Будь здоров » Заболевания » Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз Пол А. Гринбергер Заметки...

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз Пол А. Гринбергер Заметки...

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз


Пол А. Гринбергер Заметки для практикующих врачей


• Отрицательные результаты кожных тестов с Аг Aspergillus fumigatus исключают наличие у больного аллергического бронхолёгочного аспергиллёза (АБЛА).


• Единственным признаком серологического варианта АБЛА могут быть положительные результаты исследования сыворотки при отсутствии других признаков заболевания.


• Для исключения или подтверждения АБЛА необходимы четыре серологических теста, но диагноз АБЛА можно поставить, если результаты положительны не менее чем в трёх из них.


• Обычно для лечения больных АБЛА в стадии IV (гормонально-зависимая БрА) достаточно ингаляционных ГК, лишь в отдельных случаях умеренные или низкие дозы преднизона через день.


• АБЛА должен быть исключён у каждого больного БрА.


• При АБЛА ингаляции противогрибковых средств не показаны. Острую фазу и появление обострений можно контролировать введением преднизона.


• Иногда у больных отмечают все клинические признаки АБЛА, повышено общее количество IgE, но получить серологическое подтверждение аспергиллёз-ной инфекции не удаётся. Такое состояние расценивают как аллергический бронхолёгочный микоз и проводят лечение, как при АБЛА. Обнаружение грибов, участвующих в развитии аллергического бронхолёгочного микоза, служит предметом научных исследований.


• У вновь выявленных больных АБЛА лечение преднизоном даёт снижение общего уровня IgE на 35-75%. Цель лечения в данном случае выведение концентрации IgE на плато, а не до нормальных значений, так как для последнего потребуются чрезмерные дозы преднизона.


• В стадии IV (гормонально-зависимая БрА) серологические реакции могут оставаться положительными в течение десятков лет; это не даёт оснований для плохого прогноза.


• Серологические реакции при АБЛА могут стать отрицательными после лечения высокими дозами ГК.


• Большинство больных АБЛА в стадии V (фиброзной) умирают. Больных АБЛА в этой стадии выявляют редко, заболевание обычно диагностируют на более ранних этапах. Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) неинвазивная форма аспергиллёза, развивающаяся у больных БрА вследствие аллергической реакции на Аг Aspergillusfumigatus, проявляющаяся формированием лёгочных эозинофиль-ных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов. Впервые АБЛА был описан в 1952 г. в Англии у больных с нестабильным течением БрА и рецидивирующей лихорадкой. При обследовании этих пациентов, наряду с выявлением на рентгенограммах лёгочных инфильтратов и эозинофилией крови, в мокроте были обнаружены гифы A. fumigatus [1]. Первый случай АБЛАу взрослых в США описан в 1968 г. [2], а у детей в 1970 г. [3]. Увеличение в последние годы сообщений о выявлении случаев АБЛА у детей [4-8] и взрослых [9, 10], больных с гормонально-зависимой БрА [11] и муковисцидозом [11 16] вызвано, скорее всего, не ростом заболеваемости, а является следствием повышенной преднастороженности врачей по отношению к этому осложнению БрА и появлением доступных диагностических тест-систем для определения уровня общего IgE [17], а также специфических IgE - и IgG-AT [18, 19] и преципитинов [20] к A. fumigatus. Распространённость АБЛА среди больных БрА варьирует: так, в Чикаго немедленная кожная реакция на аспергиллёзный Аг выявлена у 6% больных БрА [21], тогда как в Кливленде у 28% таких больных [22]. Такой неожиданно высокий процент положительных результатов связан, по-видимому, с тем, что обследование проводилось аллергологами среди своего контингента амбулаторных больных; в целом же распространённость аспергиллёза среди больных БрА не превышает 1-2% [21]. Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного хронической БрА. Аспергиллы повсеместно распространённые термотолерантные микроскопические грибы, споры которых (2,03,5 мкм в диаметре) присутствуют в воздухе в любое время года, высеваясь на средах Сабуро при температуре 37-40 °С. Гифы Aspergillus выявляют в тканях, окрашенных гематоксилин-эозином, но для чёткой идентификации морфологических свойств предпочтение отдают окраске метенамином серебра или перйодатным красителем Шиффа. Септирован-ные гифы этих грибов размерами до 710 мкм ветвятся обычно под углом 45°. Аспергиллы, в частности Aspergillus flavus и A. fumigatus, образуют токсические вещества, из которых наиболее широко известен афлатоксин. A. fumigatus сек-ретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии лёгочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева. A. fumigatus вызывает также аспергиллёз у птиц, наносящий серьёзный экономический ущерб в птицеводстве. Так, у выращиваемых для производства пуха индюшек именно аспергиллёз ответственен за 5-10% летальность [24]. Аспергиллёзная инфекция вызывает аборты у овец; доказано её наличие у лошадей, крупного рогатого скота и верблюдов. Aspergillus terreus используют в фармацевтической промышленности для получения понижающего содержание холестерина средства ловастатина. Для изготовления хлебобулочных изделий применяют аспергиллы, продуцирующие амилазу и ферменты, расщепляющие целлюлозу. Воздействие пыли, содержащей эти компоненты, вызывает IgE-опосредованный ринит и БрА у работников пекарен [25]. Аспергиллы вызывают целый ряд заболеваний у человека. У больных саркои-дозом, туберкулёзом, при онкологических поражениях лёгких и АБЛА в повреждённой ткани лёгкого может развиться аспергиллома шаровидное образование, содержащее тысячи переплетенных гифов Aspergillus [26J. У работников, контактирующих с солодом, вдыхание спор A fumigatus или Aspergillus clavatus может привести к ГипПн, споры этих грибов один из этиологических факторов в развитии лёгкого фермера (см. главу 23). При некоторых формах иммунодефицитов (в частности, при нейтропении) аспергиллы могут прорастать в ткань лёгкого и приводить к развитию сепсиса, в наиболее тяжёлых случаях приводя к летальному исходу [27, 28J. Колонизация аспергиллами может сопровождаться развитием эмфиземы, нагноением образующихся кист, абсцедирующей пневмонией [29]. При вдыхании спор Aspergillus больными с наследственной отягощённостью возможно развитие атопической БрА. Гифы Aspergillus обнаруживают и в слизистых выделениях из пазух носа у больных, не страдающих БрА [30-32].



Похожие новости: