Будь здоров » Воспаления » При неосложнённом течении определяется грыжевое выпячивание...

При неосложнённом течении определяется грыжевое выпячивание...

При неосложнённом течении определяется грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке.


Лапароскопические операции при грыжах передней брюшной стенки имеют колоссальное преимущество перед традиционными операциями. Оно заключается в формировании ненапряженной пластики за счет замещения поврежденных структур - апоневроза и фасций полипропиленовым имплантантом. Поэтому пациент не испытывает сильной боли в послеоперационном периоде, а качество операции (отдаленные результаты) не зависят от формирования соединительного рубца на апоневрозе, так как всю нагрузку внутрибрюшного давления несет на себе полипропиленовый имплантант. При паховых, бедренных грыжах, я пользуюсь только облегчёнными сетками «Ультрапро» американской фирмы «Этикон». великолепно выполняя каркасную функцию они не ощущаются пациентами, инертны и не контактируют с тканями организма. При послеоперационных грыжах я пользуюсь специальной многослойной сеткой «Просид» американской фирмы «Этикон». Её состав позволяет располагать сетку в брюшной полости (заплата изнутри) без образования спаек впоследствии.


При грыжах множественной локализации лапароскопические операции имеют неоспоримое преимущество: за одну операцию можно выполнить коррекцию всех имеющихся грыж, в том числе и рецидивных грыж (повторные в одном месте). При такой ситуации практически отсутствуют собственные ткани брюшной стенки, необходимые для пластики (закрытия) грыжевых ворот, а синтетические импланты справляются с этой задачей великолепно.


Я располагаю опытом более 300 подобных операций.


После лапароскопической операции на коже живота остаются 3 разреза: два по длиной 5 мм, один 10 мм. С первых суток после операции пациенты начинают вставать с постели, пить и принимать жидкую пищу, а с третьего дня нормально питаться.


Выписка из стационара проводится на 2 - 3 день в зависимости от размера грыжи и локализации.


К работе пациент может приступить через 7 - 20 дней; эти сроки также зависят от размера и локализации грыжи


лапароскопическая фундопликация при диафрагмальных грыжах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,


При грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы и выход части желудка в грудную полость.


При оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняется крурорафия (уменьшение отверстия до нормальных размеров), низведение верхнего отдела желудка в брюшную полость и фундопликация (создание манжетки из стенки желудка).


Цель операции - восстановление всех анатомических образований до нормального состояния и созданию функционального пищеводно-желудочного клапана, позволяющего пациенту в дальнейшем вести обычный образ жизни, без приема медикаментов.


После лапароскопической операции на коже живота остаются 4 - 5 разрезов длиной


по 5 - 10 мм. Пациенты с первых суток после операции начинают вставать с постели, пить, а со второго дня принимать жидкую пищу.


Питание после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет некоторые ограничения 2 - 3 недели: пища должна быть не грубой, желательно протёртой, тёплой. В последующем пациент постепенно возвращается к обычному приёму пищи.


Выписка из стационара проводится на 2 - 4 день. К работе пациент может приступить через 14 - 20 дней.


- натуживание при дефекации или мочеиспускании


- беременность


- поднятие тяжестей


- частое чихание, например, у больных аллергическим ринитом


- часто брюшная стенка ослаблена уже с рождения


Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи


Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии . Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.


В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка . Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием. Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными.


По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.


Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.


Паховая грыжа - это грыжа которая выходит из брюшной полости через паховый канал. У мужчин паховая грыжа встречается в 25 раз чаще чем у женщин. Различают прямые и косые паховые грыжи.


Пупочная грыжа - еще один частый вид грыж живота. При этом грыжевое содержимое выходит через естественное место слабости стенки живота – пупочное кольцо. Факторы, способствующие развитию пупочной грыжи, те же, что и при паховой грыже. Часто пупочная грыжа встречается при беременности (на поздних сроках, особенно при двойнях). Проявления пупочной грыжи такие же, как и при паховой – это выпячивание, которое встречается при натуживании, физической нагрузке. Иногда такое выпячивание может быть постоянным.


В клинике используем как лапароскопическую методику удаления грыж, так и обычную методику с обычным разрезом от 5 см с постановкой сетчатого протеза.


Лапароскопическая техника удаления грыж живота


Сегодня в связи с развитием лапароскопической техники, эти методы операций стали возможны и для лечения грыж. Лапароскопическое вмешательство заключается в том, что вместо больших и длинных традиционных разрезов применяются маленькие разрезы, через которые вводятся троакары, а уже через них – соответствующие лапароскопические инструменты. Весь ход операции при этом виден на экране монитора.


