Будь здоров » Симптоматика » Хирургическая анатомия прямой грыжи во многом отличается...

Хирургическая анатомия прямой грыжи во многом отличается...

Хирургическая анатомия прямой грыжи во многом отличается от анатомии косой. Грыжевыми воротами является паховый промежуток, который в данном случае является «слабым местом». Существует прямая зависимость между формой пахового промежутка и частотой образования прямых паховых грыж.


Так, отмечено, что при щелевидно-овальной форме промежутка грыжи образуются редко, в то же время треугольная форма предрасполагает к развитию грыжи. Это связано с тем, что при щелевидно-овальной форме пахового промежутка в полной мере реализуется защитная функция мышечной заслонки, которая заключается в следующем. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц образуют дугу, упирающуюся в лонный бугорок и гребень подвздошной кости. При напряжении мышц брюшного пресса эта дуга выпрямляется, вследствие чего мышечный край приближается к паховой связке и как бы закрывает паховый канал.


При треугольной форме пахового промежутка этого не происходит. Нижний край внутренней косой и поперечной мышцы идет горизонтально, переходя посредством апоневрозов во влагалище прямой мышцы живота. При сокращении мышц высота пахового промежутка не уменьшается. Таким образом, внутрибрюшному давлению в нижней части паха противодействуют лишь брюшина и поперечная фасция. Брюшина особой прочностью не обладает, к тому же легко растягивается. Поперечная фасция представляет собой довольно прочную фасциальную пластину, укреплённую сухожильными волокнами внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота. Эти волокна могут отсутствовать, тогда прочность фасции резко падает, и она уже не может в полной мере противодействовать внутрибрюшному давлению. Щелевидно-овальная форма пахового промежутка встречается у 62,8% мужчин и 82% женщин, треугольная форма – у 31,9% мужчин и у 14,7% женщин [Т. Ф. Лаврова, 1979].


Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.


Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяется от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров, этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.


Таким образом, при прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки, или её части.


Наружная надпузырная паховая грыжа (hernia supravesicalis). Выходит через fovea supravesicalis, расположенную кнутри от паховых ямок, между срединной и медиальной пузырно-пупочными складками с боков и верхушкой мочевого пузыря снизу. Грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка. Это редчайшая разновидность прямых паховых грыж. Н. И. Кукуджанов из 2.245 оперированных больных с паховыми грыжами лишь у 6 наблюдал надпузырную форму. Т. Юсупов (1965) из 9.000 паховых грыж наблюдал её один раз. К возникновению надпузырной грыжи предрасполагают высокий паховый промежуток и атрофические, дегенеративные процессы в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Чаще всего надпузырная грыжа наблюдается у мужчин пожилого возраста. Путь грыжи обычно прямой, однако, для того, чтобы грыжевой мешок проник в паховый канал, ему необходимо обогнуть край прямой мышцы живота (см. рис. 63), поэтому, в отличие от классической прямой паховой грыжи, шейка грыжевого мешка здесь длинная и узкая.


Комбинированные паховые грыжи. Комбинированные грыжи относятся к сложным формам паховых грыж и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена. Н. И. Кукуджанов (1969) из 2.245 оперированных больных с паховыми грыжами у 21 отметил сочетание прямой и косой грыж. Это наиболее частая комбинация. По статистическим данным Т. Юсупова (1965), она составляет от 0,06 до 1,3% от общего числа паховых грыж. В наших наблюдениях сочетание косой и прямой грыж отмечено в 4-х случаях. Наблюдаются сочетания прямой и наружной надпузырной паховых грыж, а также прямой, косой и наружной надпузырной, однако, это казуистика.


При комбинированных паховых грыжах всегда имеются глубокие анатомические изменения в подвздошно-паховых областях брюшной стенки и паховых каналах. Это выражается в дряблости всех тканей, чрезмерной слабости апоневроза наружной косой мышцы живота, атрофии внутренней косой мышцы и поперечной фасции, гессельбаховой и других связок и, наконец, расширении пахового промежутка, а также внутреннего и наружного отверстий пахового канала.


Скользящие паховые грыжи (herniaе inguinalеs labentes). Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Среди прочих видов грыж скользящие грыжи составляют 0,6–3,89% [П. С. Кахидзе, 1957; М. И. Лотоцкий, 1964]. По данным С. Я. Долецкого, скользящие грыжи у детей составляют 2,9–4,5%. В наших наблюдениях скользящие паховые грыжи обнаружены в 1,6% случаев.


То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде. Летальность при этой форме грыжи колеблется от 1 до 8,3%, причём, смерть больных чаще всего наступает от перитонита, развивающегося в результате повреждения полых органов [Б. В. Огнев, 1977; И. М. Мороз с соавт. 1978].


Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.


Скользящие грыжи мочевого пузыря в большинстве случаев приобретенные. В их возникновении играет роль совокупность многих факторов как местного, так и общего характера. К местным факторам относятся слабость задней стенки пахового канала, широкие грыжевые ворота, наличие прямой (чаще) или косой грыжи. Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста способствует накопление значительной массы паравезикулярной клетчатки, которая, оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам.


У пожилых больных основную патогенетическую роль играют возрастные инволютивно-дегенеративные процессы, вследствие которых стенки мочевого пузыря теряют свою эластичность и тонус. Определённое значение имеют хронические запоры и копростаз, вызывающие давление на мочевой пузырь, гипертрофию предстательной железы и стриктуры уретры, способствующие увеличению пузыря в размерах за счёт растяжения. Следует подчеркнуть, что развитию скользящих грыж мочевого пузыря, особенно у больных пожилого и старческого возраста, благоприятствует длительное существование грыжевого выпячивания, когда грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь, увлекает в грыжевые ворота покрытую брюшиной стенку органа. В очень редких случаях в грыжевые ворота соскальзывает не покрытая брюшиной часть передней стенки мочевого пузыря – так называемая первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа. Грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, при этом может не быть. Гораздо чаще наблюдаются вторичные, параперитонеальные (околобрюшинные) скользящие грыжи мочевого пузыря, т. е. вначале возникает и опускается в паховый канал грыжевой мешок, а вторично соскальзывает часть боковой стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной. Грыжевой мешок всегда располагается снаружи и сзади, а мочевой пузырь – кнутри и спереди.


Скользящие грыжи слепой кишки также бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными (околобрюшинными). В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задним сегментом слепой кишки, свободным от брюшинного покрова. При этом виде скользящей грыжи очень легко во время операции принять стенку слепой кишки за грыжевой мешок и рассечь её. Во втором случае наружная и задняя часть грыжевого мешка образована стенкой кишки, покрытой висцеральной брюшиной, а поверхность кишки, лишённая брюшины, лежит вне грыжевого мешка. В образовании скользящей паховой грыжи может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток, а также терминальный отдел подвздошной кишки.


Основным этиологическим фактором образования скользящей грыжи слепой кишки у детей является врождённое низкое расположение слепой и восходящей кишок. У взрослых низкое, тазовое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата, а также при caecum mobile. Местными предрасполагающими факторами, как и при других формах скользящих грыж, являются слабость поперечной фасции и широкие грыжевые ворота.


Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врождёнными, так и приобретенными. О врождённом характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте [И. И. Кукуджанов, 1969], сочетаясь при этом с такими пороками развития, как незаращение нуккова дивертикула, укорочение круглой связки матки, удлинение яичниковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже – маточные трубы, ещё реже – матка. Могут наблюдаться и сочетания этих органов, например, соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.


10.2. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА ПАХОВЫХ ГРЫЖ


С. Н. Воровский


На пути прогресса паховой герниопластики стоит достаточно много препятствий. В конечном итоге дело не в том, считать паховое грыжесечение «простым» или «сложным» вмешательством. Более важно достигнуть глубокого понимания причинно-следственных отношений между анатомическими структурами в процессе грыжеобразования, первичности и вторичности выявляемых патоморфологических изменений. Только на такой основе можно вести разработку новых идей, определить соответствие того или иного способа и приёма грыжесечения патогенетическому принципу лечения, уметь выбрать оптимальный путь в достижении основной цели операции [А. С. Коган, 1990].


При выборе оптимального варианта операции необходимо руководствоваться в каждом конкретном случае, прежде всего, оценкой анатомо-хирургического состояния задней стенки пахового канала, формой и положением пахового промежутка, величиной грыжевых ворот (глубокого пахового кольца) и состоянием поперечной фасции. Именно эти образования определяют анатомическую и функциональную прочность пахового канала [В. И. Ороховский, 2000]. Герниопластика за счёт передней стенки допустима лишь при непременном условии, что паховый промежуток должен иметь овально-щелевую форму, прочную поперечную фасцию и при обязательном зашивании глубокого пахового кольца [В. И. Кузнецов, 1989].


Как мы уже указывали, физиологическая роль глубокого пахового кольца заключается в активном противостоянии колебаниям внутрибрюшного давления.


Идущие в паховый канал образования (сосуды, нервы, семявыносящий проток или круглая связка матки) концентрируются в медиальной части глубокого пахового кольца, предварительно пройдя через его нижне-медиальный край. Слегка расширенное в начальных стадиях косой паховой грыжи, со временем, оно из-за механического воздействия грыжевого содержимого на его стенки всё более увеличивается по направлению к лонному бугорку и, в конечном итоге, может занимать всю площадь задней стенки пахового канала. Вследствие этого, косые паховые грыжи у лиц разного возраста с различными стадиями грыженосительства будут различаться размерами грыжевых ворот.


По данным Ю. А. Нестеренко с соавт. (1981), измерение грыжевых ворот во время операции при 210 косых паховых грыжах показало, что у 22,6% больных имело место полное разрушение задней стенки пахового канала. Это были так называемые сложные косые паховые грыжи с выпрямленным паховым каналом. В зависимости от возраста оперированных больных их доля возросла с 5,7% (у лиц моложе 40 лет) до 45,7% (у лиц старше 60 лет). При таких грыжах рецидивы могут возникать наиболее часто.


Особенно глубокие изменения в передней и задней стенках пахового канала происходят при рецидивных паховых грыжах (РПГ). По данным В. В. Кислякова, сохранность (в %) передней и задней стенок находится в прямой зависимости от объёма грыжи, определяющей её степень тяжести (табл. 12).


Таблица 12


Зависимость сохранности передней и задней стенок пахового канала


от объёма рецидивной паховой грыжи.


Практически важной деталью топографии глубокого пахового кольца является то, что по нижнему и медиальному краю его образуют верхний и латеральный отроги подвздошно-лонного тяжа, а также то обстоятельство, что в проекции отрогов подвздошно-лонного тяжа проходит нижняя надчревная и глубокие надчревные артерии с сопутствующими венами, огибающими подвздошную кость [А. С. Коган с соавт. 1990]. Вероятность повреждения сосудистого пучка при ушивании глубокого пахового кольца со стороны пахового канала, как это предусмотрено в наиболее популярном способе И. Л. Иоффе (1975), достаточно велика. При предбрюшинном подходе, напротив, хорошо видимые артерии не только позволяют избежать случайного кровотечения, но служат также хорошим внутренним ориентиром для обнаружения и выделения глубокого пахового кольца.


Второй существенной деталью строения задней стенки пахового канала является участие в укреплении её медиального отдела апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота, образующих паховый серп [Т. Ф. Лаврова с соавт. 1975]. Эта крепкая фиброзная пластинка, прикрепляющаяся к гребешковой связке, располагающаяся между семенным канатиком (круглой связкой матки) и поперечной фасцией, является, таким образом, частью задней стенки. Лишь в тех, сравнительно редких случаях, когда паховый серп развит слабо или совсем не выражен, задняя стенка пахового канала от латерального края прямой мышцы живота до глубокого пахового кольца состоит только из поперечной фасции.


По современным представлениям, в образовании паховых грыж имеет значение не только врождённая или приобретенная слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, выражающаяся в их истончении и разволокнённости, но и анатомические изменения в поперечной фасции [О. Б. Большаков с соавт. 1996; H. Ogilvie, 1999]. В конце XIX века E. Ваssini описал топографическую анатомию пахового канала и предложил при грыжесечении устранять дефекты в поперечной фасции. И. Л. Иоффе (1975) уподобил поперечную фасцию подкладке, которая служит естественной преградой для предбрюшинной клетчатки, препятствуя проникновению последней в соседний мышечно-апоневротический слой, считая, что такое проникновение имеет определённое значение в патогенезе паховой грыжи.


Наши представления о поперечной фасции базируются на классических работах Р. И. Венгловского (1903), В. J. Auson (1960). Большинство хирургов, пишут, что задней стенкой пахового канала является поперечная фасция, не упоминая о существовании её отрогов, которые играют немаловажную роль в предотвращении возникновения паховых грыж, так как являются дополнительными каркасными структурами передней брюшной стенки. Также не учитываются значение предбрюшинного жира и его роль в формировании паховой грыжи. Другим примером существующего до сих пор ошибочного представления является вопрос о нижней стенке пахового канала. Большинство хирургов таковою считают пупартову связку. Однако эта точка зрения не совсем верна. Ещё F. Hesselbach (1808) описывает три связки или пучка, усиливающих поперечную фасцию в строго определённых местах. Это связка Генле, связка Гессельбаха и подвздошно-лонный тяж, топография которого представлена на рис. 67.


Рис. 67. Связочно-апоневротическая структура пахового канала (Hollinshead, 1970). 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – апоневроз внутренней косой мышцы живота; 3 – паховый серп; 4, 9 – паховая связка; 5 – семенной канатик; 6 – паховый промежуток; 7 – подвздошно-лонный тяж; 8 – фасциальный футляр бедренных сосудов.


Рациональное использование данных образований при укреплении задней стенки пахового канала при паховых грыжах, а не только пупартовой связки, во многом решает проблему надёжности операции.


Наиболее конкретно концепцию современной хирургической тактики при грыжах сформулировал R. E. Condon, отметивший, что дифференцировка подвздошно-лонного тяжа от паховой связки является более чем анатомической необходимостью, а их смешивание явилось одним из основных источников ошибок в понимании анатомических взаимоотношений в паховой области; когда подвздошно-лобковый тяж хорошо выражен, он может и должен быть использован в целях герниопластики, в чём и состоит его большое хирургическое значение.


Медиальный конец подвздошно-лонного тяжа вплетается в гребёнчатую связку (связку Купера), которая представляет собой плотный волокнистый слой, идущий по гребешку верхней ветви лобковой кости в виде толстого сухожильного тяжа. При глубокой герниопластике многие хирурги считали более оправданным применять гребёнчатую связку в качестве нижней опоры вместо паховой связки [Mc. Vay, 1954; И. Л. Иоффе, 1975]. Важно помнить, что гребёнчатая связка доступна для наложения швов на небольшом участке – от лонного бугорка до наружных подвздошных сосудов. Она несравненно более прочна, чем паховая связка. По данным Н. И. Кукуджанова (1975), длина доступной её части равна 4–5 см, а по данным И. Л. Иоффе (1975), – 2,5–3 см.


При любой паховой грыже изменения задней стенки первичны, а увеличение поверхностного пахового кольца, растяжение и разволокнение апоневроза наружной и атрофия внутренней косой мышц живота всегда вторичны и наступают вследствие фиброзного насильственного воздействия уже в динамике состоявшейся грыжи [И. Л. Иоффе, 1975; Ю. А. Нестеренко, В. А. Ярыгин, 1990; V. Rovere et al. 1991].


Одним из важнейших факторов патогенеза паховой грыжи являются изменения в мышцах передней брюшной стенки. Этот вопрос рассмотрен лишь в единичных исследованиях [Ю. Г. Лебедев, 1985]. При возникновении паховой грыжи мышечная ткань претерпевает значительные изменения дегенеративного характера. Причём, при косой паховой грыже в большей степени страдают внутренняя косая и поперечная мышцы, при прямой паховой грыже – прямая мышца живота. Доказано, что снижение функциональной активности мышц приводит к дестабилизации паховой области, создавая предпосылки для возникновения сложных форм грыж и рецидивов.


Рецидивные паховые грыжи (herniaе inguinalеs recidivi). Проблема рецидивов паховых грыж чрезвычайно актуальна. По данным современных статистик, возврат заболевания наблюдается практически у каждого 10-го оперированного больного. Так, по данным А. И. Барышникова (1965), из 4.238 больных с паховыми грыжами у 348 (9,2%) отмечались рецидивы. В наблюдениях Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980) из 605 операций 40 (6,8%) выполнены по поводу рецидивных паховых грыж. В наших наблюдениях из 1.966 паховых грыж рецидивные грыжи составили 9,7%.


Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую паховую грыжу, когда она вновь появляется после двух–трёх и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.


Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно систематизировать следующим образом:


1) причины, существующие до операции; 2) причины, зависящие от вида произведенной операции и её технического исполнения; 3) причины, возникшие в послеоперационном периоде.


К первой группе причин рецидивов относятся:


1) поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области (давно замечено [А. И. Барышников, 1965], что чем дольше существует грыжа, тем более глубокие морфологические изменения она вызывает в паховом канале, тем чаще возникают рецидивы в послеоперационном периоде);


2) пожилой возраст больного (у этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано, прежде всего, с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области: особенно демонстративны в этом отношении результаты исследований Ю. Н. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980), которые представлены в табл. 13);


3) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит, эмфизема лёгких и т. д.);


4) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).


Ко второй группе причин рецидивов относятся:


1) неправильный выбор метода операции, без учёта патогенетических условий образования грыжи и тех изменений в паховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами (например, укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка);


2) грубые дефекты оперативной техники (недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение её во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наружной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов).


Таблица 13


При аллопластических способах операций наиболее частой причиной осложнений является применение пластических материалов, вызывающих высокую тканевую реакцию.


К третьей группе причин рецидивов относятся:


1) воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи);


2) ранняя нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец;


3) тяжёлая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.


Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов следует считать правильно проведенную предоперационную подготовку больного, индивидуальный, дифференцированный подход к выбору способа операции, тщательную, отработанную во всех деталях технику грыжесечения, ограничение чрезмерных физических нагрузок как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.


Основное количество рецидивов паховых грыж появляется в течение 1–3 лет после операции [М. М. Горелик, 1974]. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных больных очень высока, составляя в среднем 35–40% [Н. И. Кукуджанов, 1969].


Анатомо-физиологические изменения пахового канала при рецидивирующих грыжах зависят от сроков заболевания, возраста больного, количества предшествующих рецидивов, а также от ранее применявшихся способов оперативного лечения. При первичных рецидивах после операций по способам Мартынова или Жирара в различных модификациях наибольшие рубцово-атрофические изменения локализуются в области передней стенки пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы представлен толстым рубцом, после рассечения которого параллельно паховой связке создаются условия для осмотра стенок пахового канала и его содержимого. Паховая связка рубцово изменена, за исключением тех случаев, когда вследствие технической ошибки, допущенной во время операции, её не использовали для пластики. В рубец с внутренней стороны нередко бывает впаян n. ilioinguinalis. Семенной канатик также деформирован. Грыжевой мешок, в зависимости от формы грыжи, располагается медиально от семенного канатика или покрыт его оболочками. Паховый промежуток высокий, достигает в медиальном отделе 6–8 см. У пожилых больных, при больших рецидивных грыжах и большом сроке заболевания в медиальном отделе пахового промежутка, как правило, пролабирует стенка мочевого пузыря. Глубокое паховое кольцо расширено и не прикрыто мышцами. Поперечная фасция истончена и растянута.


В тех случаях, когда во время предыдущей операции была произведена пластика задней стенки пахового канала (способы Бассини или Кукуджанова) значительным рубцовым и дегенеративным изменениям подвержены все стенки пахового канала. Он выглядит деформированным и коротким. Задняя стенка обычно полностью разрушена, в связи с чем грыжевое выпячивание имеет широкое основание. Семенной канатик спаян с рубцом. Паховый промежуток широкий и высокий. Его верхнюю стенку составляют отошедшие от паховой связки истончённые края внутренней косой и поперечной мышц. Поверхностное и глубокое отверстия пахового канала резко расширены.


После операции по способу Постемпского паховый канал как анатомическое образование практически отсутствует. Семенной канатик находится в подкожной клетчатке, а под ним, в медиальном отделе паха, сразу над лоном, имеется обширный дефект, через который выпячивается грыжевой мешок. Характерно полное разрушение паховой связки, в результате чего грыжевое выпячивание лежит на подвздошных и частично бедренных сосудах. Задняя стенка пахового канала полностью разрушена. Особенно грубые изменения в зоне пахового канала происходят после многократных операций. Здесь настолько изменены топографо-анатомические взаимоотношения стенок и элементов пахового канала, что восстанавливать их в ходе реконструктивной операции чрезвычайно трудно. Иногда наблюдаются ситуации, когда к кожному рубцу с внутренней стороны припаян грыжевой мешок или даже органы (кишечник или сальник), не покрытые брюшиной, т. е. в результате разрушения всех слоёв брюшной стенки образуется типичная послеоперационная грыжа.


10.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ


Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области.


Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, при больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом, основной жалобой больных. Они локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.


Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляются тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что и хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже (что наблюдается как правило) привносит особенности в клиническую картину. Чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиируюшие в поясницу.


При осмотре больного хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, то нужно думать о комбинированной грыже. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах совершенно скрывается в складках кожи (см. рис. 64).


Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием . следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется, находится во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим, более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника.


Затем хирург, инвагинируя мошонку указательным или средним пальцем (исследование нужно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного), пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперёд и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2–3 см и более, пропуская два-три пальца, а иногда, при гигантских грыжах, – всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – симптом «кашлевого толчка». Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыж. Затем другой рукой хирург захватывает кожу у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая, – кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, – то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой – кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно отличить косую паховую грыжу от прямой (табл. 14).


Таблица 14


Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж


Очень трудно отличить прямую грыжу от наружной надпузырной, которая также выходит через паховый промежуток, только более медиально, у самого края прямой мышцы живота. Если грыжевое выпячивание больших размеров спускается в мошонку, а канал имеет более прямое направление, чем при типичной косой грыже, нужно думать о косой грыже с прямым каналом. Грыжевые ворота в этом случае достигают очень больших размеров, поэтому грыжевое выпячивание легко вправляется и также легко выходит обратно.


Диагностика паховых грыж у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой – опускается в наружную половую губу.


Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время операции, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа; 4) при частичной или полной невправимости грыжи; 5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мочеиспусканию).


При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применить дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, то необходимо произвести инфузионную урографию.


Важные дополнительные сведения о грыже даёт УЗИ . И. В. Бобковой и В. В. Божко (1999) разработана методика УЗИ, позволяющая визуализировать основные анатомические структуры паховой области: отличить косую грыжу от прямой, высоту пахового промежутка, размеры поверхностного и глубокого отверстий, характер содержимого грыжевого мешка при невправимой грыже.


В. В. Кисляковым (2002) разработана методика УЗИ диагностики скользящих грыж . а также определения характера предыдущей операции при рецидивных и многократно рецидивировавших грыжах.


При наличии опухолевидного образования в паховой области следует, прежде всего, исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи, воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом «кашлевого толчка». Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушение функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяет исключить грыжу.


Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже – бедренная.


Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже чаще – тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света – электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретенную косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это и не имеет большого практического значения.



Похожие новости: