Будь здоров » Исследования » КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сердечная недостаточность, анемия...

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сердечная недостаточность, анемия...

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сердечная недостаточность, анемия


Независимо от этиологии многие тяжелые изнуряющие хронические болезни, в том числе и хроническая сердечная недостаточность (СН), постепенно приводят к возникновению так называемой “анемии хронического заболевания” [35, 39, 53, 59].


Распространенность анемии при сердечной недостаточности


Анемия различной степени выраженности является частым спутником хронической СН [2, 16, 28]. По данным исследования [15] с участием 12 065 пациентов с застойной СН (средний возраст – 78 лет), анемия была выявлена у 2050 (17 %) пациентов, более половины (58 %) из которых имели анемию при хроническом заболевании. По данным разных авторов, распространенность и тяжесть такой анемии увеличивается с возрастанием функционального класса (ФК) хронической СН: при I–II ФК – 8–33 %, при III–IV ФК – 19–68 %, при IV ФК – 79,1 % [8, 11, 47, 48, 55, 57].


При наблюдении 347 больных с хронической СН ишемического генеза (188 мужчин, 159 женщин), находившихся на стационарном лечении в нашей клинике с июля 2002 по сентябрь 2003 г. [4], анемия была выявлена у 50 (14,4 %) пациентов, причем ее распространенность также заметно увеличивалась по мере усугубления тяжести гемодинамических нарушений. Так, если у больных с СН II–III ФК частота выявления анемии не превышала 13,6 %, то при IV ФК она достигала 19,2 %. В нашем исследовании тяжесть анемии также положительно коррелировала с выраженностью СН.


Патофизиология анемий при сердечной недостаточности


Анемия при СН может быть абсолютной (истинной), обусловленной снижением общего содержания эритроцитов и гемоглобина, или относительной (ложной), связанной с гемодилюцией.


Причинами истинной анемии при СН являются наличие хронической формы заболевания [39, 43], алиментарный фактор, наличие почечной недостаточности, ятрогенные воздействия [31, 43, 48, 52].


Основная и единственная причина относительной анемии – гемодилюция [8].


Анализируя причины истинной анемии, следует, прежде всего, отметить, что СН сопровождается ишемией органов, в том числе красного костного мозга. Экспериментально [1] было установлено, что при этом происходит избыточное отложение коллагена, нарушается процесс созревания эритроцитов и синтеза гемоглобина.


Кроме того, при СН значительно увеличивается уровень некоторых провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли a (ФНО-a), что существенно угнетает нормальный гемопоэз (частично вследствие апоптоза стволовых клеток – родоначальников кроветворения). Так, исследование клеток-предшественников костного мозга мышей с хронической СН показало [20], что их количество было снижено приблизительно на 60 % по сравнению с контролем, а способность к пролиферации была угнетена наполовину. Было также обнаружено значительное (в 3 раза!) возрастание апоптоза этих клеток. Интересно, что экспрессия ФНО-a была увеличена как в натуральных киллерах, так и в Т-клетках костного мозга, а эти лимфоциты имели повышенную цитолитическую активность in vitro по сравнению с клетками-предшественниками. Кроме того, при повышении уровня ФНО-a снижалась и продолжительность жизни эритроцитов, нарушались синтез и рецепция эритропоэтина [1].


А также у пациентов с хронической СН при ишемии костного мозга и повышении уровня ФНО-a затрудняется высвобождение железа из ретикулоэндотелиальной системы, что также негативно влияет на гемопоэз [1, 39].


У многих больных с СН из-за серьезных гемодинамических сдвигов, приводящих к снижению секреторной и абсорбционной активности желудочно-кишечного тракта, значительно нарушено всасывание пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) ижелеза в кишечнике [52]. В результате этого при одинаковом пищевом рационе и энергозатратах у пациентов с СН, в отличие от здоровых лиц, наблюдают отрицательный энергетический и азотистый балансы, а также существенное снижение (на 40 % и более) “биодоступности” пищевых калорий [9]. Естественно, что дефицит белка и железа, возникающий вследствие нарушения процесса всасывания, также усугубляет анемию. При анализе уровня гемоглобина в зависимости от удельного веса потерь белка в тонкой кишке была обнаружена такая закономерность: чем больше эти потери, тем тяжелее анемия [1]. Так, при уровне гемоглобина менее 110 г/л потери белка были в 2 раза выше, чем при уровне 121–130 г/л, что свидетельствует о роли мальабсорбции в патогенезе анемического синдрома.


Этому же способствует и почечная дисфункция – частый спутник хронической СН. Имеются данные [3, 48] о том, что снижение перфузионного давления в почечной артерии из-за уменьшения сердечного выброса и угнетение внутрипочечной гемодинамики могут приводить не только к почечной недостаточности, но и к нарушению синтеза эритропоэтина и угнетению эритропоэза. Возникающий при этом дефицит эритропоэтина часто усугубляется вследствие появления и нарастания протеинурии. Вместе с тем имеются сообщения [1], указывающие на повышение уровня эритропоэтина у больных с хронической СН как реакцию на гипоксию почек, а возникновение анемического синдрома при этом расценивают как проявление эритропоэтинорезистентности.


Известно, что широкое применение аспирина для лечения сердечной патологии нередко вызывает образование язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта и кровотечения из них. Побочным эффектом при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента может быть снижение уровня эндогенного эритропоэтина, непосредственное угнетение эритропоэза и усугубление в связи с этим истинной анемии [1, 36].


Что же касается относительной анемии, то активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возникающая при хронической СН, приводит к гиперпродукции альдостерона, увеличению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек, объема циркулирующей плазмы, снижению гематокрита и появлению клинических и лабораторных признаков гемодилюции [8].


Механизмы усугубления сердечной недостаточности при анемии


Как известно, компенсация гипоксии тканей организма, обусловленной анемией, осуществляется при помощи гемодинамических и негемодинамических механизмов [27].


Негемодинамические механизмы включают стимуляцию эритропоэза и увеличение высвобождения кислорода из оксигемоглобина. Возникающая вследствие анемии гипоксия почек вызывает повышение продукции юкстагломерулярными клетками эритропоэтина, что оказывает выраженное стимулирующее влияние на костный мозг [6]. Кроме того, как реакция на гипоксию происходит прямая стимуляция стволовых кроветворных клеток [12]. Возрастание вследствие анемии концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах приводит к увеличению отдачи кислорода тканям (сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина вправо), что частично компенсирует снижение кислородной емкости крови [6, 7].


Главный гемодинамический фактор компенсации – возрастание сердечного выброса. Оно обусловлено снижением постнагрузки, увеличением преднагрузки и положительным инотропным и хронотропным эффектами. Уменьшение постнагрузки является следствием снижения вязкости крови (низкий гематокрит) и сопротивления сосудов (индуцированное гипоксией увеличение активности оксида азота и связанная с ним вазодилатация). Одновременно со снижением постнагрузки и возрастанием сердечного выброса при анемии увеличиваются венозный возврат (преднагрузка), заполнение камер сердца, их конечно-диастолический объем, что, естественно, приводит к перегрузке сердца объемом и работой [27]. Перегрузка работой происходит также вследствие возрастания сократимости миокарда и частоты сокращений сердца под действием повышения тонуса симпатической нервной системы и концентрации катехоламинов. Избыточная активность симпатической нервной системы превосходит активность локальных систем, стимулирующих вазодилатацию, вызывая вазоконстрикцию и увеличение преднагрузки [1]. В долгосрочной перспективе эти гемодинамические изменения ведут к постепенному развитию гипертрофии миокарда, нарастающей дилатации камер сердца, прежде всего левого желудочка (ЛЖ) [6], и формированию относительной недостаточности клапанного аппарата. Кроме того, наличие анемии приводит к стойкой ишемии миокарда [1]. Даже при отсутствии органических заболеваний сердечно-сосудистой системы тяжелая анемия (уровень гемоглобина менее 40–50 г/л) ведет к застойной СН [56].


Так, при исследовании функции сердца у 400 пациентов с хронической железодефицитной анемией (средний возраст – (35,4±3,8) года, средний уровень гемоглобина – (79,5±6,6) г/л, длительность анемии – (6,9±4,2) года) было обнаружено [2], что выраженность кардиальных симптомов прямо коррелировала с тяжестью и продолжительностью анемии. При этом все больные имели характерные для СН жалобы, у 91,3 % пациентов были клинические признаки СН, а у 86,2 % – регистрировали патологические изменения на ЭКГ.


При наличии органических заболеваний сердца, особенно ишемической болезни, анемия усиливает их проявления и приводит к более частому возникновению осложнений [3, 5, 34].


Хроническое увеличение сердечного выброса приводит к ремоделированию не только сердца, но и центральных артерий эластического типа. Оно включает в себя расширение их просвета, компенсаторное утолщение внутренней и средней оболочек сосудов, увеличение жесткости стенки сосуда. Кроме того, в ответ на гипоксию происходит выброс в периферическую кровь стволовых клеток, которые в зависимости от окружения могут дифференцироваться в эндотелиальные и гладкомышечные, что приводит к еще большему утолщению стенки сосуда и нарастанию его жесткости [12]. Следствием такого ремоделирования является повышение систолического артериального давления (АД), высокая инерция гемодинамического потока (вследствие большой массы крови в дилатированной жесткой артериальной системе), усугубление гипертрофии ЛЖ и прогрессирующее ухудшение коронарной перфузии [27].


Таким образом, круг замыкается: застойная СН является причиной анемии, анемия ухудшает течение СН, а сама СН утяжеляет анемию и т. д. Кроме того, развивается хроническая дисфункция почек, что приводит к развитию так называемого синдрома анемии при сердечно-почечной патологии [10, 38, 42, 45].


Влияние анемии на течение и прогноз сердечной недостаточности


Многочисленные исследования показали, что анемия при хроническом заболевании значительно ухудшает течение основного патологического процесса при застойной СН и является независимым фактором риска смерти, увеличивающим летальность почти в 2 раза [17, 48, 55, 60].


Существенное ухудшение функционального состояния пациентов с хронической СН при развитии анемического синдрома подтверждает проведение нагрузочных проб, в частности теста с 6-минутной ходьбой. Так, если при уровне гемоглобина 121–130 г/л дистанция, преодолеваемая за 6 мин ходьбы, составляла (429±14) м, то при уровне гемоглобина менее 110 г/л – всего (270±17) м [1].


При наблюдении 2281 пациента в возрасте 65 лет и старше было показано [23], что более низкий гематокрит был связан с более высокой смертностью. При уменьшении его на 1 % смертность в течение года увеличивалась на 2 %. По сравнению с больными с нормальным уровнем гематокрита (более 42 %) смертность пациентов с низким гематокритом (27 % и менее) была на 40 % выше. У больных с низким гематокритом был также выше уровень риска повторной госпитализации.


В исследовании [29], в котором в течение 15 мес наблюдали 1130 пациентов с хронической СН, было показано, что при низком уровне гематокрита (25,4–37,5 %) смертность от СН была на 52 % выше, чем при высоком (41,6–58,8 %), а при уменьшении уровня гематокрита на 1 % смертность увеличивалась – на 11 %.


Низкий уровень гематокрита, по данным еще одного крупного популяционного наблюдения [26], являлся абсолютно независимым предиктором риска смерти больных с СН. Летальность таких пациентов значительно увеличивалась при снижении уровня гематокрита: при уровне гематокрита 40 % и более летальность составляла около 31,2 %, а при уровне менее 30 % – около 50 %.


Уровень гемоглобина также влияет на прогноз СН. Исследование [19] (с участием 1061 пациента с СН III–IV ФК и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 40 %) показало, что при других сопоставимых показателях (возраст, получаемое лечение, ФВ ЛЖ, уровень АД и натрия в сыворотке крови, наличие сахарного диабета) низкий уровень гемоглобина ассоциировался с худшим гемодинамическим состоянием больных. У них чаще наблюдали тяжелую (IV ФК) СН, дисфункцию почек, снижение пикового потребления кислорода и индекса массы тела. Выживаемость в течение года также четко зависела от содержания гемоглобина: от 55,6 % при уровне гемоглобина менее 123 г/л до 74,4 % при его уровне более 148 г/л). Даже небольшое снижение содержания гемоглобина существенно ухудшало функциональный статус больных, течение СН и прогноз.


Негативное влияние на прогноз заболевания оказывает именно анемия, вызванная СН, а не просто сопутствующая. Так, у 552 пациентов с недавно возникшей СН, которая не могла привести к анемии, было обнаружено, что прогноз заболевания не зависел от уровня гемоглобина [22].


Наличие анемии приводит к существенному возрастанию затрат на лечение пациентов с хронической СН: госпитальные расходы больных с СН при гематокрите менее 33 % по сравнению с больными, имевшими его уровень 36 % и выше, увеличивались на 19,9 % [18].


Таким образом, анемия при хроническом заболевании связана с усилением симптомов застойной СН, ухудшением ФК и значительным увеличением смертности пациентов. Не до конца изучено, является ли причиной худшего прогноза анемия, вызванная другими причинами [21, 55, 58].


Лечение анемии, его влияние на течение и прогноз сердечной недостаточности


Устранение анемии благоприятно влияет на течение СН и значительно улучшает прогноз [24, 33, 46, 40, 41, 45].


Обычно при хронической СН анемия носит нормохромный и нормоцитарный характер, однако у некоторых больных она может быть гипо - или гиперхромной, микро - или макроцитарной. В таких случаях для коррекции данного состояния рекомендуют использовать соответственно железо или цианокобаламин и фолиевую кислоту. Также таким пациентам показана лечебная диета с увеличением в рационе количества альбумина [1].


При наличии нормохромной, нормоцитарной анемии эффективен рекомбинантный эритропоэтин [24, 46].


Так, достижение уровня гемоглобина 120 г/л у 26 пациентов с резистентной к стандартной терапии СН и анемией под действием стимуляторов эритропоэза (эритропоэтин в сочетании с препаратами железа) в течение в среднем (7,2±5,5) мес привело к значительному увеличению ФВ ЛЖ [47]. При этом существенно уменьшились число госпитализаций, ФК и потребность в диуретиках.


В исследовании [49] 32 пациента с застойной СН III–IV ФК, у которых отмечены систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ 40 % и менее) и анемия (уровень гемоглобина 100–115 г/л), были рандомизированы на 2 группы. Пациенты группы А получали стимуляторы эритропоэза до нормализации уровня гемоглобина (по меньшей мере до 125 г/л). В группе Б анемию не лечили. Для лечения застойной СН использовали максимальные дозы всех препаратов, за исключением фуросемида, дозу которого корректировали в зависимости от клинической потребности. Срок наблюдения составил в среднем (8,2±2,6) мес. За это время 4 пациента изгруппы Б умерли от СН (в группе А летальных случаев не было). Анализировали динамику ФК, ФВ ЛЖ, уровень креатинина в сыворотке крови, потребность в фуросемиде, продолжительность госпитализаций (таблица).


Таблица Динамика основных показателей у больных с сердечной недостаточностью при коррекции анемии


Недавно стали известны результаты открытого неконтролируемого исследования по изучению эффективности коррекции анемии (гемоглобин 95–115 г/л) эритропоэтином и препаратами железа у 179 пациентов (84 из них имели сахарный диабет 2-го типа) с тяжелой застойной СН, резистентной к терапии диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и сердечными гликозидами [44]. Каждые 1–3 нед пациентам вводили эритропоэтин, до достижения уровня гемоглобина 125 г/л, и, по мере необходимости, железо для поддержания нормального уровня его в депо. Продолжительность лечения составила в среднем (11,8±8,2) мес. В результате у пациентов с сахарным диабетом уровень гемоглобина увеличился с (104,1±10,0) до (131±13) г/л, а у больных без сахарного диабета – с (105±10) до (129±12) г/л. ФК СН улучшился – на 34,8 и 32,4 %, одышка и слабость уменьшились – на 69,7 и 67,4 %, ФВ ЛЖ увеличилась на 7,4 и 11,5 %, количество госпитализаций уменьшилось – на 96,4 и 95,3 %.


Сходные результаты были получены и в других исследованиях [25, 51]. В исследовании [25] 26 пациентов с хронической СН и анемией в возрасте в среднем (57±11) лет рандомизировали на две группы. Пациенты 1-й группы (n=12) получали эритропоэтин (15 000–30 000 МЕ/нед), а 2-й (n=14) – плацебо. У пациентов 1-й группы через 3 мес отмечено увеличение уровня гемоглобина (со 110±5 до (143±10) г/л), максимального потребления кислорода (с 11,0±1,8) до (12,7±2,8) мл/мин) и продолжительности выполнения физической нагрузки (с (590±107) до (657±119) с). У пациентов 2-й группы каких-либо существенных изменений в вышеуказанных показателях не произошло.


Кроме того, было также отмечено [30, 37], что лечение анемии эритропоэтином приводит не только к улучшению состояния больных, но и к уменьшению гипертрофии ЛЖ. Так, в рандомизированном мультицентровом исследовании CREATE, в котором оценивали влияние ранней коррекции анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью на функциональное состояние миокарда ЛЖ и сердечные осложнения, было показано, что применение эритропоэтина привело к достоверному уменьшению темпов развития гипертрофии ЛЖ и снижению сердечно-сосудистой летальности [13, 54].


В настоящее время получены данные о том, что эритропоэтин обладает не только опосредованным (путем устранения анемии), но и прямым кардиопротекторным эффектом [14]. Так, предварительная обработка им миобластов, выделенных из сердец крыс, существенно (почти на 50 %) уменьшала Н 2 О 2 - апоптоз и защищала миобласты от ишемического повреждения (по крайней мере, в течение 12 ч аноксии) [32]. Введение эритропоэтина кроликам до индуцирования у них инфаркта миокарда приводило к достоверному уменьшению объема некроза сердечной мышцы. Есть данные [50], что эритропоэтин оказывал ряд потенциально благоприятных эффектов не только на миокард, но и на эндотелий сосудов: уменьшал апоптоз, увеличивал митогенетическую активность и стимулировал ангиогенез.


Вместе с тем, при использовании эритропоэтина следует соблюдать определенную осторожность, так как есть сведения, что повышение уровня гематокрита выше 35 % сопровождается увеличением риска развития острого инфаркта миокарда и смерти, во всяком случае, при наличии терминальной почечной недостаточности у больных с хронической СН [1].


Таким образом, хроническая сердечная недостаточность довольно часто приводит к развитию анемии при хроническом заболевании, существенно отягощающей гемодинамические нарушения. Своевременная коррекция такой анемии стимуляторами эритропоэза может быть весьма полезным дополнительным методом лечения больных с тяжелой, рефрактерной к стандартной терапии, сердечной недостаточностью.


Литература


Арутюнов Г. П. Анемия у больных с ХСН // Сердеч. недостаточность. – 2003. – Т. 4. – № 5. – С. 224-228.


Зюбина Л. Ю. Третьяков С. В. Лосева М. И. Шпагина Л. А. Клинико-функциональная характеристика сердца при железодефицитной анемии // Терапевт. архив. – 2002. – № 6. – С. 66-69.


Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли. – М. БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003. – 598 с.


Склянная Е. В. Кетинг Е. В. Захама С. Б. Анемии при хронической сердечной недостаточности // V Ежегодная Всероссийская конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности “Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности”. – Москва, Россия, 9-10 декабря, 2003. – С.136.


Тейлор Дж. Дж. Основы кардиологии. – М. МЕДпресс-информ, 2004. – 368 с.


Физиология человека. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса: В 3 томах. – М. Мир, 1996. – Т. 2. – 313 с.


Филимонов В. И. Руководство по общей и клинической физиологии. – М. Мед. информ. агентство, 2002. – 958 с.


Androne A. S. Katz S. D. Lund L. et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 107, № 2. – Р. 226-229.


Aquilani R. Opasich C. Verri M. et al. Is nutritional intake adequate in chronic heart failure patients? // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 42. – № 7. – P. 1218-1223.


Cardio-Nephrology. Cardio Renal Anemia Syndrome. Proceedings of an International Symposium (Berlin, Germany, October 27, 2001) // Clin. Nephrology. – 2002. – № 58 (Suppl. 1). – P. 1-96.


Crosato M. Steinborn W. Anker S. D. Anemia in chronic congestive heart failure: frequency, prognosis, and treatment // Heart Fail. Monit. – 2003. – Vol. 4, № 1. – P. 2-6.


Davie N. J. Crossno J. T. Frid M. G. et al. Hypoxia-induced pulmonary artery adventitial remodeling and neovascularization: potential contribution of circulating progenitor cells (R1) // Amer. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiology. – 2003. – May 16 [E pub a head of print].


Eckardt K. U. Cardiovascular risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) Trial // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – № 16 (Suppl. 2). – P. 16-18.


Erbayraktar S. Yilmaz O. Gokmen N. et al. Erythropoietin is a multifunctional tissue-protective cytokine // Curr. Hematol. Rep. – 2003. – Vol. 2, № 6. – P. 465-470.


Ezekowitz J. A. McAlister F. A. Armstrong P. W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – № 2. – P. 223-225.


Felker G. M. Gattis W. A. Leimberger J. D. et al. Usefulness of anemia as a predictor of death and rehospitalization in patients with decompensated heart failure // Amer. J. Cardiology. – 2003. – Vol. 92, № 5. – P. 625-628.


Ghali J. K. Anemia and poor prognosis in advanced heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 40, № 12. – P. 2204.


Gregory D. D. Sarnak M. J. Konstam M. A. et al. Impact of chronic kidney disease and anemia on hospitalization expense in patients with left ventricular dysfunction // Amer. J. Cardiology. – 2003. – Vol. 92, № 11. – P. 1300-1305.


Horwich T. B. Fonarow G. C. Hamilton M. A. et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39, № 11. – P. 1780-1786.


Iversen P. O. Woldbaek P. R. Tonnessen T. Christensen G. Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure // Amer. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2002. – Vol. 282, № 1. – P. 166-172.


Kalra P. R. Bolger A. P. Francis D. P. et al. Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure in men // Amtr. J. Cardiology. – 2003. – Vol. 91, № 7. – P. 888-891.


Kalra P. R. Collier T. Cowie M. R. et al. Haemoglobin concentration and prognosis in new cases of heart failure // Lancet. – 2003. – Vol. 362, № 9379. – P. 211-212.


Kosiborod M. Smith G. L. Radford M. J. et al. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure // Amer. J. Med. – 2003. – Vol. 114, № 2. – P. 112-119.


Krum H. Liew D. New developments in the pharmacological treatment of chronic heart failure // Expert. Opin. Investig. Drugs. – 2003. – Vol. 12, № 5. – P. 751-757.


Mancini D. M. Katz S. D. Lang C. C. et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 107, № 2. – P. 294-299.


McClellan W. M. Flanders W. D. Langston R. D. et al. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study // J. Amer. Soc. Nephrology. – 2002. – Vol. 13, № 7. – P. 1928-1936.


Metivier F. Marchais S. J. Guerin A. P. et al. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels // Nephrol. Dial. Transplant. – 2000. – № 15 (Suppl. 3). – P. 14-18.


Meyer T. E. Anemia in heart failure // Curr. Cardiol. Rep. – 2003. – Vol. 5, № 3. – P. 213-214.


Mozaffarian D. Nye R. Levy W. C. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective randomized amlodipine survival evaluation (PRAISE) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41, № 11. – P. 1933-1939.


Murphy S. T. Parfrey P. S. The impact of anemia correction on cardiovascular disease in end-stage renal disease // Semin. Nephrol. – 2000. – Vol. 20, № 4. – P. 350-355.


Paltrinieri S. Sartorelli P. De Vecchi B. Agnes F. Metabolic findings in the erythrocytes of cardiopathic and anaemic dogs // J. Comp. Pathology. – 1998. – Vol. 118, № 2. – P. 123-133.


Parsa C. J. Matsumoto А. Kim J. et al. A novel protective effect of erythropoietin in the infarcted heart // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 112, № 7. – P. 999-1007.


Parsi A. Kleber F. X. Anaemia in heart failure: its diagnosis and management // Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 5, № 1. – P. 3-4.


Sarnak M. J. Tighiouart H. Manjunath G. et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 40, № 1. – P. 27-33.


Schroecksnadel K. Wirleitner B. Fuchs D. Anemia and congestive heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 6. – P. 42.


Sica D. S. Pharmacotherapy in congestive heart failure: ACE inhibitors and anemia in congestive heart failure // Congest. Heart Fail. – 2000. – Vol. 6, № 6. – P. 330-332.


Sikole A. Polenakovic M. Spiroska V. et al. Recurrence of left ventricular hypertrophy following cessation of erythropoietin therapy // Artif. Organs. – 2002. – Vol. 26, № 2. – P. 98-102.


Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – № 18 (Suppl. 2). – P. 7-12.


Silverberg D. S. Iaina A. Wexler D. et al. The pathological consequences of anaemia // Clin. Lab. Haematology. – 2001. – Vol. 23, № 1. – P. 1-6.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum B. et al. Anemia in chronic kidney disease and congestive heart failure // Blood. Purif. – 2003. – Vol. 21, № 1. – P. 124-130.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. Effect of correction of anemia with erythropoietin and intravenous iron in resistant heart failure in octogenarians // Isr. Med. Assoc. J. – 2003. – Vol. 5, № 5. – P. 337-339.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management // Kidney Int. Suppl. – 2003. – № 87. – P. 40-47.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. The cardio renal anemia syndrome: correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduce hospitalizations // Clin. Nephrology. – 2003. – № 60 (Suppl. 1). – P. 93-102.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. The effect of correction of anaemia in diabetics and non-diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol. 18, № 1. – P. 141-146.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. The correction of anemia in severe resistant heart failure with erythropoietin and intravenous iron prevents the progression of both the heart and the renal failure and markedly reduces hospitalization // Clin. Nephrology. – 2002. – № 58 (Suppl. 1). – P. 37-45.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. Aggressive therapy of congestive heart failure and associated chronic renal failure with medications and correction of anemia stops or slows the progression of both diseases // Perit. Dial. Int. – 2001. – № 21 (Suppl. 3). – P. 236-240.


Silverberg D. S. Wexler D. Blum M. et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 35, № 7. – P. 1737-1744.


Silverberg D. S. Wexler D. Iaina A. The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure // Eur. J. Heart Fail. – 2002. – Vol. 4, № 6. – P. 681-686.


Silverberg D. S. Wexler D. Sheps D. et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 37, № 7. – P. 1775-1780.


Smith K. J. Bleyer A. J. Little W. C. et al. The cardiovascular effects of erythropoietin // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol. 59, № 3. – P. 538-548.


So Relle R. Erythropoietin-not at the Olympics but maybe for anemic heart failure patients // Circulation. – 2003. – Vol. 107, № 2. – P. 9004.


Steinborn W. Doehner W. Anker S. D. Anemia in chronic heart failure – frequency and prognostic impact // Clin. Nephrology. – 2003. – № 60 (Suppl. 1). – P. 103-107.


Steinborn W. Ponikowski P. Anker S. Anemia and congestive heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 6. – P. 41-42.


Sunder-Plassmann G. Horl W. H. Effect of erythropoietin on cardiovascular diseases // Amer. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol. 38 (Suppl. 1). – P. 20-25.


Szachniewicz J. Petruk-Kowalczyk J. Majda J. et al. Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure // Int. J. Cardiology. – 2003. – Vol. 90, № 2-3. – P. 303-308.


Takenaga K. Fukuma N. Seino Y. Takano T. A 69-year-old woman with congestive heart failure caused by myocardial ischemia and severe anemia // J. Cardiology. – 2000. – Vol. 36, № 3. – P. 197-199.


Tanner H. Moschovitis G. Kuster G. M. et al. The prevalence of anemia in chronic heart failure // Int. J. Cardiology. – 2002. – Vol. 86, № 1. – P. 115-121.


Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity, and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure // Congest. Heart Fail. – 2002. – Vol. 8, № 4. – P. 235-236.


Van der Meer P. van Gilst W. H. van Veldhuisen D. J. Anemia and congestive heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 6. – P. 41.


Yamasaki N. Kitaoka H. Matsumura Y. et al. Heart failure in the elderly // Intern. Med. – 2003. – Vol. 42, № 5. – P. 383-388.


Поступила 11.02.2004 г.


Anemia in patients with chronic heart failure


N. T. Vatutin, E. V. Sklyannaya, T. S. Kirienko


In our review we have summarized results of clinical observation and studies of epidemiology, etiology, pathogenesis of anemia in chronic heart failure, its influence on clinical features and prognosis of the disease. Mechanisms of increasing severity of heart failure and new method of its treatment by anemia correction have been presented.