Виды операций направленных на устранение грыж


- Лапароскопическое устранение послеоперационной вентральной грыжи


Для пациента наиболее предпочтительным методом лечения является лапароскопическая методика


Этапы лапароскопической герниопластики при послеоперационной вентральной грыже.


Этап 1. Наложение пневмоперитонеума через минилапаротомию.


Для выполнения лапароскопии необходимо наполнить брюшную полость газом (углекислым) - пневмоперитонеум.


Так как, при послеоперационной грыже велика вероятность спаек кишки с послеоперационным рубцом, то вводить газ через прокол ("в слепую") опастно, поэтому делают под "контролем зрения" маленький разрез брюшной стенки, через которы вводится первый троакар ("трубка" через которые в брюшную полость вводится видеокамера, лапароскопические инструменты, газ).


Этап 2. Установка троакаров на достаточном расстоянии от апоневротического края грыжевых ворот.


Этап 3. Рассечние спаек.


Этап 4. Подготовка протеза - разметка (размер подбирается таким образом, чтобы сетка на 4-5 см. выходила за край грыжевых ворот.


Этап 5. Фиксация протеза к передней брюшной стенке.


- Лапароскопическая герниопластика паховых грыж


Герниопластика выполняется только под общим (эндотрахеальным) наркозом . После обработки операционного поля в типичной точке в области пупка в брюшную полость через специальную иглу нагнетается газ. После этого вводят 10-мм троакар, по которому устанавливается лапароскоп. После осмотра брюшной полости и визуализации грыжевого дефекта в передней брюшной стенке под контролем зрения устанавливают еще два 12-мм троакара, снабженных 5-мм переходниками. Далее ножницами или монополярной электрокоагуляцией широким полукруглым разрезом над паховыми ямками вскрывается брюшина (ткань, покрывающая изнутри брюшную полость).


Из окружающих тканей выделяется грыжевой мешок . Этот этап операции требует хорошего знания анатомии семенного канатика и тщательной препаровки с целью избегания повреждения сосудов канатика и семявыносящего протока. После отделения брюшины и грыжевого мешка осуществляется доступ к апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке. Обнажение этих образований крайне важно, так как именно к ним в дальнейшем будет фиксирована проленовая сетка . Размер имплантируемого протеза выбирается индивидуально. Такой протез позволяет надежно укрыть одновременно латеральную и медиальную паховую ямку (слабые места передней брюшной стенки), а также зону бедренного канала, что является профилактикой образования бедренных грыж. Далее с помощью грыжевого степлера сетка фиксируется к упомянутым выше плотным тканям 12-15 титановыми скрепками.


Операция завершается укрытием сетки брюшиной с целью профилактики спаечного процесса. Как правило, кровопотеря при лапароскопической герниопластике минимальна (2-5 мл) и не требует дренирования брюшной полости. Из брюшной полости удаляются инструменты и газ. Раны ушиваются.


- Хирургическое лечение пупочной грыжи


Предпочтением является лапароскопическая герниоаллопластика


Преимущества лапароскопической герниопластики перед обычной


Основными преимуществами лапароскопической герниопластики являются отсутствие протяженного кожного разреза и высокий косметический эффект за счет выполнения всего 3 разрезов на передней брюшной стенке длиной около 2 см и, как следствие этого, меньшая интенсивность болей в послеоперационном периоде . Особенно выгодно выполнение лапароскопической герниопластики больным с двусторонними паховыми грыжами . потому что пластика грыжи с противоположной стороны проводится через те же 3 разреза по 2 см, тогда как обычная герниопластика 2 паховых грыж требует выполнения 2 разрезов длиной до 10 см .


Также лапароскопическая герниопластика позволяет своевременно диагностировать другие заболевания органов брюшной полости, в том числе формирование паховых грыж с противоположной стороны на ранних стадиях. Частота возникновения рецидивов после лапароскопической герниопластики существенно ниже . чем после обычных натяжных методик герниопластики и сопоставима с ненатяжными методиками герниопластики сетчатыми имплантами .


Использование метода лапароскопической герниопластики позволяет сократить восстановительный период, уменьшить количество рецидивов, снизить риск развития хронической боли в оперированной области.


Физические нагрузки в первые 1-2 дня ограничены, а в последующем в течение нескольких месяцев нужно ограничить тяжелые физические нагрузки (подъем тяжестей и т. д.).


Среди преимуществ лапароскопической методики лечения грыж можно отметить:


Меньшую травматичность для пациента,


Более легкое течение послеоперационного периода и быстрое заживление ран,


Меньший риск послеоперационных осложнений.