Будь здоров » Фармакология » Глаукома одно из тяжелейших глазных заболеваний, часто приводящее...

Глаукома одно из тяжелейших глазных заболеваний, часто приводящее...

Глаукома одно из тяжелейших глазных заболеваний, часто приводящее к полной потере зрения; обусловлена повышением внутриглазного давления из-за нарушений естественной циркуляции внутриглазной жидкости и нарастающей атрофии зрительного нерва.


Различают открытоугольную и более тяжелую закрытоугольную формы глаукомы.


Причины возникновения глаукомы


Развитие глаукомы может быть спровоцировано:


заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма


нервным перенапряжением (стрессом)


алкогольной, никотиновой или другими интоксикациями


генетическая предрасположенность к глаукоме


Также глаукома может быть осложнением других глазных заболеваний.


Характерные признаки глаукомы


Периодические, но упорные головные боли, радужные круги вокруг источников света, затуманивание зрения, потребность в частой смене очков, сужение поля зрения. Но часто глаукома протекает бессимптомно.


Лечение глаукомы


При закрытоугольной глаукоме первым этапом применяется лазерная иридэктомия – операция, усиливающую циркуляцию жидкости между передней и задней камерой глаза.


Для хирургического лечения открытоугольной глаукомы в нашей клинике применяются фильтрующие операции, создающие новые пути оттока водянистой влаги из глаза – глубокая склерэктомия (ГСЭ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) .


Особенность НГСЭ – использование не сквозных отверстий, а естественной проницаемости хирургически истонченного периферического участка мембраны роговицы для оттока водянистой влаги.


Важнейшее достоинство НГСЭ – операция проводится без вскрытия передней камеры глазного яблока, что уменьшает риск осложнений, значительно сокращает (до нескольких дней) послеоперационный период. Операция проводится амбулаторно.


Эффективность лечения глаукомы


Эффективность лечения глаукомы зависит от стадии заболевания. Таким образом, своевременное выявление глаукомы трудно переоценить, особенно если учесть, что открытоугольная форма глазного заболевания протекает бессимптомно, и пациенты зачастую обращаются за помощью к врачу-офтальмологу уже в развитой стадии заболевания.


Предотвратить глазное заболевание можно, используя современные дренажи и лазерное лечение.


После 40 лет рекомендуем регулярно посещать врача-офтальмолога на предмет наличия глаукомы и внимательно следить за здоровьем своих глаз.


Близорукость


Можно ли победить близорукость? Что выбрать для коррекции близорукости? Очки, контактные линзы или операцию? Ответы на все вопросы про близорукость дадут офтальмологи глазной клиники "Визион"


Глаукома


Глаукома - синеватое помутнение хрусталика.


Глаукома представляет собой медленно и незаметно прогрессирующую нейропатию зрительного нерва. как правило, связанную с хроническим повышением внутриглазного давления. Она является основной причиной слепоты у чернокожих американцев. Причины повреждения зрительного нерва при повышении внутриглазного давления не установлены. Первыми повреждаются аксоны в нижневисочной части диска зрительного нерва и верхневисочной части диска зрительного нерва, при этом вначале образуются характерные дефекты слоя нервных волокон сетчатки, а затем появляется дугообразная скотома. По мере разрушения нервных волокон нейроглиальное кольцо диска зрительного нерва сужается и физиологическая экскавация диска увеличивается ( рис. III. 11 ); появляется так называемая глаукоматозная экскавация.


Отношение диаметра экскавации к диаметру диска обозначают в виде дроби, например 0,2/1. В норме это отношение может значительно различаться, поэтому сложно достоверно диагностировать глаукому на основании одной лишь необычно большой или глубокой экскавации. В таких случаях полезны повторные исследования: у людей с физиологической экскавацией размеры углубления не меняются, в то время как при глаукоме они со временем неуклонно увеличиваются.


Важную роль в диагностике играет периметрия. Наконец, в большинстве случаев наблюдается повышение внутриглазного давления. Однако у многих больных с типичной глаукоматозной экскавацией и нарушением полей зрения внутриглазное давление, по-видимому, никогда не превышает нормальный уровень 20 мм рт. ст. (так называемая нормотензивная глаукома ).


Приступы закрытоугольной глаукомы наблюдаются только у небольшого количества больных.


Большинство же больных страдают открытоугольной глаукомой, при которой нет блокады радужно-роговичного угла. В таких случаях причина повышения внутриглазного давления неизвестна. При этом повышение давления развивается медленнее и менее выражено, чем при закрытоугольной форме, поэтому не возникают боль и гиперемия глаза. Центральное поле зрения и острота зрения до 1,0 могут сохраняться вплоть до терминальной стадии глаукомы. Поэтому даже тяжелое необратимое повреждение зрительного нерва может остаться незамеченным больным и врачом. Исходя из этого, необходимо проводить массовые обследования на глаукому с обязательной офтальмоскопией, определением отношения диаметра экскавации к диаметру диска и измерением внутриглазного давления (с использованием тонометров Шиотца, Гольдмана или Тонопен).


Для снижения внутриглазного давления также используют ингибиторы карбоангидразы местно или внутрь, подавляющие образование водянистой влаги. Лазерная коагуляция трабекулы угла передней камеры улучшает отток водянистой влаги.


В отсутствие достаточного гипотензивного эффекта от медикаментозного и лазерного лечения проводят хирургические вмешательства фильтрующего типа (трабекулэктомию).


Ненормально высокое ВГД вызывает глаукому. которая приводит к слепоте. ( Рис. 15.22 ) Внутриглазное давление (ВГД) имеет суточный ход - ВГД наибольшее утром и минимальное - вечером. Ненормально высокое ГД (глаукома) обычно возникает вследствие нарушений абсорбции в фильтрующем углу. При окрытом фильтрующем угле, более редкий вариант глаукомы связан с повышенной продукцией водянистой влаги в выростах ресничного тела.


Глаукома


" Глаукома - одна из самых грозных глазных болезней. Она не щадит ни новорожденных, ни пожилых, но чаще поражает перешагнувших 40-летний рубеж. Особую тревогу вызывает тот факт, что число заболевших глаукомой, которая во всех странах мира занимает одно из первых мест среди причин слепоты и инвалидности по зрению, несмотря на все усилия специалистов, на внедрение новых препаратов и технологий не снижается, а даже имеет тенденцию к росту."


Глаукома - многопричинное заболевание глаз, основным проявлением которого является постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, из-за нарушения оттока водянистой влаги (внутриглазной жидкости) из глаза.


Внутриглазная жидкость омывает и питает структуры, лишенные кровеносных сосудов, - стекловидное тело, хрусталик, роговую оболочку. В норме цилиарное тело (часть сосудистой оболочки глаза) продуцирует около 2 мм 3 влаги в минуту. И столько же должно оттекать по специальной дренажной системе, состоящей из пористой диафрагмы в углу передней камеры глаза и микроскопических канальцев, впадающих в мелкие вены. И до тех пор, пока приток соответствует оттоку, поддерживается постоянный уровень жидкости в глазу и соответственно нормальное внутриглазное давление - 16-26 мм ртутного столба.


Выделяют врожденную и приобретенную глаукому. Врожденная глаукома встречается не так часто и лечение (хирургическое) проводят в детских отделениях больниц в раннем возрасте. Чаще всего приходится сталкиваться с первичной открытоугольной глаукомой, которая в начале протекает незаметно для человека (нет ухудшения зрения, боли, ) и это в свою очередь приводит к прогрессированию заболевания, запущенным случаям, когда встает вопрос только о сохранении остаточного зрения, а порой для снятия болевого синдрома, чтобы сохранить глаз.


