Будь здоров » Инфекции » Асцит — накопление жидкости в брюшной полости

Асцит — накопление жидкости в брюшной полости

Асцит — накопление жидкости в брюшной полости. Небольшое ее количество может не давать симптомов, но увеличение жидкости ведет к растяжению брюшной полости и появлению дискомфорта, анорексии, тошноты, изжоги, болей в боку, респираторных расстройств.


Оценка


Физикальное обследование позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости, когда ее не менее 100 мл: отечность или выбухание боковых отделов живота, симптом ундуляции или «шум плеска» при аускультации, укорочение перкуторно-го тона в боковых отделах живота при перемене положения больного или появление тупости в центре живота при коленно-локтевом положении больного. Асцит может сочетаться с отеком члена и мошонки, пупочной или паховой грыжей, плевральным выпотом.


УЗИиКТ


Очень чувствительные методы, позволяющие различить жидкость и кистозные образования.


Диагностика


Ценную информацию дает диагностический парацентез (50-100 мл); используют иглу 22 размера; выполняют пункцию по белой линии на 2 см ниже пупка или со смещением кожи в левом или правом нижнем квадранте живота. Обычное обследование включает осмотр, определение содержания в жидкости общего белка, альбумина, глюкозы, число клеточных элементов, цитологическое исследование, посев на культуру; иногда исследуют амилазу, ЛДГ, триглицериды, проводят посев на ми-кобактерии туберкулеза. Изредка требуются лапароскопия или даже диагностическая лапаротомия. Асцит при ЗСН (констриктивный перикардит) может потребовать диагностической катетеризации правого сердца.


Дифференциальная диагностика


Более 90 % случаев асцита возникает в результате цирроза печени, опухолей, ЗСН, туберкулеза.


1. Болезни брюшины: инфекции (бактериальные, туберкулезная, микотические, паразитарные), опухоли, васкулит, прочие (болезнь Уиппла, наследственная средиземноморская лихорадка, эндометриоз, перитонит и др).


2. Заболевания, не поражающие брюшину: цирроз, ЗСН, синдром Бадда—Киари, тромбоз печеночных вен, гипоальбуминемия (нефротический синдром, белоктеряющая энтеропатия, голодание), прочие (микседема, поражение яичников, болезни поджелудочной железы, хилезный асцит).


Таблица 23-1 Характеристика перитонеапьной жидкости при асците различного происхождения


ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ГЛАВА 28.АСЦИТ


1. Каковы наиболее распространенные причины асцита?


Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Более чем 80 % пациентов с асцитом страдают декомпенсированным хроническим заболеванием печени. Тем не менее необходимо знать и другие возможные причины асцита, т. к. лечение и прогноз при этих состояниях могут в значительной степени отличаться. Вторая по частоте причина асцита — карциноматоз брюшины. Далее следуют острый алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, молниеносная или подострая печеночная недостаточность, заболевания поджелудочной железы, так называемый "диализный" асцит (возникающий у больных, находящихся на диализе), нефротический синдром, обструкция печеночных вен, хилезный асцит, желчный асцит и различные заболевания брюшины.


2. Всем ли пациентам с асцитом, поступающим в стационар, необходимо выполнять диагностическую эвакуацию асцитической жидкости при помощи лапа-роцентеза?


Асцит легко обнаруживается при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости. Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и причину асцита (например паренхиматозное поражение печени, спле-номегалию и расширение воротной вены). Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Более чем у 30 % пациентов с циррозом печени и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее плановый диагностический лапароцентез показан: (1) всем пациентам с впервые выявленным асцитом; (2) пациентам, поступившим в стационар. Отметим, что лапароцентез необходимо повторить, если во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции.


3. Как выполняют диагностический лапароцентез?


Несмотря на то что лапароцентез — простая и безопасная манипуляция, при его выполнении необходимо принимать определенные меры предосторожности во избежание развития осложнений. Первое и непременное условие — стерильность. Кожу живота моют и обрабатывают раствором йода. Хирург надевает стерильные перчатки. Прокол производят в области притупления перкуторного звука, предпочтительно по средней линии между пупком и лобковым симфизом (т. е. в бессосудистой зоне). Кроме того, прокол следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с кишками. Для исследования необходимо забрать 30-50 мл асцитической жидкости. После лапароцентеза пациента на 10-30 мин укладывают так, чтобы предотвратить истечение асцитической жидкости.


4. Какие анализы асцитической жидкости выполняют в плановом порядке?


Исследование асцитической жидкости имеет своей целью выяснение причин асцита. Однако выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам относятся подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка.


Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, поскольку благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Абсолютное число нейтрофилов => 250 клеток/мм 3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости и требует эмпирического лечения антибиотиками. Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита. Определение концентрации альбумина позволяет вычислить его градиент между сывороткой и асцитической жидкостью и классифицировать на низкий и высокий (см. вопрос 5 данной главы).


Посев асцитической жидкости осуществляется у постели больного в специальные бутылочки или пробирки, предназначенные для посева крови. Чувствительность этого метода достаточно высока. Если у больного на основании клинических признаков подозревается туберкулезный перитонит, а число лейкоцитов в асцитической жидкости повышено преимущественно за счет лимфоцитов, показан посев асцитической жидкости на специальные питательные среды.


Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости используется для отнесения ее к транссудатам и экссудатам. В настоящее время эта классификация не имеет большого значения, поскольку асцит при циррозе печени является экссудатом более чем в 30 % случаев. Тем не менее определение концентрации общего белка в асцитической жидкости остается обязательным тестом, т. к. помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) (общий белок < 10 г/л), а также дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного. Определение уровня глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в асцитической жидкости — весьма полезный дифференциально-диагностический метод (см. вопрос 9 данной главы). Значительное повышение активности амилазы в асцитической жидкости отмечается у пациентов с панкреатическим асцитом и перфорацией кишки на фоне асцита. Окрашивание асцитической жидкости по Граму обычно дает отрицательный результат при циррозе и на ранних стадиях спонтанного бактериального перитонита. Однако при помощи данного метода выявляют пациентов с перфорацией кишки, у которых в асцитической жидкости обнаруживается множество различных типов бактерий. Цитологическое исследование асцитической жидкости информативно при асците, обусловленном злокачественными новообразованиями, с вовлечением в патологический процесс брюшины. К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать пече-ночно-клеточный рак, при котором метастазирование в брюшину происходит редко. Ценность других тестов, считавшихся полезными для диагностики асцита, обусловленного злокачественными новообразованиями (определение в асцитической жидкости уровня фибронектина, холестерина и карциноэмбрионального антигена), в настоящее время невелика.


5. В чем заключается польза определения градиента концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью?


Градиент концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью — более важный тест для классификации асцита, чем концентрация общего белка в асцитической жидкости. Сывороточно-асцитический градиент альбумина физиологически основан на онкотическо-гидростатическом соотношении и напрямую зависит от давления в воротной вене. Он определяется разностью концентрации альбумина в асцитической жидкости и концентрации альбумина в сыворотке крови (данные должны быть получены в один и тот же день). У пациентов с градиентом > 11 г/л имеется портальная гипертензия, у пациентов с градиентом < 11 г/л давление в воротной вене нормальное.


6. Каковы причины высокого (> ii г/л) сывороточно-асцитического градиента альбумина?


Самая частая причина высокого сывороточно-асцитического градиента альбумина — цирроз печени. К другим возможным причинам, приводящим к повышению давления в системе воротной вены, относятся алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, множественные метастазы в печень, молниеносная печеночная недостаточность, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, облитерирующий эндофлебит (первичный тромбоз) печеночных вен, микседема, жировая дистрофия печени беременных и так называемый "смешанный" асцит. Развитие "смешанного" асцита обусловлено как минимум двумя причинами, по одной из которых происходит повышение давления в системе воротной вены (например цирроз печени и туберкулезный перитонит).


