Будь здоров » Воспаления » Способ выявления аденомы гипофиза у женщин ановуляторным...

Способ выявления аденомы гипофиза у женщин ановуляторным...

Способ выявления аденомы гипофиза у женщин ановуляторным бесплодием на фоне гиперпролактинемии.


Грищенко В. И.,д. м.н, Феськов А. М. к. м.н. Резников В. А. к. м.н. Феськова И. А.(кафедра акушерства и гинекологии №1 Харьковского медицинского государственного университета. Зав. кафедрой - академик НАН Украины Грищенко В. И.).


Проблема бесплодного брака является актуальной и в наши дни. 30% семей имеют различные проблемы в наступлении желанной беременности и из них 35% связаны с эндокринным фактором - беременность не наступает в связи с отсутствием нормальной овуляции.


Ановуляторные циклы чаще всего могут быть обусловлены гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, синдромом поликистозных яичников, преждевременным истощением яичников, синдромом резистентных яичников, заболеванием щитовидной железы, различными оперативными вмешательствами на яичниках и т. д. За последние 15 лет достигнуты существенные успехи в вопросах получения и использования различных индукторов овуляции. Для стимуляции овуляции в настоящее время довольно широко используют кломифен-цитрат и его аналоги, человеческие менопаузальные гонадотропины, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, а также хирургические методы (1,3,4,5,6,9).


Для исследования нами были отобраны 30 женщин со стойким ановуляторным бесплодием (более 5 лет), получавших для стимуляции овуляции выше перечисленные препараты в различных стандартных комбинациях. Все женщины имели проходимые маточные трубы, обследованы и в случае необходимости санированы при выявлении инфекций. По данным гормонального профиля организма все женщины имели высокий уровень пролактина в крови (>25 ng/ml) и коэффициент соотношения ЛГ:ФСГ был выше 3 или меньше 1. Только пациентки с такими данными были включены в круг исследования.


Уровни эстрадиола, прогестерона и тестостерона находились в пределах нормы или имели различные отклонения в зависимости от сопутствующей эндокринной патологии. Всем пациенткам была проведена рентгенография турецкого седла и осмотр окулистом глазного дна и боковых полей зрения, которые не выявили существенных патологических изменений.


После проведенных исследований пациентки были условно разделены на 3 клинические группы:


1. Пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, с регулярным ановуляторным менструальным циклом


- 8 человек;


2. Пациентки с синдромом поликистозных яичников


- 15 человек;


3. Пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, повышенным уровнем пролактина и с нарушением секреции тиреотропных гормонов (>5,2 мЕд/л)


- 7 человек.


Таким образом, общими признаками для всех пациенток были нарушения в гипоталамо-гипофизарной сфере на фоне гиперпролактинемии.


Всем пациенткам были подобраны по уровню пролактина в сыворотке крови его ингибиторы, (парлодел, бромокриптин, достинекс, каберголин, квианголид).


На первом этапе программу стимуляции овуляции у пациенток всех групп начинали с назначения кломифенцитрата или его аналогов с 5-го дня цикла с начальной дозы 50 мг/сутки в течение 5 дней. При таком режиме повышение уровня гонадотропинов происходит в то время, когда уже заверщился выбор доминантного фолликула. Начало терапии ранее 5-го дня может стимулировать развитие множества фолликулов, что увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции в первом цикле дозу кломифена увеличивали до 100 мг/сутки, максимально поднимая ее до 150 мг/сутки (7,10). Дальнейшее повышение дозы кломифена большинством авторов считается нецелесообразным, так как не улучшает наступление овуляции, может усиливать антиэстрогенный эффект, развитие кист яичников и т. д (9). В наших исследованиях удалось добиться овуляции у 4 (13%) пациенток 1 группы, у 8(26%) - 2-й группы и у 2(6%) - 3-й группы. При этом пациентки 3 группы получали терапию, направленную на корррекцию функции щитовидной железы. Кломифен относится к нестероидным синтетическим эстрогенам со смешанными агонистическими и антагонистическими свойствами. Препарат способен замещать ядерные рецепторы значительно дольше, чем эстрадиол, вызывая по механизму обратной связи усиление секреции гонадотропного рилизинг гормона. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники напрямую, а оказывает воздействие через гипоталамус.


Остальные пациентки были расценены как кломифенрезитентные и стимуляция овуляции у них была продолжена с использованием менопаузальных гонадотропинов.


Назначение гонадотропинов - основной метод лечения больных с ановуляторными циклами, резистентными к кломифену. Человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ) представляют собой комбинацию лютеинизирующего гормона (ЛГ) фолликулостиму - лирующего гормона (ФСГ), выделенных из мочи женщин в постменопаузе (пергонал, хумегон), или чистый ФСГ (метродин) (1,2,8,9,10).


Стимуляцию овуляции назначали с 3-4 дня цикла по 75-150 МЕ с ежедневным ультразвуковым мониторингом фолликулов до достижения доминантным фолликулом размеров 18 мм, после чего вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина (ХГ) в количестве 10000 ЕД.


После проведенного 2-го этапа стимуляции овуляции с использованием менопаузальных гонадотропинов овуляции удалось добиться у 2 (6%) пациенток 1 группы, у 3 (10%) - 2-й группы и у 2(6%) - 3-й группы. У оставшихся пациенток не удалось добиться овуляции даже после введения значительных доз ЧМГ. У одной пациентки развилась клиника гиперстимуляции яичников.


При исследовании уровня пролактина в крови на фоне подобранной дозы ингибиторов пролактина имели место подъемы уровня пролактина > 40ng/ml. а у одной пациентки из третьей группы уровень пролактин доходил до 70ng/ml.


Наше предложение:


Всем этим женщинам было проведено дополнительное исследование гипофизарной области: компьютерная томография головного мозга с использованием контраста (магневист фирмы "Shering") и без такового. При обычной компьютерной томографии существенных патологических изменений выявить не удалось, а при проведении компьютерной томографии с использованием контраста у 1(3%) пациентки 1-й группы, у 2(6%) - 2-й группы и у 2(6%) - 3-й группы были выявлены опухоли гипофиза размерами от 10 до 16 мм. Как было выяснено позже, 3 пациентки из 5 неоднократно проходили лечение по поводу энцефалита.


После консультации с нейрохирургами двум пациенткам было проведено оперативное лечение с трансназальным доступом.


Таким образом, проведение компьютерной томографии с обязательным использованием контраста у пациенток со стойкой ановуляцией, с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией на фоне гиперпролактинемии позволяет выявить микро - или макроаденому гипофиза, что существенно может влиять на последующий план лечения.


В заключение можно высказать предположение о том, что повышенный уровень пролактина в крови, связанный с наличием опухоли в гипофизе, является довольно мощным тормозящим фактором овуляторной функции яичников. Поэтому при решении вопроса о назначении ЧМГ для стимуляции лвуляции при упорных ановуляторных циклах на фоне даже небольшого повышения уровня пролактина в крови целесообразно проводить полноценное обследование гипофизарной области с обязательным использованием контраста при проведении компьютерной томографии головного мозга.


Список литератури


1. Грищенко В. И. Научные основы регулирования рождаемости.- Киев: Здоров, я, 1988. - 179 с.


2. Buyalos R. et. al.// Ibid/ - N1. - P.1-10.


3. Donesky B. Adashi E. // Ibid. - 1995. - Vol.63. N 3. - P. 439-463.


4. Donesky B. // Advances in Polycystic Ovary Disease. - Rochester, Minnessota, - P. 126.


5. Farni J. Soule St. // Fertil. Fnd Steril. - 1995. - Vol.64. N 5. - P. 930-934.


6. Filicori M. Flamigni C. // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1990. - Vol. 163. N 5. - 1737-1742.


7. Induction of Ovulation with Clomiphene Citrate. (The American Fertility Society Guideline for Practice. The American Fertility Society). - Birmingham. Alabama. 1991.


8. Managing the Anovulatory State: Medical Induction of ovulation. (ACOG Techn. Bull. N 197. The American College of Obstetricians and Gynecologist). - Washington. 1994.


9. Speroff L. Glass R. Kase N. Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 5th Ed. - Baltimore. 1994.


10. Venn A. Watson L. // Lancet. - 1995. - Vol. 346. N 8981. - P. 995-1000.



Похожие новости: