Будь здоров » Симптоматика » Диагностика диафрагмальной грыжи основана на применении...

Диагностика диафрагмальной грыжи основана на применении...

Диагностика диафрагмальной грыжи основана на применении инструментальных методов, методов клинического обследования пациента и проведении дифференциальной диагностики этого заболевания.


Рентгенологическая диагностика диафрагмальной грыжи


Большая фиксированная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные рентгенологические признаки:


до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской стенкой грыжевого мешка; после приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка; место расположения пищеводного отверстия диафрагмы образует «зарубки» на контурах желудка.


Малая аксиальная диафрагмальная грыжа выявляется, главным образом, в горизонтальном положении больного на животе. Основными ее симптомами являются:


высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера (место перехода тубулярной части пищевода в его ампулу); расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы наличие в надциафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (пищеводные складки более узкие и количество их меньше); заполнение аксиальной грыжи контрастом из пищевода.


Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные признаки:


пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним; бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т. е. из абдоминальной полости в грудную, это хорошо видно в вертикальном и особенно - горизонтальном положении больного; при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.


ФЭГДС


При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, признаком диафрагмальной грыжи является также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см).


Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва.


Эзофагоманометрия


Аксиальные диафрагмальные грыжи характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой; нижняя зона повышенного давления смещается проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы. Локализация пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается по феномену реверсии дыхательных волн т. е. по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).


Кардиофундальные и субтотально-желудочные грыжи больших размеров имеют две зоны повышенного давления: первая - при прохождении баллона через пищеводное отверстие диафрагмы; второе - соответствует расположению нижнего пищеводного сфинктера, который смещен проксимально.


Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи


Диафрагмальная грыжа дифференцируется со всеми заболеваниями органов пищеварения. проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией. Таким образом, диафрагмальную грыжу следует дифференцировать с хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, заболеваниями толстого кишечника, воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. При этом необходимо тщательно анализировать симптоматику этих заболеваний (она изложена в соответствующих главах) и производить ФГДС и рентгеноскопию желудка, которые практически всегда позволяют уверенно диагностировать или исключить диафрагмальную грыжу.


Иногда диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать с релаксацией или параличом диафрагмы (болезнь Пти). При релаксации диафрагмы уменьшается ее резистентность, и органы брюшной полости смещаются в грудную полость, но в отличие от диафрагмальной грыжи, располагаются все-таки не над, а под диафрагмой.


Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной, право - и левосторонней, частичной и полной. С диафрагмальной грыжей обычно приходится дифференцировать релаксацию левого купола диафрагмы. При этом кверху перемещаются желудок и толстый кишечник (селезеночный угол, иногда часть поперечной ободочной кишки), причем желудок значительно деформируется, происходит его перегиб, напоминающий каскадный желудок.


Основные симптомы релаксации левого купола диафрагмы следующая:


чувство тяжести в эпигастрии после еды; дисфагия; отрыжка; тошнота, иногда рвота; изжога; сердцебиение и одышка; сухой кашель; при рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения левого купола диафрагмы. При дыхании левый купол диафрагмы совершает как нормальные движения (опускается на вдохе, поднимается на выдохе), так и парадоксальные движения (поднимается на вдохе, опускается на выдохе), однако амплитуда движений ограничена; отмечается затемнение нижнего поля левого легкого и смещение тени сердца вправо; газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки хотя и смещены в грудную полость, но расположены под диафрагмой.


Довольно часто диафрагмальная грыжа дифференцируется с ишеми ческой болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Отличительными признаками, характерными для ИБС (в отличие от диафрагмальной грыжи) являются возникновение боли на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, частая иррадиация боли в левую руку, левую лопатку, ишемические изменения на ЭКГ. Для загрудинной боли, обусловленной диафрагмальной грыжей, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении и после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ИБС и диафрагмальной грыжи, и что диафрагмальная грыжа может вызывать обострение ИБС.



Похожие новости: