению естественного венозного оттока от кишечника. В результате асцит развивается быстро, и как правило, имеет более затяжной и тяжелый характер.


При лимфоме брюшной полости асцит развивается в результате обструкции и выпота лимфы из внутрибрюшных лимфатических протоков.


Народные методы лечения асцита опухолевого происхождения не имеют научно доказанной эффективности и в нашей клинике не используются. Проще говоря, они в принципе не работают.


— В чем состоит особенность лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями?


Лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями имеет свою существенную специфику, о которой мы расскажем ниже.


В неспециализированных лечебных учреждениях лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями проводится без учета специфики процессов, протекающих в организме при раке. Поэтому для уменьшения асцита применяются мочегонные препараты, антагонисты альдостерона, изменяют режим питания с целью ограничения водной и солевой нагрузки. Данные мероприятия имеют относительную эффективность при уменьшении портальной гипертензии. У пациентов с онкологическими заболеваниями асцит является отражением канцероматоза брюшины. Поэтому медикаментозная терапия носит вспомогательный характер.


В большинстве случаев асцитическая жидкость может быть удалена путём пункции брюшной полости — лапароцентеза (синоним абдоминальный парацентез ). Лапароцентез является хирургической процедурой, которая может проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения под наблюдением врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога.


— Как проводится лапароцентез?


Собственно классическая процедура лапароцентеза проводится после предварительного опорожнения мочевого пузыря в сидячем положении больного (тяжелобольных укладывают на бок) с соблюдением правил асептики и антисептики, что лучше всего достигается при проведении лапароцентеза в стационаре.


Предварительно выполняют местную анестезию места инъекции, а затем прокол троакаром по средней линии живота между лобком и пупком либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Асцитическую жидкость при классической методике лапароцентеза нужно выпускать медленно (из-за опасности резкого падения артериального давления и развития сосудистого коллапса) и обычно не более 5—6 л за одну пункцию.


После проведения пункции по классической методике пациент должен находиться на протяжении нескольких часов в положении лёжа на свободном от пункции боку. Если за время наблюдения продолжается незначительное выделение жидкости через пункционное отверстие, то на 24-48 часов можно наложить любой резервуар.


Ограничения количества повторных пункций брюшинной полости по классической методике обусловлены несколькими факторами. Быстрая разгрузка брюшной полости от избыточного давления, создаваемого асцитической жидкостью, приводит к вторичным деформациям внутренних органов, нарушению их строения (архитектоники) и питания (трофики), возникновению ишемии и развитию фиброза. Также при многократных повторных пункциях и удалении большого количества жидкости происходит потеря белка в серозной асцитической жидкости в сочетании с потерей солей, что приводит к развитию белковой недостаточности.


Во избежание развития осложнений необходимо компенсировать потерю белка с асцитической жидкостью с помощью инфузий альбумина.


Одним из осложнений повторной пункции брюшинной сращение кишок или сальника с передней стенкой живота, что сильно ухудшает работу кишечника и создает угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях. В ряде случаев у больных с асцитом выполняется лапароскопическая операция — оментогепатофренопексия, которая заключается в подшивании сальника к предварительно подготовленным (скарифицированным) участкам поверхности печени и диафрагмы. Созданный контакт между сальником печенью позволяет создать условия всасывания асцитической жидкости прилежащими тканями.


У пациентов с канцероматозом брюшины данная операция выполняется ограниченно. При наличии других факторов развития асцита даже у пациентов с онкологическими заболеваниями она проводится чаще, как паллиативное вмешательство, способное существенно облегчить состояние пациента.


Показаниями к оперативному лечению асцита при онкологическом заболевании включают:


рефрактерные асциты — асциты, которые не поддаются медикаментозной терапии;


«большие» асциты — асциты, при которых требуется одномоментное массивное выведение жидкости (до 6-10 л);


«гигантские» асциты — асциты, при которых требуется комбинированная операция — выведение большого объема (до 5-7 л) в первые сутки с последующим порционным (до 1 л/cут) удалением асцита в течение 7-10 сут.


В настоящее время одномоментное удаление 6-10 л содержимого брюшинной полости у пациентов с раком используется по строгим медицинским показаниям.


Современная методика проведения лапароцентеза предполагает преимущественное использование выведения асцитической жидкости через постоянный перитонеальный катетер c параллельным замещением дефицита объема циркулирующей крови с помощью плазмозамещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander — увеличивающий объем плазмы). В этом качестве наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина.


В связи с высокой стоимостью альбумин можно ограниченно замещать аминостерилом, полиглюкина, реополиглюкином (декстраном-40), гемакцелом, а также новыми препаратами на основе крахмала: рефортаном, стабизолом, хаес-стерилом.


Декстраны, препараты на основе крахмала, замещают только дефицит жидкости в крови, но не дефицит белка, требующий особой коррекции.


Консервативная терапия проводится при асците небольшой и средней степени выраженности, который не вызывает развития симптомов, утомпляющих и истощающих пациента (например, боль, частое дыхание — тахипноэ). Большая часть, до 65% пациентов, хорошо реагируют на терапию мочегонными (диуретическими препаратами), которые дают возможность выводить из организма приблизительно до 1 литра жидкости в день.


«Золотым стандартом» в лечении таких состояний является cпиронолактон (верошпирон), который назначается в дозе от 100 до 200 мг 1-2 раза в сутки самостоятельно, а также в комбинации с фуросемидом (лазиксом) в дозе 40-240 мг/сут.


Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.


Фуросемид в виде внутривенных болюсных введений при применении в течение длительного времени позволяет существенно увеличивать диурез и уменьшать признаки асцита.


Ограничение соли и воды в диете, которое используется в лечение цирротического асцита, при лечении пациентов с поздними стадиями онкологического заболевания может усилить явления дискомфорта, поэтому в нашей практике такой метод используется ограниченно.


Интервью доктора А. Л. Пылёва: Принципы правильного питания при тяжелых хронических заболеваниях с поражением печени: рака, вирусного гепатата, алкогольного цирроза печени.


Для записи на консультацию по поводу лечения асцита звоните по телефону +7 (495) 710-70-35