7. Каковы причины низкого (< 11 г/л) сывороточно-асцитического градиента альбумина?


Асцит с низким сывороточно-асцитическим градиентом концентрации альбумина наблюдается при отсутствии портальной гипертензии и, как правило, обусловлен поражением брюшины. Наиболее частая его причина — карциноматоз брюшины. К другим причинам относятся туберкулезный перитонит, заболевания поджелудочной железы, билиарный асцит, нефротический синдром, серозит, а также кишечная непроходимость или гангрена кишки.


8. Перечислите разновидности инфицированных асцитов.


Инфицирование асцитической жидкости может быть спонтанным или вторичным (при наличии внутрибрюшного, поддающегося хирургическому лечению источника инфекции). У пациентов с циррозом печени инфицирование асцитической жидкости более чем в 90 % случаев происходит самопроизвольно. За последнее десятилетие на основании особенностей бактериальной флоры, высеваемой из асцитической жидкости, и числа полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) у больных с циррозом печени описано три варианта инфицированного асцита. При спонтанном бактериальном перитоните (СПБ) наблюдается рост бактериальной флоры (культуроположительный) при посеве на питательные среды (обычно это моноинфекция) и число полиморфноядерных клеток в асцитической жидкости > 250 клеток/мм 3. Диагноз культуроотрицательного нейтрофильного асцита ставится в том случае, если число полиморфно-ядерных клеток превышает 250 клеток/мм 3. а рост бактериальной флоры отсутствует. Бактериальный асцит характеризуется числом полиморфно-ядерных клеток менее 250 клеток/мм 3 и ростом бактериальной флоры (моноинфекция).


9. Как дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного?


У пациентов с циррозом печени необходимо дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного, т. к. лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного, как правило, хирургическое. Несмотря на то что на долю вторичного перитонита приходится менее 10 % случаев инфицирования асцитической жидкости, возможность его развития следует предполагать у всех пациентов с нейтрофиль-ным асцитом. При дифференцировании этих двух состояний помогает анализ асцитической жидкости. Вторичный бактериальный перитонит нужно подозревать тогда, когда при исследовании асцитической жидкости обнаруживаются два или три из следующих критериев: (1) концентрация общего белка > 10 г/л; (2) глюкозы < 500 мг/л; (3) ЛДГ >225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови). При. посеве асцитической жидкости у большинства таких пациентов выявляется полиинфекция, в то время как у больных со спонтанным бактериальным перитонитом — моноинфекция. Пациентам с подозрением на вторичный бактериальный перитонит требуется в экстренном порядке выполнить необходимые рентгенологические исследования с целью подтверждения диагноза и обнаружения локализации возможной перфорации полого органа. Если причиной возникновения вторичного бактериального перитонита послужила не перфорация полого органа, указанные критерии менее информативны, однако у данных пациентов число полиморфно-ядерных клеток через 48 ч после начала лечения по сравнению с исходным повышается, а из асцитической жидкости продолжает высеваться бактериальная флора. При правильной тактике лечения у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, напротив, число полиморфно-ядерных клеток быстро снижается, а высевание микрофлоры из асцитической жидкости прекращается.


Виды инфицированного асцита в зависимости от особенностей асцитической жидкости


Асцит


Асцит - наличие свободной жидкости в брюшной полости. Предполагается, что периферическая вазодилатация является причиной уменьшения почечного кровотока, задержки соли и воды, а портальная гипертензия является основной причиной накопления жидкости в брюшной полости, В патогенезе асцита придается значение низкому онкотическому давлению плазмы, повышенному лимфообразованию и гормональным нарушениям (повышение уровней ренина и ангиотензина, гиперальдостеронизму).


Причины асцита


Большинство причин (90%) связано с хроническими заболеваниями печени или с метастазами рака по брюшине, к менее частым причинам относятся нефротический синдром и сердечная недостаточность, и гораздо реже асцит возникает при других заболеваниях (синдром Бадда-Киари, блокада ворот ной вены, туберкулезный перитонит, хилезный асцит, панкреатит, уремический асцит, констриктивный перикардит, псевдомиксома брюшины, мезетелиома брюшины).


Асцит может возникнуть внезапно пли развиться постепенно, в печение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом. Выявление свободной жидкости (более 1,5 л) не вызывает трудностей и производится обычными клиническими методами. При перкуссии у больных с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посредине - кишечный тимпанит. Помещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга выявляется тимпанический звук. При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, тимпанит не изменяется при перемене положения. Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупость или притуплённый звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. При большом количестве асцитической жидкости появляются такие дополнительные симптомы, как пупочная и паховая грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Механическими факторами объясняются также часто встречающиеся у больных асцитом диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют повреждению слизистой пищевода с развитием кровотечения из вен пищевода. Иногда у больных с асцитом. обусловленным циррозом, присоединяется плевральный выпот. обычно на правой стороне. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости наверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, также известную роль могут играть приобретенные дефекты, диафрагмы и повышенное портальное давление.


Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы.


Присоединение бактериального перитонита сопровождается болью в животе, ознобом, лихорадкой. увеличением асцита, напряжением мышц передней брючной стенки, ослаблением кишечных шумов, лейкоцитозом, нередко энцефалопатией и даже комой.


Быстрое накопление асцитической жидкости характерно для декомпенсированного цирроза печени, малигнизации (включая тепатому), тромбоза портальной или селезёночной вены и синдрома Бадда-Киари .


Асцит при алкогольном поражении печени и поджелудочной железы может быть связан с развившейся печеночной декомпенсацией на фоне цирроза печени или панкреатитом. Высокое содержание амилазы в асцитической жидкости более характерно для панкреатического асцита, но для окончательного решения этого вопроса, необходимо принять во внимание и результаты исследования функции печени.


Тяжелую застойную сердечную недостаточность (правожелудочковую), констриктивный перикардит иди синдром Балда-Киари трудно отдифференцировать от цирроза печени, так как эти заболевания имеют ряд одинаковых симптомов (гепатомегалия, повышение венозного давления и асцит). Однако при застойной сердечной недостаточности, в отличие от цирроза печени, имеется симптом Плеша, отсутствуют «печеночные знаки» («сосудистые звездочки», «печеночные» ладони и др.), спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода, гипоальбуминемия, лабораторные синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления и др. К тому же вторичный цирроз печени. связанный с застойной сердечной недостаточностью встречается чрезвычайно редко, а если он все же имеет место, то наиболее вероятной причиной его развития являются другие этиологические факторы (вирус гепатита В или С или хроническая алкогольная интоксикация).


Большие кисты яичника могут иногда симулировать асцит (у этих больных наиболее выраженное притупление перкуторного звука отмечается в околопупочной области).


Специальные исследования


1. Ультрасонография сердца или сканирование его с определением объемов с целью исключения выпотного и констриктивного (спаечного) перикардита.


2. Ультрасонография брюшной полости, если имеется подозрение на кисту или солидные опухоли (этот метод может быть также полезным, если имеется небольшое количество асцитической жидкости и для проведения парацентеза под контролем зрения).


3. а-фетопротеин, если есть подозрение на гематому.


4. Абдоминальный парацентез. Исследование асцитической жидкости является важным, особенно когда асцит диагностирован впервые, при наличии симптомов перитонита, печеночной энцефалопатии или по другим клиническим показаниям. В каждой порции необходимо оценить цвет жидкости, содержание в ней белка, провести микроскопию, посев.


Диагностический парацентез выполняют в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Под местной анестезией производят прокол в правом нижнем углу живота и извлекают до 50 мл жидкости. Существенное значение для диагностики имеет оценка характера перитонеальной жидкости (геморрагическая, хилезная), определение в ней содержания белка, лейкоцитов и эритроцитов. Повышенное содержание амилазы указывает на панкреатическую природу асцита, а высокое содержание гликозамингликанов характерно для мезотелиомы.


Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени имеет плотность ниже 1015, содержание белка менее 25 г/л, число лейкоцитов менее 250 в 1 мкл, из них около 27% - палочкоядерные нейтрофилы; при перитоните число лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл, часто выявляется рост бактериальной флоры (возможен подбор антибактериальной терапии).


Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом, туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асците. Ори раковом асците наряду с большим количеством белка имеет место лейкоцитоз (свыше 300 в 1 мкл) и высокая активность ЛДГ. При геморрагическом асците преобладают эритроциты (более 1,3 х 104. мкл). Особенности асцитической жидкости с учетом заболевания приведены в таблице.


Особенности асцитической жидкости с учетом заболевания


Диагностический словарь


АСЦИТ


АСЦИТ – наличие свободной жидкости к брюшной полости.


Экссудат (белка более 3%. удельный вес больше 1313, много клеточных элементов и положительная проба Ривальты) накапливается при перитоните, полисерозите и карцнноматозе брюшины (геморрагический – не обязательно).


Транссудат в брюшной полости бывает при сердечной недостаточности, тяжелых гепатитах, гелиотропной болезни, циррозе печени, сдавлении воротной вены и пилетромбозе, обтурации печеночных вен (см. Бадда—Киари синдром), синдроме Менгса, микседеме, синдроме Менетрие, невротическом синдроме.


Распознается перкуторно (перемещающаяся тупость) по флюктуации и в затруднительных случаях рентгенологически. Симулировать асцит могут большие кисты яичников. Характер полученной во время пункции брюшной полости жидкости уточняется лабораторными исследованиями.


Происхождение транссудата (жидкости бедной белком, низкого удельного веса и с отрицательной пробой Ривальты) в брюшной полости решается па основании клинической картины заболевания. При сердечной недостаточности на первый план выступают такие явления, как одышка, цианоз и сердечная патология. Для тяжелых гепатитов характерно сочетание паренхиматозной желтухи и асцита с последующим быстрым развитием гепатаргии. Аналогичная ситуация может складываться пои терминальном раке головки поджелудочной железы в результате карциноматоза брюшины. В отличие от гепатита для карциноматоза брюшины характерен геморрагический экссудат. При портальной гипертензии, кроме асцита, наблюдаются венозные коллатерали (caput Medusae) и увеличение селезенки. Общие нарушения гемодинамики (сердечная недостаточность) и водно-солевого обмена (нефротический синдром, мнкседема и др.) характеризуются скоплением транссудата в нескольких серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и, как правило, периферическими отеками (общими пли локальными).


При длительном нахождении транссудата в брюшной полости, особенно в период рассасывания, а также после многократных пункций жидкость приобретает черты экссудата, т. е. становится более богатой белком. При туберкулезном перитоните пункция может обострить процесс (особенно вблизи места прокола), что также имеет дифференциально-диагностическое значение. В неясных случаях нельзя медлить с пункцией брюшной полости и исследованием жидкости. Показана и лапароскопия с биопсией.


При наличии экссудата следует подумать прежде всего о туберкулезном перитоните и карциноматозе брюшины. Положительные тубанамнез, туберкулиновые пробы, петрификаты в мезентериальных лимфоузлах (выявляются на рентгенограмме) свидетельствуют о наличии туберкулеза. Заражение морской свинки экссудатом и пробное противотуберкулезное лечение решат сомнения. При карцнноматозе находят раковые клетки в экссудате. Необходимы также тщательные поиски опухоли в различных органах. Важным является рентгенологическое исследование органов брюшной полости (после извлечения жидкости) и гинекологическое исследование (как бимануальное, так и осмотр шейки матки зеркалами). См. также Туберкулез брюшины, Питфильда симптом.