В приобретенных глаукомах выделяют: возрастную (первичную открытоугольную и закрытоугольную глаукому), обычно развивается у людей старше 40-50 лет; она является одной из главных причин неизлечимой слепоты. И вторичную, которая связана с травмами глаза и другими заболеваниями глаза или организма (например, сахарный диабет), после перенесенных глазных операций (например, катаракты) или воспалений (например, увеит, иридоциклит).


При глаукоме страдают самые нежные структуры глаза - нервные волокна сетчатки и зрительный нерв. При первичной глаукоме местом нарушения оттока является радужно-роговичный угол (угол передней камеры глаза), где находится так называемая фильтрующая зона глаза. Нарушение оттока внутриглазной жидкости может возникать в результате блокады путей оттока, например корнем радужки и развивающимися здесь спайками. Причиной нарушения оттока может быть врожденное нарушение (неправильное формирование угла передней камеры глаза), а также изменения в самих путях оттока. В некоторых случаях повышение внутриглазного давления может быть связано с чрезмерной выработкой внутриглазной жидкости. При вторичной глаукоме причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости может, например, стать скопление влаги, разного рода воспаления, и как следствие спайки и рубцы в глазу.


Установлена наследственная предрасположенность к глаукоме. Также риск заболевания глаукомой сохраняется если у вас есть миопическая рефракция (близорукость).


Затруднение оттока внутриглазной жидкости может длительное время оставаться компенсированным главным образом за счет сокращения продукции внутриглазной жидкости. Однако в стрессовых ситуациях равновесие может легко нарушаться. В результате сдавливаются мельчайшие кровеносные сосуды, снабжающие кислородом и питанием зрительный нерв и сетчатую оболочку с ее многочисленными палочками и колбочками. Эти важнейшие световоспринимающие и светопроводящие структуры глаза не способны выдерживать непомерное давление, да еще недостаточно "питаясь". Они постепенно атрофируются, и зрение прогрессивно снижается. Как правило, при глаукоме поражаются оба глаза, однако процесс в них часто протекает не одновременно.


Как уже упоминалось выше различают закрытоугольную и открытоугольную формы глаукомы. Закрытоугольной форме нередко соответствует распространенное в клинической практике название глаукома. Появляются преходящее затуманивание зрения, нерезкие боли в окружности глаз и в области виска, возникают радужные круги вокруг источников света. Переутомление, стресс или длительное пребывание в темноте могут спровоцировать острый болевой приступ, при котором внутриглазное давление может достигать 80 мм. рт. ст. и выше. В глазу появляется резкая боль, зрение снижается до светоощущения, глаз гиперемирован (слизистая оболочка краснеет), роговица становится тусклой, а зрачок расширяется и слегка зеленеет (кстати, именно из-за этого зеленоватого оттенка болезнь еще в незапамятные времена и получила свое название, ибо в переводе с греческого "glaucoma" означает "зеленая вода"). Приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, иногда боли отдают в область сердца, под лопатку, в область живота. Приступ может быть и слабым, а боль - вполне терпимой, тупой. Но независимо от ее интенсивности любой приступ оставляет неизгладимые следы в тканях глаза - появляются спайки, в том числе и в углу передней камеры, что значительно затрудняет отток жидкости. Если приступ не купировать в течение первых суток, то это может привести к значительному необратимому снижению зрения, а иногда и к слепоте.


Для открытоугольной глаукомы характерно постепенное развитие зрительных нарушений, которые больной долгое время не замечает, именно поэтому ее часто называют "молчаливой". Лишь иногда по утрам зрение как бы затуманивается. Но стоит подвигаться - умыться, одеться, и "туман" рассеивается. Бывает, при взгляде на лампу, фонарь перед глазами расплываются радужные круги. Но как только отводишь взгляд, они исчезают. А тем временем происходят изменения периферического поля зрения (со стороны носа), а также увеличивается слепое пятно. Но не надо ждать когда, постепенно суживая боковое зрение, "молчаливая" глаукома заставит смотреть на мир сквозь замочную скважину, а потом навсегда закроет и это крошечное отверстие.


В каждой клинической форме выделяют 4 стадии: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV). В начальной стадии глаукомы поле зрения не изменено. При умеренном сужении поля зрения (до 30-40 от точки фиксации) говорят о развитой стадии глаукомы, при выраженном (до 15 от точки фиксации и более хотя бы в одном меридиане) - о далеко зашедшей. Прогрессирование заболевания приводит к снижению зрения вплоть до светоощущения, а затем к полной утрате зрительной функции (терминальная стадия, или абсолютная глаукома). В ряде случаев при полной утрате зрительной функции на передний план может выступать болевой синдром - так называемая абсолютная болящая глаукома.


Вторичная глаукома имеет множество различных форм. Одним из ее проявлений могут быть так называемые глаукомоциклитические кризы, когда остронаступающее повышение внутриглазного давления сочетается с другими симптомами иридоциклита.


Отдельно хочется выделить глаукому с нормальным внутриглазным давлением. Трудности с установлением диагноза заключаются в сложившихся стереотипах, что глаукома - это всегда высокое внутриглазное давление. Чаще всего в этих случаях давление держится в зоне верхней границы нормы, но кровообращение в зрительном нерве резко ухудшено и, значит, его функции нарушаются. Опасность ее и заключается как раз в том, что она часто диагносцируется в далеко зашедшей стадии.


Для выявления глаукомы необходимо пройти офтальмологическое исследование. Ведущая роль при этом принадлежит данным тонометрии (которую проводят специальным тонометром Маклакова). При подозрении на глаукому большое значение имеют повторные измерения внутриглазного давления в различное время суток. Лечение любого вида глаукомы направлено, прежде всего, на нормализацию внутриглазного давления.


Лечение при первичной открытоугольной глаукоме начинается с применения глазных капель с целью снижения внутриглазного давления. В настоящее время разработано и представлено в аптечной сети большой выбор капель используемых при глаукоме. Среди них выделяют основные группы те, которые снижают продукцию внутриглазной жидкости и те которые улучшают отток внутриглазной жидкости. Порой врачу приходится комбинировать препараты между собой.


К наиболее распространенным препаратам, способствующим лучшему оттоку внутриглазной жидкости, относятся пилокарпин (0,5-6% раствор), карбахолин (0,5-1% раствор), ацеклидин (2-5% раствор), применяемые в виде глазных капель до 6 раз в сутки, а также физостигмина салицилат (0,25-1% раствор), прозерин (0,5% раствор), которые назначают в качестве глазных капель до 4 раз в сутки, армии (0,005-0,01% раствор). Пилокарпин начали применять еще в прошлом веке, но он и по сей день остается эффективным при разных формах глаукомы. Врачи ценят препарат за то, что он не вызывает нежелательных осложнений, практически всегда хорошо переносится и к нему не возникает привыкания. Пилокарпин действует мягко, физиологично: никого и ничего не угнетая, помогает дренажной системе справляться со своими обязанностями, улучшает фильтрацию жидкости и снижает внутриглазное давление.


В настоящее время существует целая группа препаратов (тимолол, битоптик, проксодолол, трусопт) с иным механизмом действия: они сдерживают, подавляют продукцию внутриглазной жидкости, никак не влияя на ее отток. В целом для глаза это не слишком здорово, ибо, как мы помним, есть структуры, которым влага жизненно необходима. Но из двух зол приходится выбирать меньшее. Сегодня наиболее широко для лечения всех видов глаукомы применяют тимолол малеат (0,25-0,5%). Выпускают препарат несколько производителей в разных странах, поэтому и в аптеке его можно встретить под разными именами: офтан-тимолол, окупрес, тимоптик, окурил. Хорошо себя зарекомендовал бетаксолол (бетоптик). Он не только сдерживает продукцию внутриглазной жидкости, но в какой-то степени улучшает питание сетчатки и зрительного нерва, способствуя сохранению поля зрения. Препарат назначают больным с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, бронхиальная астма, некомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания. Надо сказать, что все лекарства этой группы как бы нажимают на одни и те же "кнопки" механизма, ответственного за регуляцию внутриглазного давления. Поэтому их не комбинируют, а выбирают какой-то один.


При остром приступе глаукомы . во избежание необратимых нарушений зрения применяют, как экстренные препараты, глицерол (смесь глицерина с таким же количеством фруктового сока или сиропа внутрь из расчета 1,5 г глицерина на 1 кг массы тела), солевые слабительные, сернокислую магнезию, которые увеличивают осмотическое давление крови. В результате жидкость из всех тканей, в том числе и полостей глазного яблока, засасывается в кровяное русло, и внутриглазное давление быстро снижается.


Если у вас начался сильный приступ боли, который характерен только для закрытоугольной формы глаукомы, необходимо сразу же закапать в глаза капли, которыми вы лечитесь постоянно. Если это пилокарпин, его капают в течение первого часа после начала приступа через каждые 15-20 минут, затем каждый час. Тимолол, бетаксолол и другие препараты, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости, можно закапать лишь один раз в самом начале приступа. Одновременно примите любое мочегонное, которое есть в аптечке. Если это диакарб, запейте его содовым раствором (1/2 чайной ложки соды на 1/2 стакана теплой кипяченой воды). Одновременно примите любое обезболивающее: анальгин, кетонал. Дополните все это сернокислой магнезией, которая у страдающих закрытоугольной формой глаукомы всегда должна быть под рукой. Сделайте горячую ножную ванну и поставьте горчичники на затылок. Даже в том случае, когда боль утихнет, отпустит, немедленно обращайтесь к лечащему врачу, вызывайте "Скорую". Если несмотря на все принятые меры в течение 18-20 часов врач не зафиксирует снижения внутриглазного давления, потребуется экстренное хирургическое вмешательство. Не отказывайтесь от операции! Судьбу глаза решают буквально часы, промедление чревато потерей зрения, которое потом никакими способами возвратить не удастся.


Важное место принадлежит методам лечения с использованием лазеров. В настоящее время детально разработаны десятки методик ведения микрохирургических операций при глаукоме. В каждом конкретном случае хирург выбирает оптимальный вариант, руководствуясь знанием того, на каком именно участке дренажной системы возникло препятствие. Микрохирургическое вмешательство малотравматично, как правило, дает хорошие результаты. Поэтому не тратьте время на сомнения, не ждите, пока в сетчатке и зрительном нерве разовьются такие грозные и необратимые изменения, с которыми не справится ни лазер, ни микрохирургия. Наибольшее распространение получили так называемые фистулизирующие операции, при которых в стенке глазного яблока формируют канал для восстановления оттока внутриглазной жидкости.


При закрытоугольной глаукоме показано иссечение участка радужки - иридэктомия; она, как правило, используется при остром приступе глаукомы.


При абсолютной болящей глаукоме прибегают к ретробульбарному (в клетчатку за глазным яблоком) введению 96 спирта; применяют рентгенотерапию, операции оптико-цилиарной нейроэктомии, пересечение зрительного и ресничных нервов, иногда удаляют глаз.


При вторичной глаукоме лечение направлено в первую очередь на основное заболевание. Течение глаукомы во многом зависит от вашего образа жизни. Избегайте физических и нервных перегрузок. Предельная тяжесть, которую допустимо поднимать, - 10 кг. Перегрузкой для вас может стать даже прополка грядок, если вы работаете в наклон. Что бы вы ни делали - читаете, чертите, вяжете, не сидите с наклоненной головой и при плохом освещении. Питайтесь рационально соответственно возрасту, предпочитайте овощные блюда, рыбу, сырые овощи и фрукты, ограничьте животные жиры и сахар. Если вы курильщик - бросьте курить немедленно! Никотин вреден для ваших глаз. Для вас очень важен хороший сон. Если вам предстоит уйти из дома надолго, не забудьте взять с собой необходимые глазные капли. При закрытоугольной глаукоме противопоказано пребывание в темноте, употребление кофеина и кофеинсодержащих напитков, лекарственных средств, вызывающих расширение зрачка (атропина, скополамина, препаратов белладонны и др.).


В заключении необходимо сказать о том, что глаукома - заболевание пожизненное . Даже если проведенное лечение позволяет внутриглазному давлению оставаться на нормальном уровне на протяжении многих лет, нет гарантии, что подъемы внутриглазного давления не будут повторяться. Поэтому, если у вас диагностирована глаукома, вам необходимо постоянно находится под наблюдением офтальмолога. Обычно периодичность осмотров составляет 2-3 месяца, в зависимости от стадии болезни.


Глаукома


" Глаукома - одна из самых грозных глазных болезней. Она не щадит ни новорожденных, ни пожилых, но чаще поражает перешагнувших 40-летний рубеж. Особую тревогу вызывает тот факт, что число заболевших глаукомой, которая во всех странах мира занимает одно из первых мест среди причин слепоты и инвалидности по зрению, несмотря на все усилия специалистов, на внедрение новых препаратов и технологий не снижается, а даже имеет тенденцию к росту."


к. м.н. В. П. Еричев


Глаукома - многопричинное заболевание глаз, основным проявлением которого является постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, из-за нарушения оттока водянистой влаги (внутриглазной жидкости) из глаза.


Внутриглазная жидкость омывает и питает структуры, лишенные кровеносных сосудов, - стекловидное тело, хрусталик, роговую оболочку. В норме цилиарное тело (часть сосудистой оболочки глаза) продуцирует около 2 мм3 влаги в минуту. И столько же должно оттекать по специальной дренажной системе, состоящей из пористой диафрагмы в углу передней камеры глаза и микроскопических канальцев, впадающих в мелкие вены. И до тех пор, пока приток соответствует оттоку, поддерживается постоянный уровень жидкости в глазу и соответственно нормальное внутриглазное давление - 16-26 мм ртутного столба.


Выделяют врожденную и приобретенную глаукому. Врожденная глаукома встречается не так часто и лечение (хирургическое) проводят в детских отделениях больниц в раннем возрасте. Чаще всего приходится сталкиваться с первичной открытоугольной глаукомой, которая в начале протекает незаметно для человека (нет ухудшения зрения, боли, <пелены>) и это в свою очередь приводит к прогрессированию заболевания, запущенным случаям, когда встает вопрос только о сохранении остаточного зрения, а порой для снятия болевого синдрома, чтобы сохранить глаз.


В приобретенных глаукомах выделяют: возрастную (первичную открытоугольную и закрытоугольную глаукому), обычно развивается у людей старше 40-50 лет; она является одной из главных причин неизлечимой слепоты. И вторичную, которая связана с травмами глаза и другими заболеваниями глаза или организма (например, сахарный диабет), после перенесенных глазных операций (например, катаракты) или воспалений (например, увеит, иридоциклит).


При глаукоме страдают самые нежные структуры глаза - нервные волокна сетчатки и зрительный нерв. При первичной глаукоме местом нарушения оттока является радужно-роговичный угол (угол передней камеры глаза), где находится так называемая фильтрующая зона глаза. Нарушение оттока внутриглазной жидкости может возникать в результате блокады путей оттока, например корнем радужки и развивающимися здесь спайками. Причиной нарушения оттока может быть врожденное нарушение (неправильное формирование угла передней камеры глаза), а также изменения в самих путях оттока. В некоторых случаях повышение внутриглазного давления может быть связано с чрезмерной выработкой внутриглазной жидкости. При вторичной глаукоме причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости может, например, стать скопление влаги, разного рода воспаления, и как следствие спайки и рубцы в глазу.


Установлена наследственная предрасположенность к глаукоме. Также риск заболевания глаукомой сохраняется если у вас есть миопическая рефракция (близорукость).


Затруднение оттока внутриглазной жидкости может длительное время оставаться компенсированным главным образом за счет сокращения продукции внутриглазной жидкости. Однако в стрессовых ситуациях равновесие может легко нарушаться. В результате сдавливаются мельчайшие кровеносные сосуды, снабжающие кислородом и питанием зрительный нерв и сетчатую оболочку с ее многочисленными палочками и колбочками. Эти важнейшие световоспринимающие и светопроводящие структуры глаза не способны выдерживать непомерное давление, да еще недостаточно "питаясь". Они постепенно атрофируются, и зрение прогрессивно снижается. Как правило, при глаукоме поражаются оба глаза, однако процесс в них часто протекает не одновременно.


Как уже упоминалось выше различают закрытоугольную и открытоугольную формы глаукомы. Закрытоугольной форме нередко соответствует распространенное в клинической практике название <застойная> глаукома. Появляются преходящее затуманивание зрения, нерезкие боли в окружности глаз и в области виска, возникают радужные круги вокруг источников света. Переутомление, стресс или длительное пребывание в темноте могут спровоцировать острый болевой приступ, при котором внутриглазное давление может достигать 80 мм. рт. ст. и выше. В глазу появляется резкая боль, зрение снижается до светоощущения, глаз гиперемирован (слизистая оболочка краснеет), роговица становится тусклой, а зрачок расширяется и слегка зеленеет (кстати, именно из-за этого зеленоватого оттенка болезнь еще в незапамятные времена и получила свое название, ибо в переводе с греческого "glaucoma" означает "зеленая вода"). Приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, иногда боли отдают в область сердца, под лопатку, в область живота. Приступ может быть и слабым, а боль - вполне терпимой, тупой. Но независимо от ее интенсивности любой приступ оставляет неизгладимые следы в тканях глаза - появляются спайки, в том числе и в углу передней камеры, что значительно затрудняет отток жидкости. Если приступ не купировать в течение первых суток, то это может привести к значительному необратимому снижению зрения, а иногда и к слепоте.


Для открытоугольной глаукомы характерно постепенное развитие зрительных нарушений, которые больной долгое время не замечает, именно поэтому ее часто называют "молчаливой". Лишь иногда по утрам зрение как бы затуманивается. Но стоит подвигаться - умыться, одеться, и "туман" рассеивается. Бывает, при взгляде на лампу, фонарь перед глазами расплываются радужные круги. Но как только отводишь взгляд, они исчезают. А тем временем происходят изменения периферического поля зрения (со стороны носа), а также увеличивается слепое пятно. Но не надо ждать когда, постепенно суживая боковое зрение, "молчаливая" глаукома заставит смотреть на мир сквозь замочную скважину, а потом навсегда закроет и это крошечное отверстие.


В каждой клинической форме выделяют 4 стадии . начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV). В начальной стадии глаукомы поле зрения не изменено. При умеренном сужении поля зрения (до 30-40 от точки фиксации) говорят о развитой стадии глаукомы, при выраженном (до 15 от точки фиксации и более хотя бы в одном меридиане) - о далеко зашедшей. Прогрессирование заболевания приводит к снижению зрения вплоть до светоощущения, а затем к полной утрате зрительной функции (терминальная стадия, или абсолютная глаукома). В ряде случаев при полной утрате зрительной функции на передний план может выступать болевой синдром - так называемая абсолютная болящая глаукома.


Вторичная глаукома имеет множество различных форм. Одним из ее проявлений могут быть так называемые глаукомоциклитические кризы, когда остронаступающее повышение внутриглазного давления сочетается с другими симптомами иридоциклита.


Отдельно хочется выделить глаукому с нормальным внутриглазным давлением. Трудности с установлением диагноза заключаются в сложившихся стереотипах, что глаукома - это всегда высокое внутриглазное давление. Чаще всего в этих случаях давление держится в зоне верхней границы нормы, но кровообращение в зрительном нерве резко ухудшено и, значит, его функции нарушаются. Опасность ее и заключается как раз в том, что она часто диагносцируется в далеко зашедшей стадии.


Для выявления глаукомы необходимо пройти офтальмологическое исследование. Ведущая роль при этом принадлежит данным тонометрии (которую проводят специальным тонометром Маклакова). При подозрении на глаукому большое значение имеют повторные измерения внутриглазного давления в различное время суток.


Лечение любого вида глаукомы направлено, прежде всего, на нормализацию внутриглазного давления. Лечение при первичной открытоугольной глаукоме начинается с применения глазных капель с целью снижения внутриглазного давления. В настоящее время разработано и представлено в аптечной сети большой выбор капель используемых при глаукоме. Среди них выделяют основные группы те, которые снижают продукцию внутриглазной жидкости и те которые улучшают отток внутриглазной жидкости. Порой врачу приходится комбинировать препараты между собой.


К наиболее распространенным препаратам, способствующим лучшему оттоку внутриглазной жидкости, относятся пилокарпин (0,5-6% раствор), карбахолин (0,5-1% раствор), ацеклидин (2-5% раствор), применяемые в виде глазных капель до 6 раз в сутки, а также физостигмина салицилат (0,25-1% раствор), прозерин (0,5% раствор), которые назначают в качестве глазных капель до 4 раз в сутки, армии (0,005-0,01% раствор). Пилокарпин начали применять еще в прошлом веке, но он и по сей день остается эффективным при разных формах глаукомы. Врачи ценят препарат за то, что он не вызывает нежелательных осложнений, практически всегда хорошо переносится и к нему не возникает привыкания. Пилокарпин действует мягко, физиологично: никого и ничего не угнетая, помогает дренажной системе справляться со своими обязанностями, улучшает фильтрацию жидкости и снижает внутриглазное давление.


В настоящее время существует целая группа препаратов (тимолол, битоптик, проксодолол, трусопт) с иным механизмом действия: они сдерживают, подавляют продукцию внутриглазной жидкости, никак не влияя на ее отток. В целом для глаза это не слишком здорово, ибо, как мы помним, есть структуры, которым влага жизненно необходима. Но из двух зол приходится выбирать меньшее. Сегодня наиболее широко для лечения всех видов глаукомы применяют тимолол малеат (0,25-0,5%). Выпускают препарат несколько производителей в разных странах, поэтому и в аптеке его можно встретить под разными именами: офтан-тимолол, окупрес, тимоптик, окурил. Хорошо себя зарекомендовал бетаксолол (бетоптик). Он не только сдерживает продукцию внутриглазной жидкости, но в какой-то степени улучшает питание сетчатки и зрительного нерва, способствуя сохранению поля зрения. Препарат назначают больным с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, бронхиальная астма, некомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания. Надо сказать, что все лекарства этой группы как бы нажимают на одни и те же "кнопки" механизма, ответственного за регуляцию внутриглазного давления. Поэтому их не комбинируют, а выбирают какой-то один.


При остром приступе глаукомы . во избежание необратимых нарушений зрения применяют, как экстренные препараты, глицерол (смесь глицерина с таким же количеством фруктового сока или сиропа внутрь из расчета 1,5 г глицерина на 1 кг массы тела), солевые слабительные, сернокислую магнезию, которые увеличивают осмотическое давление крови. В результате жидкость из всех тканей, в том числе и полостей глазного яблока, засасывается в кровяное русло, и внутриглазное давление быстро снижается.


Если у вас начался сильный приступ боли, который характерен только для закрытоугольной формы глаукомы, необходимо сразу же закапать в глаза капли, которыми вы лечитесь постоянно. Если это пилокарпин, его капают в течение первого часа после начала приступа через каждые 15-20 минут, затем каждый час. Тимолол, бетаксолол и другие препараты, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости, можно закапать лишь один раз в самом начале приступа. Одновременно примите любое мочегонное, которое есть в аптечке. Если это диакарб, запейте его содовым раствором (1/2 чайной ложки соды на 1/2 стакана теплой кипяченой воды). Одновременно примите любое обезболивающее: анальгин, кетонал. Дополните все это сернокислой магнезией, которая у страдающих закрытоугольной формой глаукомы всегда должна быть под рукой. Сделайте горячую ножную ванну и поставьте горчичники на затылок. Даже в том случае, когда боль утихнет, отпустит, немедленно обращайтесь к лечащему врачу, вызывайте "Скорую". Если несмотря на все принятые меры в течение 18-20 часов врач не зафиксирует снижения внутриглазного давления, потребуется экстренное хирургическое вмешательство. Не отказывайтесь от операции! Судьбу глаза решают буквально часы, промедление чревато потерей зрения, которое потом никакими способами возвратить не удастся.


Важное место принадлежит методам лечения с использованием лазеров


В настоящее время детально разработаны десятки методик ведения микрохирургических операций при глаукоме. В каждом конкретном случае хирург выбирает оптимальный вариант, руководствуясь знанием того, на каком именно участке дренажной системы возникло препятствие. Микрохирургическое вмешательство малотравматично, как правило, дает хорошие результаты. Поэтому не тратьте время на сомнения, не ждите, пока в сетчатке и зрительном нерве разовьются такие грозные и необратимые изменения, с которыми не справится ни лазер, ни микрохирургия. Наибольшее распространение получили так называемые фистулизирующие операции, при которых в стенке глазного яблока формируют канал для восстановления оттока внутриглазной жидкости. При закрытоугольной глаукоме показано иссечение участка радужки - иридэктомия; она, как правило, используется при остром приступе глаукомы.


При абсолютной болящей глаукоме прибегают к ретробульбарному (в клетчатку за глазным яблоком) введению 96 спирта; применяют рентгенотерапию, операции оптико-цилиарной нейроэктомии, пересечение зрительного и ресничных нервов, иногда удаляют глаз. При вторичной глаукоме лечение направлено в первую очередь на основное заболевание.


Течение глаукомы во многом зависит от вашего образа жизни. Избегайте физических и нервных перегрузок. Предельная тяжесть, которую допустимо поднимать, - 10 кг. Перегрузкой для вас может стать даже прополка грядок, если вы работаете в наклон. Что бы вы ни делали - читаете, чертите, вяжете, не сидите с наклоненной головой и при плохом освещении. Питайтесь рационально соответственно возрасту, предпочитайте овощные блюда, рыбу, сырые овощи и фрукты, ограничьте животные жиры и сахар. Если вы курильщик - бросьте курить немедленно! Никотин вреден для ваших глаз. Для вас очень важен хороший сон. Если вам предстоит уйти из дома надолго, не забудьте взять с собой необходимые глазные капли. При закрытоугольной глаукоме противопоказано пребывание в темноте, употребление кофеина и кофеинсодержащих напитков, лекарственных средств, вызывающих расширение зрачка (атропина, скополамина, препаратов белладонны и др.).


В заключении необходимо сказать о том, что глаукома - заболевание пожизненное. Даже если проведенное лечение позволяет внутриглазному давлению оставаться на нормальном уровне на протяжении многих лет, нет гарантии, что подъемы внутриглазного давления не будут повторяться. Поэтому, если у вас диагностирована глаукома, вам необходимо постоянно находится под наблюдением офтальмолога. Обычно периодичность осмотров составляет 2-3 месяца, в зависимости от стадии болезни.


Глаукома


В общем говоря, ГЛАУКОМА представляет собой разнородную группу глазных заболеваний с повреждением зрительного нерва и потерей зрения. Если ее не лечить, то конечным результатом будет слепота. Заболевание является МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНОЙ оптической нейропатией с характерной приобретенной потерей волокон зрительного нерва. Имеет широкий диапазон выраженных факторов риска, среди которых на первом месте стоит повышенное внутриглазное давление.


Глаукома чаще всего является хроническим заболеванием, которое в начальной стадии протекает в скрытой форме, без ясных симптомов и пациентам трудно распознать ее вовремя. В нашей стране, это коварное заболевание по-прежнему оставляет тревожащее число слепых людей разных возрастов.


В этой стране . такие пациенты очень часто остаются без помощи из-за большого страха от старых, агрессивных, неуспешных хирургических методов, которые здесь в основном присутствуют.


Пора что-то сделать! Современная офтальмология поняла и демистифицировала это явление и предложила ОФИЦИАЛЬНЫЕ положения о раннем открытии и лечении глаукомы, которая ведет к темноте – слепоте, если ее не распознать вовремя. На самой ранней стадии заболевания возникают изменения на уровне ганглиозных клеток сетчатки, и они возникают до появления симптомов, а могут существавать некоторое время, до того как болезнь продолжит прогрессивно развиваться. Терапия начинается сразу, как только откроются эти тонкие изменения. Выбор адекватного хирургического метода или комбинации методов для каждого пациента отдельно, является очень важной предпосылкой и наиболее деликатным моментом в борьбе против этого монстра.


В результате дорогих многолетних изучений, возникли возможности « держать под контролем » эту болезнь мощными медикаментами в виде глазных капель. Между тем, поражает невозможность корректного толкования «нормальных и высоких» значений внутриглазного давления (ВГД), как одного из ведущих факторов риска развития глаукомы.


Для глаза, который очевидно поврежден, «нормальное, желательное» внутриглазное давление безусловно должно быть ниже стандартного нормального уровня для здоровых глаз.


Как и в других ведущих центрах по глаукоме в ЕВРОПЕ, Специальная больница СВЕТИ ВИД . в течение многих лет занимается этой проблемой, в соответствии с современными новыми стандартами и положениями. В сотрудничестве с известными именами европейской офтальмологии, проводятся в жизнь новые, более усовершенствованные хирургические подходы, между ними и непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией гидрогелевых дренажей. Таким образом, преодолены риски устаревших, агрессивных неприспособленных хирургических техник.


Первой реакцией пациента при столкновении с диагнозом глаукомы является недоверие. Не смотря на то, что значения ВГД в два раза выше нормальных, повышенное внутриглазное давление, как наиболее распространенное проявление глаукомы, не вызывает боль. В периферическом поле зрения развиваются специфические дефекты, в то время как центральное зрение долгое время остается сохраненным, и так пациент не распознает первые симптомы. Когда появятся боль и очевидные дефекты поля зрения, повреждение необратимо, и некоторая часть зрительного нерва уже уничтожена. Цель терапии – задержать заболевание на этой стадии и держать внутриглазное давление под контролем.


Мы должны прояснить эту проблему и помочь пациенту понять свою болезнь, потому что только так он согласится с необходимостью раннего лечения. Это заболевание является пожизненным, но срочная и адекватная терапия может обеспечить пациенту жизнь с контролируемым заболеванием (как с контролируемым кровяным давлением).


Повышенное ВГД считается наиболее частым, но не единственным фактором риска. Старое понимание, что глаукома представляет собой повышенные значения самого внутриглазного давления с повреждением зрительного нерва и типичными глаукоматозными дефектами поля зрения, является неполным, и сегодня его изменили. Повышенное ВГД безусловно ускорит появление глаукоматозных повреждений, но между глаукомой и высоким внутриглазным давлением нельзя поставить знак равенства. В некоторых случаях замечены очень тонкие изменения диска зрительного нерва в состояниях «относительно» нормального, или даже пониженного ВГД.


Это так называемая глаукома нормального или низкого давления. Значения ВГД, находящиеся в пределах 9 - 21 мм рт. ст. считаются нормальными. Между тем, около 25% людей с «относительно нормальным» ВГД имеет определенные глаукоматозные изменения.


Это значит, что оценку значения ВГД нельзя производить отдельно, а надо ее связать с серьезной оценкой многих других факторов риска и присутствия предрасположенности к заболеванию. Если диск зрительного нерва уже поврежден, или если существует дефект поля зрения, с положительным семейным анамнезом, значения ВГД надо сохранять на более низком, чем обычно, уровне, то есть снизить его до значения, которое не приведет к дальнейшим повреждениям. Также как и у коронарной болезни, когда мы пытаемся снизить значение артериального давления и уровень липидов в плазме до значений, более низких, чем у здоровых людей, без факторов риска .


Что касается значений ВГД, даже когда оно составляет на пример 22 мм рт. ст. надо сомневаться в наличии глаукомы, до подтверждения других изменений или до исключения риска.


Разница в внутриглазном давлении обоих глаз, а также и большие суточные колебания ВГД и асимметрия внешнего вида диска зрительного нерва в обоих глазах, представляют сигнал для комплексного обследования с применением компьютеризированного поля зрения и для неотложной терапии в случае подтверждения диагноза.


Повышенное внутриглазное давление («твердый глаз») появляется за счет нарушения равновесия между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком – или слишком большая продукция, или затруднен отток внутриглазной жидкости. Любая большая категория патологии представлена в той или иной форме глаукомы. Если анатомия глаза является «нормальной», с нормальным видом угла передней камеры глаза и нормальной глубиной передней камеры глаза, речь идет о так называемой глаукоме открытого угла. Если существуют некоторые изменения в структуре передней камеры глаза, врожденные или приобретенные, речь идет о глаукоме с узким или закрытым углом. У некоторых предрасположенностей в процессе старения, угол передней камеры становится узким, что представляет риск от острого приступа глаукомы, особенно в случае расширенного зрачка (в темноте или при применении мидриатических препаратов!). Поэтому, перед расширением зрачков, очень важно сначала исследовать камерный угол.


Высокая дальнозоркость с более мелкой передней камерой тоже представляет предрасположенность к глаукоме.


Глаукома . как вторичное явление («являющееся последствием») развивается в воспалительных процессах в глазу (uveitis), посттравматически, из-за спаек в камерном углу. Она может быть и осложнением созревания катаракты, когда набухший хрусталик толкает радужную оболочку вперед и сужает переднюю камеру и камерный угол, или прерывает движение жидкостей из задней в переднюю часть, блокируя область зрачка. Из-за длительного ожидания для операции зрелой катаракты существует опасность распада хрусталика, с воспалительной реакцией – uveitis, как осложнением, или закрытия камерного угла и острого приступа глаукомы.


Это опасности устаревшего понимания, что нужно «ждать, пока катаракта созреет, чтобы оперировать ее», от которого отказались в семидесятые годы XX века. Мера превенции – это ранняя операция катаракты – факоэмульсификация (операция ультразвуком) .


Ранние изменения у глаукомы развиваются на уровне ганглиозных клеток в сетчатке, задолго до появления ясного клинического знака нарушения. Питание тканей серьезно нарушено, вследствие перфузионных расстройств в очень тонкой, чувствительной ткани ганглиозных клеток и зрительного нерва (аксона). Его чувствительность больше, в случае повышенного ВГД более чем на 6 мм рт. ст. Перфузионные расстройства, присутствующие и в общих заболеваниях, например сужении каротидных артерий, низком кровяном давлении, сахарном диабете, безусловно оказывают существенное влияние на изменения в аксонах зрительного нерва, а также и местная предрасположенность, как, например, высокая близорукость.


Эти факторы риска могут ухудшить повреждение, но это не значит, что глаукома развивается у всех людей, страдающих какими-либо нарушениями кровообращения.


Генетика определяет чувствительность этих деликатных тканей к воздействиям факторов риска.


Заболевание может появиться еще в раннем детстве, как единственное заболевание, или в комбинации с каким-то другим врожденным нарушением, как на пример с катарактой или аниридией. После открытия врожденной катаракты, важно отыскать и глаукоматозные явления, даже если они не выражены в одно и то же время, следует иметь в виду возможность их последующего появления.


Целью терапии является защита зрительного нерва и поддержание внутриглазного давления на соответствующем уровне. Первым шагом является использование глазных капель, но в случае грозящего приступа глаукомы, при закрытоугольной глаукоме, применяется лазер. Если максимальная терапия не остановит прогрессирование глаукоматозных изменений на диске зрительного нерва в поля зрения, необходимо хирургическое вмешательство.


Потеря времени или принятие неправильных решений не может спасти зрительный нерв. Хирургия на слепом глазу является этической проблемой, потому что она бессмысленна. Врачи, которые не знакомы с этой проблемой, должны сразу направить пациентов в компетентное учреждение. Некритическая оценка значения внутриглазного давления и нераспознание первых знаков нарушения, ведут к критическому исходу. Максимальная терапия подразумевает все имеющиеся средства по контролю болезни медикаментами, принимая во внимание возраст пациента. У более молодых пациентов (30 – 40 лет) с очевидным ухудшением после двух различных медикаментов, надо серьезно подумать о хирургии. Этим людям предстоит многолетняя борьба против глаукомы, а применение этих медикаментов в течение многих лет, естественно, не является безвредным. Хотя они сильнодействующие, эти медикаменты имеют и побочные действия, а в некоторых случаях и противопоказания. После многих лет применения капель, ткань теряет характеристики своей «биологии», а это уменьшает эффекты позднее выполненной операции.


Целью хирургической процедуры является обеспечение равновесия между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком. Принятие решения о том, когда надо провести операцию и какой метод или комбинацию методов употребить, зависит от многих факторов: типа глаукомы, продолжительности заболевания, степени повреждения, значения ВГД. Эти факторы определяют значение желаемого уровня ВГД, и, конечно, тип хирургической процедуры.


Учитывая деликатность данного нарушения, решение о хирургическом вмешательстве должны принять эксперты, которые ознакомлены со всеми подробностями, а также со всеми преимуществами и недостатками имеющихся хирургических вариантов, и которые полностью владеют этими хирургическими техниками.


Некритическое настойчивое употребление всегда одной и той же, агрессивной и несоответствующей хирургической техники, конечно, способствует повышению количества слепого населения в Сербии. Эта хирургия «оттиска» имеет катастрофические последствия для пациентов и, в современной офтальмологии, неприменимая.


Основная диагностика . комплексная оценка заболевания, адекватная оценка значений ВГД, понимание ранних типичных изменений вида диска зрительного нерва, выбор подходящего времени для начала лечения, очень полезны для хорошего лечения болезни, если их серьезно принять.


С лучшей организацией и размышлением, данная проблема не должна быть неразрешимой на уровне первичной и вторичной защиты здоровья, и одновременно диагностика будет иметь огромное значение в борьбе против слепоты, которую вызывает глаукома.


Мы внедрили такие положения и современный подход к лечению глаукомы в Сербии и организовали Центр глаукомы . во главе с европейским экспертом, проф. С. Питровой . Это заболевание можно успешно держать под контролем, благодаря сегодняшним вариантам лечения и хирургическим процедурам.


Неизвестные термины:


ВГД внутриглазное давление


PNO – диск зрительного нерва


Перфузия - снабжение тканей кровью


Глаукома


1. Что такое глаукома?


Глаукома - это группа состоянии, при которых возникает повреждение тканей глаза. Обычно поражается зрительный нерп, но при таких состояниях, как острый приступ закры-тоуголыюй глаукомы, могут страдать хрусталик, роговина н другие структуры. Одним из факторов, вызывающих поражение, является внутриглазное давление. Глаукома — крайне разнородная группа заболеваний как с точки зрения патогенеза, так и с точки зрения клинических проявлений. При остром приступе Шфытоуголыюй глаукомы единственным повреждающим фактором является повышенное внутриглазное давление, пациент нередко испытывает мучительную боль, и в течение 2 ч может возникнуть слепота. При открытоу-гольной глаукоме и глаукоме п се нло нормально го давления пациент может не испытывать никаких ошушений до возникновения необратимого поражения. При глаукоме псевдонормального давления ВГД играет лишь небольшую роль в патогенезе заболевания и в действительности может быть даже ниже нормального. Состояние может развиваться в течение 15 лет или более до появления первых симптомов заболевания. Все перечисленные ситуации называются глаукома. но все они существенно различаются.


2. Кто заболевает глаукомой?


Любой. Глаукома поражает около 2% населения Земли и является первой, второй или Третьей но частоте причиной слепоты в любой из стран мира. Многие типы глаукомы передаются по наследству, например первичная закрытоугольная глаукома. которая наследуется поаугосомно-доминантному типу. Некоторые случаи связаны с конституциональными факторами. утрата зрения при глаукоме гораздо чаше отмечается у пациентов, относящихся к негроидной расе, и у пациентов с ожирением. Некоторые глаукомы могут быть связаны с провоцирующими факторами, такими как травма глаза или внутриглазная опухоль. У новорожденных глаукома может возникать при осложненном семейном анамнезе и без него. Пациенты юношеского возраста, имеюшие нарушения короткого плеча lq хромосомы. крайне предрасположены к возникновению данного заболевания. Самая частая причина глаукомы в Америке и Европе, в особенности первичной открытоугодьной глаукомы, связана со старением. Глаукома редко встречается у пациентов моложе 50 лет и относительно часто у людей 80 лет и старше.


Факторами риска открытоугодьной глаукомы ЯВЛЯЮТСЯ повышение внутри глазного давления. генетическая предрасположенность, раса, возраст, гиперметрония для закрытоуголь - iioii и миопия для открытоугодьной глаукомы, псевдоэксфодиатнвиый синдром, синдром пигментной дисперсии и травма глаза. Факторами риска прогрессирования заболевания являются неспособность пациента управлять стилем жизни, ожирение и малоподвижный образ жизни. Дополнительными факторами глаукомагозного поражения являются любые воздействия. приводящие к нарушению питания зрительного нерва, примерами таких СОСТОЯНИЙ являются алиментарная дистрофия, гипотония, спазм сосудов и тяжелая анемия.


К развитию закрытоугольной ыаукомы предрасполагают многие факторы.


Анатомические характеристики (наследственные или врожденные)


1. Малые размеры переднего сегмента 2. Переднее прикрепление радужной


Гиперметроиия оболочки


Нанофтальм • Эскимосы


Микрокорнеа • Азиаты


Микрофтальм • Представители негроидной расы


Ретинопатия недоношенных


Врожденно узкий угол 3. Мелкая передняя камера


Женский иол (но сравнению с мужским)


Пожилой возраст, в особенности в сочетании с выраженным ядерным склерозом ядра хрусталика


" Синдром плоской радужной ободочки (ирис-плато)


• Подвывих или вывих хрусталика


• Большой хрусталик


Обструкция путей оттока водянистой влаги в области зрачка


1. Контакт между радужкой и искусственным хрусталиком, стекловидным телом или другими материалами, такими как силикон


2. Наличие сражений между радужкой и другими структурами (хрусталик, искусственный хрусталик, стекловидное тело)


3. Обструкция путей оттока водянистой влаги кзади от зрачка или травматическое поражение угла передней камеры и сращения, возникшие после операции


Ротация цилиарного тела кпереди


1. Окклюзия центральной вены сетчатки


2. Другие варианты обструкции венозного оттока


3. Циклит (после никлофотокоагулянии)


4. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО)


5. Состояние после склерального пломбирования Смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди


• Расширяющийся газ


4. Подвывих или вывих хрусталика


Сращение радужки с трабекулярной сетью, не связанное со /рачкавым блоком


1. Синдром Чанллера (Chandler)


2. Эссенниальная атрофия радужки


3. Синдром Когана-Ризе (Cogan — Reese)


4. Неоваскуляризамия переднего сегмента


5. Воспалительные сращения, вторичные по отношению к увеиту или воспалению


6. Адгезии, святимые с рецессией угла или гифемой


7. Адгезии, возникшие после оперативных вмешательств


Наконец, некоторые зрительные нервы более устойчивы к повреждающему действию ВГД. чем другие. При малом диаметре диска зрительного нерва в отсутствие перипапиляр-ной атрофии, небольшой экскавации диска, при которой не удается рассмотреть решетчатую пластинку, поражение менее вероятно, чем при большом диаметре, обширной экскавации. перииаиилярной атрофии и хорошо различимой решетчатой пластинке.


3. Почему повышается внутриглазное давление?


В нормальном глазу обычно поддерживается давление около 15 мм рт. ст. Давление внутри глаза определяется балансом между водянистой влагой и кровью, поступающей внутрь


паза. и водянистой влагой и кровью, покидаюшсй глаз. Когда сопротивление оттоку жидкости или крови из глаза мало, то давление также мало. В редких случаях причиной повышения внутриглазного давления может быть избыточная продукция водянистой влаги. Сопротивление ее оттоку может быть вызвано зрачковым блоком, блоком в трабекулярной сети, в склере или в каналах венозного оттока, через которые осуществляется дренаж. Очевидно. что в зависимости от причины повышения внутриглазного давления меняется и лечение, направленное на его снижение.


4. 1 1равилыю ли утверждение: предвестником глаукомы является потеря периферического зрения?


Неправильно. Это одно из многих заблуждений относительно глаукомы. Практически для всех пациентов утрата периферического зрения означает утрату бокового зрения — т. е. на периферии справа и слева. В действительности же боковое зрение (т. е. височные поля зрения) для большинства форм глаукомы поражается последним. Также неправильным будет сказать, что при глаукоме в первую очередь поражается центральное зрение, так как для большинства людей центральное зрение означает различение объекта, на который они смотря. На самом деле у большинства пациентов с наиболее распространенной формой глаукомы в первую очередь поражается поле зрения с внутренней стороны от центра, т. е. носовая часть центрального ноли зрения. Это объясняет mi факт, почему пациенты обычно не отмечают снижения зрения до тех пор. пока оно не достигнет значительной степени. Оба глаза обеспечивают медиальные поля зрения, поэтому при двух открытых глазах выпадения не происходит. Симптомы возникают только при появлении выраженного дефекта поля зрения С носовой стороны на обоих глазах.


5. У большинства людей с повышением давления выше двух стандартных отклонений нал нор мальными значениями в конце концов развивается глаукома. Правильно это утверждение или нет?


Неправильно. Нормальное внутриглазное давление составляет около 15 мм рт. ст.* при стандартном отклонении в 3 мм рт. ст. Только у 5% людей с давлением более 2 1 мм рт. ст. и у 1 0% людей С давлением выше 24 мм рт. ст. в итоге развивается глаукома. По мере нарастания давления увеличивается и риск последующего возникновения глаукомы. Около 50% людей с внутриглазным давлением 27 мм рт. ст. в конце концов, окажутся больными глаукомой, и практически у всех пациентов с сохраняющимся в течение 10—15 лет повышенным до 30 мм рт. ст. внутриглазным давлением будет та или иная степень глаукомного поражения.


6. Правильно ли утверждение: у большинства пациентов с глаукомой внутриглазное давление повышено?


Правильно, но у большинства не значит *у всех. В зависимости от конкретною исследования. около 5 изб пациентов с глаукоматозным поражением имеют внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст. Так как внутриглазное давление может меняться, отдельно взятое измерение может показать давление ниже, чем средние цифры у данного пациента.


7. Правильно ли утверждение: патогенез поражения зрительного нерва при глаукоме сводится к чисто механическому сдавливанию зрительного нерва силой больше той, которую может пере нести ткань нерва?


Неправильно.


8. Правильно ли утверждение: патогенез глаукомы сводится к ишемии зрительного нерва, вы званной внутриглазным давлением, превышающим то, которое способны выдержать кровеносные сосуды?


Неправильно.


9. Правильно ли утверждение: патогенез глаукомы сводится к механической деформации или ишемии зрительного нерва, вызванной давлением выше того, которое может перенести глаз?


Неправильно.


10. Так каков же патогенез глаукомы?


Патогенез поражения рительного нерпа при глаукоме раскрыт лишь частично. В неко торых случаях важную роль в этом процессе играет механическая деформации зрительного нерва с задним прогибом решетчатой пластинки. Этот механизм был продемонстрирован на экспериментальной глаукоме у животных и доказан исследованиями Шиозе (Shiose). в кото рых внутриглазное давление у пациентов возрастало при местном применении кортикостеро - идов. после чего отмечалось увеличение экскавации диска зрительного нерва и развивались изменения полей зрения. После отмены местных кортикостероидов внутриглазное давление снижалось, увеличение экскавации исчезало, поля зрения возвращались к норме. Возможно, что в возникновении повреждении участвовали и другие факторы, включая ишемию, но механическая деформации явно удовлетворительно объясняет возникающее поражение.


В других случаях ишемия является преобладающей или. вероятно, единственной причи ной повреждения зрительного нерва Внезапное снижение артериального давления может сопровождаться резким падением перфузионного давления зрительного нерва. Возможно. это ответ на окклюзию сонной артерии или лечение внутричерепной аневризмы, в гаком случае внезапное увеличение экскавации диска зрительного нерва связано с увеличением дефектов поли зрении на стороне с гипоиерфузией крупного сосуда. Имеются сообщения о случаях, когда внезапное падение артериального давления при кровотечении, травме или в ответ на применение лекарственных препаратов сопровождалось внезапным ирогрессиро-ваннем изменений полей зрения на обоих глазах.


При некоторых типах глаукомы псевдонормального давления, связанных с очаговым ва - зоспазмом, может иметь значение другой тип ишемии. Получены определенные эпидемиологические данные и подтверждающие их результаты экспериментов в пользу существова ния вазопластической глаукомы. Однако у человека это убедительно доказано не было. В то же время другая причина возникновения ишемии заключается в повышении внутриглазного давления. Неоднократно было показано, что повышение ВГД у некоторых людей сочетается с уменьшением кровотока в зрительном нерве. Однако степень влияния уменьшения крово тока на возникновение повреждении зрительного нерва у пациентов с глаукомой до сих пор не доказана. Тем не менее даже незначительное (на 5-10 мм рт. ст.) повышение внутриглазного давлении способно уменьшить кровоток в зрительном нерве. Когда повышение давле ния настолько велико, что ВГД превосходит давление в мелких артериях сетчатки, глаукома приводит к острой ишемической нейроиатии зрительного нерва со всеми ее классическими симптомами и проявлениями. Зрительный нерв бледнеет, артерии сетчатки запустсвают. сет чатка становится электрофизиологически ареактивной, и зрение утрачивается. В случаях, когда внутриглазное давление вновь снижается, часто имеет место поразительное восстановление функции, даже если выпадения полей зрения и изменения зрительного нерва были докумен та. i ы 1 о п одтверждс н ы.


Вероятно, кроме механической деформации и ишемии имеют место и другие патогенети ческие механизмы. Например, было высказано предположение о токсическом действии глута - мата. Точно известно, однако, что у разных пациентов с глаукомой в повреждении зрительного нерва участвуют множество различных патогенетических механизмов. У большинства пациен тов, вероятно, несколько патогенетических механизмов действуют одновременно.


11. Что из следующего является определением гонноскопии. ) визуализация угла передней ка меры. 2) определение глубины передней камеры, 3) определение скорости потока водянистой влаги путем наблюдения за разведением красителя, 4) определение влияния внутриглазного дав ления на ноля зрения?


ГОНИОСКОПИЯ - это визуализация угла передней камеры глаза. Гонноскопии. офтальмо скопия и тонометрия составляю! основную триаду при обследовании больного глаукомой.


Тонометрия — измерение внутриглазного давления — лает информацию об основном факторе риска для возникновения поражения в будущем, а именно об уровне ВГД. Офтальмоскопия - оценка внешнего вида диска зрительного нерва и внутренних структур глаза - дает врачу возможность определить, какая степень повреждения уже имеется, и предоставляет ценную информацию о патогенезе поражения. Гониоскопия позволяем определять состояние механизма, контролирующего внутриглазное давление, и в значительной мере влияет на гактику лечения. Гониоскопия важна для ответа на вопрос, достаточно ли пространство между радужкой и роговицей для оттока жидкости; она позволяет диагностировать другие аномалии. такие как синдром пигментной дисперсии, псевдоэкефолиативный синдром, сииехпп. развившиеся в результате воспаления, и повреждение в результате травмы. Гониоскопия - абсолютно необходимая часть обследования каждого больного глаукомой.


12. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента е глаукомой является снижение внутриглазного давления?


Неправильно.


13. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента е глаукомой является сохранение зрения?


Неправильно.


14. Правильно ли утверждение: основной задачей лечения пациента с глаукомой является со хранение или возможное улучшение состояния его здоровья?


Правильно. Одним из путей достижения этой цели является сохранение зрения больного. Этого добиваются, в частности, снижая внутриглазное давление. Однако в некоторых случаях об основной цели забывают, что в особенности характерно для пациентов, больше думающих об уровне внутриглазного давления, чем о своем здоровье. Уровень внутриглазного давления — всего лишь один из многих факторов, связанных с сохранением зрения и здоровья. Все схемы лечения, призванные снижать внутриглазное давление, в особенности схемы консервативного лечения, имеют свои побочные эффекты, которые moi*vt оказывать повреждающее действие па состояние здоровья больного. До тех пор. пока не будет постоянно учитываться основная цель, слишком часто пациенты будут заканчивать свое лечение так. как говорится в старой шутке студентов-медиков: Операция прошла успешно, но пациент умер.


15. Правильно ли утверждение: сбор анамнеза — самая важная часть обследования больного глаукомой?


Правильно. Необходимо определить тип глаукомы и для ее успешного лечения установить стадию заболевания, стабильность патологии, скорость прогрессировання. вероятную продолжительность течения (т. е. ожидаемую продолжительность предстоящей жизни пациента) и механизм, ответственный за повышение давления. По возможности следует попять сущность имеющегося поражения. Механизм повышения давления определяется при гоииоскопии. Стадия глаукомы — по сути, какой объем поражения уже возник - частично определяется в ходе офтальмоскопии, но наиболее полно — пр