Будь здоров » Исследования » Синдром анемии – определение, группы этиопатогенетических...

Синдром анемии – определение, группы этиопатогенетических...

Синдром анемии – определение, группы этиопатогенетических факторов


Синдром анемии – вопросы классификации


Синдром анемии – клиника


Синдром анемии – дифференциальный диагноз


Железодефицитные анемии


Железонасыщенные анемии


Мегалобластные анемии


Анемии при хронических заболеваниях


Гемолитические анемии


Гемоглобинопатии


Апластическая анемия


Синдром анемии - определение, группы этиопатогенетических факторов


Анемия - это синдром, проявляющийся уменьшением общего количества гемоглобина и эритроцитов. Диагноз анемии ставится при снижении гемоглобина ниже 120г/л. Выделяют три группы этиопатогенетических факторов анемий


анемии вследствие кровопотерь;


анемии вследствие нарушенного кровеобразования;


анемии вследствие чрезмерного кроверазрушения - гемолитические.


Синдром анемии - вопросы классификации


Общепринятой классификации анемий нет. Существуют различные подходы к выделению отдельных видов анемий.


Анемии разделяются в зависимости от величины цветового показателя на гипохромные ( цветовой показатель менее 0,8), нормохромные ( цветовой показатель 0,8 - 1,0 ) и гиперхромные ( цветовой показатель более 1,0).


В зависимости от диаметра эритроцитов анемии могут быть микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные.


Выделяют анемии легкие ( гемоглобин более 100г/л), средней тяжести ( гемоглобин 66 - 100 г/л) и тяжелые ( гемоглобин менее 100 г/л).


По этиопатогенетическому принципу выделяют три основные группы анемий.


Анемии вследствие кровопотери - острая и хроническая постгеморрагическая анемии.


Анемии вследствие нарушения кровообразования - самая многочисленная группа. Сюда входят железодефицитные, фолиево-В12-дефицитные, миелотоксические, апластические, метапластические анемии.


Анемии вследствие усиленного кроверазрушения - гемолитические


Синдром анемии - клиника


В клинической картине анемии можно выделить симптомы, присущие в той или иной степени всем видам анемий, независимо от их происхождения. Эти симптомы называются общеанемическим синдромом, синдромом гемической гипоксии или циркуляторно-гипоксическим. В основе лежит гипоксия тканей вследствие уменьшения числа эритроцитов и гемоглобина, и реакция сердечно-сосудистой системы на тканевую гипоксию. Больные жалуются на слабость, шум в ушах, постепенно развивающуюся одышку, сердцебиение, иногда боли в области сердца. В зависимости от природы анемии могут быть и более характерные жалобы. Больные железодефицитными анемиями могут жаловаться на извращение вкуса и пристрастие к необычным запахам. Они едят мел, зубной порошок, глину, лед, песок, сухие крупы; любят запах ацетона, лака, красок, мазута, бензина. Характерными жалобами для больных В12-дефицитными анемиями являются боли в языке, ощущения жжения и покалывания в нем, при длительном течении анемии появляются признаки поражения нервной системы - неприятные ощущения в нижних конечностях, мышечная слабость, шаткость и неуверенность в походке. Это обусловлено поражением задних и боковых столбов спинного мозга. У больных гемолитическими анемиями могут быть жалобы на преходящую желтуху, при внутрисосудистом гемолизе могут быть изменения цвета мочи.


Объективно признаками циркуляторно-гипоксического синдрома являются тахикардия, появление систолического шума над областью сердца, одышка.


При малейшем подозрении о наличии анемии должен быть выполнен клинический анализ крови, желательно с определением количества ретикулоцитов и тромбоцитов, а также определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови. Анализ крови позволяет подтвердить наличие анемии и установить степень поражения. При этом уже на этом этапе диагностики можно составить ориентировочное представление о типе анемии.


Синдром анемии-дифференциальный диагноз


Железодефицитная анемия (ЖДА)


Кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, маточные, легочные


Повышение расхода железа при беременности, лактации, инфекционных заболеваниях


Нарушения всасывания железа при энтеритах, после резеции тонкой кишки,


Нарушения транспорта


B-12 дефицитная анемия (B-12ДА)


Нарушение секреции гастромукопротеина при болезни Адиссона-Бримера, при раке фундального отдела желудка, гастректомии.


Повышение расхода витамина В-12 при инвазии широким лентецом, беременности.


Нарушение всасывания витамина В-12 при энтеритах, резекции тонкой кишки.


Нарушение транспорта витамина В-12


Гемолитическая анемия (ГА)


Наследственные формы


Приобретенные формы


Апластическая анемия (АА)


Вирусы


Радиация


Химические вещества, в том числе лекарства


Генетические факторы


Железодефицитные анемии (ЖДА)


ЖДА – основные группы этиологических факторов


ЖДА - патогенез


ЖДА – клиника


ЖДА – этапы обследования, методы обследования


ЖДА – дифференциальный диагноз по этиологии


ЖДА - лечение


ЖДА - основные группы этиологических факторов


Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, маточные, легочные;


Повышение расхода железа при беременности, инфекциях;


Нарушение всасывания железа - энтерит, пострезекционные синдромы;


Нарушение транспорта железа;


Недостаточное поступление железа с пищей


ЖДА - клиника


В клинической картине прежде всего выражены признаки циркуляторно-гипоксического синдрома. Больные жалуются на слабость, шум в ушах, постепенно развивающуюся одышку, сердцебиение, иногда боли в области сердца, ощущение перебоев. Кожа бледная, пульс учащен, тоны сердца звучные, нередко во всех точках выслушивается систолический шум. Выявляются также характерные только для железодефицитных анемий симптомы, которые объединены в понятие сидеропенического синдрома и ассоциируются с тканевым дефицитом железа. Pica chlorotica - извращение вкуса, у больных появляется желание есть мел, зубной порошок, уголь, глину, лед, песок, землю, сырой мясной фарш, тесто, крупы; отмечается пристрастие к необычным запахам - ацетона, гуталина, бензина, керосина, лаков, красок. Объективно выявляется сухость кожи, ангулярный стоматит, типичные изменения ногтей - койлонихия - ногти вогнутые, ложкообразные с поперечной исчерченностью и вдавлениями, тусклые, истонченные, повышенной ломкости. Более или менее характерны признаки поражения пищевода и желудка - дисфагия, снижение аппетита, атрофические изменения слизистой желудка, секреторная недостаточность желудка.


При исследовании крови отмечается снижение в той или иной степени гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8 ( гипохромная анемия). В мазке преобладают микроциты, имеется их гипохромия, отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в большинстве случаев не изменяется. Решающим методом диагностики ЖДА является определение показателей обмена железа - т. н. феррокинетических показателей. Критерии дефицита железа: снижение содержания железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки более 71,6 мкмоль/л; снижение % насыщения трансферрина менее 20%, снижение содержания ферритина сыворотки ниже 12мкг/л.


ЖДА - этапы обследования, методы обследования


Анемия - это синдром, обследование больного проводится в несколько этапов, каждый из них предусматривает проведение определенных дополнительных методов исследования.


I этап - констатация анемии. Это осуществляется с помошью клинического анализа крови, когда выявляется снижение количества гемоглобина и эритроцитов.


II этап - констатация дефицита железа как причины анемии. Для этого исследуются феррокинетические показатели - уровень железа сыворотки, общую железосвязывающую способность сыворотки, % насыщения трансферрина, содержание ферритина сыворотки. Наиболее информативным из приведенных показателей в настоящее время признается ферритин сыворотки.


III этап - установление этиологии ЖДА, т. е. проведение дифференциального диагноза по нозологии. Объем исследований на этом этапе определяется конкретной клинической ситуацией. Прежде всего исключаются органические заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут давать кровотечения, выполняются рентгеноскопия органов пищеварения, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, для женщин обязателен осмотр гинеколога. Применяются некоторые специальные исследования.


ЖДА - дифференциальный диагноз по этиологии


ЖДА вследствие хронических кровопотерь


ЖДА вследствие повышенного расхода железа


ЖДА вследствие нарушения всасывания железа


ЖДА вследствие нарушения транспорта железа


ЖДА вследствие хронических кровопотерь


Хронические кровопотери - чаще всего ведут к ЖДА. Основными причинами кровопотерь являются заболевания желудочно-кишечного тракта, гинекологические нарушения и более редкие патологические состояния.


Примерный путь диагностического поиска при подозрении на кровотечения из желудка и кишечника следующий: уточнение данных анамнеза ( наличие кровотечений, установление ряда заболеваний, при которых кровотечение возможно); тесты на вывление скрытой кровопотери с калом, рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта. Для выявление скрытых кровотечений традиционно исследуют реакцию Грегерсена, более информативным тестом в настоящее время признается исследование с радиоактивным хромом. Эндоскопически и рентгенологически выявляются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, опухоли желудка и кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки. Каждое из этих заболеваний имет свои характрные признаки, но нередко клиническая картина бывает стертой и диагноз ставится на основании комплексного обследования. Часто причиной ЖДА являются геморрой и трещины заднего прохода, у больных типичные жалобы, диагноз подтверждается при объективном исследовании анальной области, включая аноскопию с помощью зеркал. Обнаружение геморроя или трещины не освобождает от необходимости исключать другие причины кровотечений из желудочно-кишечного тракта.


У женщин причиной ЖДА чаще всего являются обильные и длительные менструации ( меноррагии) и кровотечения, обусловленные патологией матки ( метроррагии). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотр гинекологом; во втором случае - на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследования ( УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание). Наличие меноррагий и метроррагий ни в коем случае не исключает других причин ЖДА, в связи с этим обследование желудочно-кишечного тракта все-таки необходимо.


Более редкими причинами ЖДА являются кровопотери в замкнутые полости: гломические опухоли с локализацией в брыжейке, тонкой кишке, забрюшинной клетчатке; эндометриоз внематочной локализации; изолированный легочный сидероз; синдром Гудпасчера.


ЖДА вследствие повышенного расхода железа


ЖДА вследствие повышенного расхода железа могут быть у беременных; у доноров, часто сдающих кровь; у больных с длительной лихорадкой и некоторыми инфекционными заболеваниями. Диагноз в этих ситуациях нетруден, однако надо иметь в виду, что констатация этих причин анемии отнюдь не исключает возможности хронической постгеморрагической анемии и требует соответствующего обследования больного.


ЖДА вследствие нарушения всасывания железа


Нарушение всасывания железа не часто бывает причиной его дефицита и развития ЖДА. Оно наблюдается при тяжелых формах поражения тонкой кишки, как правило, при энтеральной недостаточности ( малабсорбции) II-III степени. В клинической картине при этом доминируют поносы, полифекалия, явления полигиповитаминозов, снижение массы тела.


ЖДА вследствие нарушения транспорта железа


Нарушения транспорта железа наблюдается при редких формах наследственной патологии:наследственной атрансферринемии, наследственном нарушении реутилизации железа; при образовании антител к трансферрину.


ЖДА - лечение


Этиотропная терапия ЖДА заключается в лечении, если это возможно, основного заболевания, приведшего к дефициту железа.


Патогенетическая терапия проводится препаратами железа с целью устранения его дефицита. Существуют определенные принципы проведения терапии ( Л. И.Идельсон). В диете больного должно быть достаточное количество продуктов, содержащих железо и белок. Прежде всего рекомендуются мясные продукты, поскольку в них железо находится в составе гема и лучше всасывается. В силу этого продукты растительного происхождения, содержащие железо ( яблоки, гранаты, гречневая крупа) менее эффективны. К гемотрансфузиям при ЖДА следует прибегать лишь в исключительных случаях. Препараты железа при анемии целесообразнее назначать перорально, парентерально препараты железа лучше применять в тяжелых клинических


Препараты железа для перорального применения


Гемостимулин.(Железа закисного лактата 0,246, сухой крови - 0,123, сульфата меди - 0,005 в табл. Способ применения-По 1 табл. З раза в день во время еды.)


Феррокаль.(Сульфат железа 0,2, кальция фруктозодифосфата 0,1, церебролецетина0,02 в табл. Способ применения - 2-6 таблеток 3 раза в день после еды.)


Ферроплекс.(Сульфат железа 0,05, аскорбиновая кислота 0,03 в драже. Способ применения - 1-2 драже 3 раза в день после еды.)


Конферон.(Сульфат железа 0,25, диоктилсульфосукцинат натрия 0,035 в капсулах. Способ применения - 1-2 капсулы 3 раза в день после еды.)


Ферро-градумент.(Сульфат железа 0,525 в специальной оболочке. Способ применения - 1 таблетка в день утром до завтрака.)


Тардиферон.(Сульфат железа 0,257 в виде драже-ретард. Способ применения - 1 драже 2 раза в день за час до приема пищи.)


Ферроцирон (Содержит 0,04 железа. Применять 1 таблетка 3 раза в день.)


Препараты перорально назначаются до нормализации картины "красной крови", исчезновения тканевого дефицита железа, о чем судят по нормализации железа сыворотки, %% насыщения трансферрина и уровня ферритина. Побочные действия - нарушения функции желудочно-кишечного тракта, препараты могут вызывать потемнение зубов. Препараты железа противопоказаны при гемохроматозе, апластической и гемолитической анемии.


Препараты железа для парентерального введения


Фербитол (В 1,0 мл содержится 0,05 железа. Способ применения-Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно.)


Ферковен (Железа 0,02, кобальта 0,00009 в растворе. Способ применения-Вводится в/в, первые 2 инъекции по 2,0 мл, далее по 5,0 мл.)


Феррум-лек.(Железа 0,1 для в/м введения в сочетании с мальтозой; для в/в введения в сочетании с сахарозой. Способ применения-В/м вводят через день по 4,0 мл; в/в вводят в 1 день 2,5 мл; во 2 день - 5,0мл; в 3 день - 10,0мл; а далее 2 раза в неделю по 10,0 мл.)


При лечении ЖДА могут также применяться железистые минеральные воды, в частности минеральные воды 2,3 и 4 источников курорта "Марциальные воды" в Карелии. Содержание железа в этих водах 40 - 100 мг/л, оно двухвалентное и хорошо усваивается организмом. Для лечения ЖДА в санатории проводится курс 20-22 дня, вода назначается по 250,0 мл 3 раза в день. Минеральные воды эффективны также при скрытом дефиците железа.


Железонасыщенные, сидеробластные анемии


Это относительно редкие виды анемий, когда количество железа в организме повышается. Отличительной их чертой является появление кольцевидных сидеробластов в популяции ядерных эритроцитов костного мозга. Сидеробласты представляют собой нормобласты, в митохондриях которых содержится большое количество железа. Предполагают, что увеличение количества железа в митохондриях может нарушать начальные и конечные этапы синтеза гема в эритроцитах, что приводит в конце концов к неэффективному эритропоэзу.


Причинами сидеробластной анемии могут быть врожденные ферментопатии. Приобретенные сидеробластные анемии развиваются под влиянием лекарственных препаратов или токсических веществ ( алкоголь, свинец, изониазид, хлорамфеникол), при неопластических и воспалительных процессах ( рак, лейкоз, лимфогранулематоз, лимфомы, ревматоидный артрит).


Клинически сидеробластная анемия проявляется циркуляторно-гипоксическим синдромом ( головные боли, шум в ушах, слабость, в тяжелых случаях одышка, тахикардия, систолический шум над областью сердца). В отличие от железодефицитных анемий содержание сывороточного железа повышено более 31,0 мкмоль/л, повышен % насыщения трансферрина. В костном мозге определяются сидеробласты, в них имеются гранулы, положительно окрашивающиеся в реакции Перлса, они локализуются перинуклеарно в виде незамкнутого кольца.


При генетически обусловленных формах сидеробластной анемии эффективен витамин В6 ( пиридоксин), который вводится по 200 мг ежедневно в течение 2-3 месяцев, курсы лечения должны повторяться. У больных приобретенными сидеробластными анемиями прежде всего необходимо исключить контакт с токсическим или лекарственным "виновным" агентом, далее назначаются железосвязывающие препараты. Одним из эффективных лекарственных средств является дефероксамин. Препарат вводится парентерально, длительно. Так в течение суток рекомендуется введение 1,5 - 2,5 г. Связывающий эффект дефероксамина потенцируется введением аскорбиновой кислоты.


Мегалобластные анемии (МА)


МА – основные группы этиологических факторов


МА – патогенез


МА – клиника


МА – этапы обследования, методы обследования


МА – дифференциальный диагноз по этиологии


МА - лечение


МА - основные группы этиологических факторов


Дефицит витамина В12


Нарушение выделения " внутреннего фактора" - (болезнь Адисона-Бирмера, рак фундального отдела желудка, гастрэктомия.)


Повышение расхода витамина В12 - (дифиллоботриоз, беременность, дисбактериоз кишечника.)


Нарушение всасывания в тонкой кишке витамина В 12 -( тяжелая степень энтеральной недостаточности, болезнь Крона, резекция тонкой кишки.)


Дефицит фолиевой кислоты


Нарушения питания - (при алкоголизме, у некоторых групп детей.)


Повышенные потребности - (беременность, опухоли, некоторые формы гемолитических анемий, гемодиализ.)


Нарушение всасывания в тонкой кишке -( тяжелая степень энтеральной недостаточности)


Препараты, нарушающие метаболизм ДНК-(6-меркаптопурин, азатиоприн, 5-фторурацил, цитозина арабинозид, прокарбазин, гидрооксимочевина.)


МА - патогенез


Мегалобластные анемии обусловлены нарушением синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты. При этом прежде всего страдают клетки с высокой скоростью обновления - клетки костного мозга и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Дифференцировка эритроидных клеток протекает вяло, но цитоплазма развивается нормально и образуются клетки очень больших размеров - мегалобласты.


Витамин В12 состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента приводит к дефициту тимидина и далее к нарушению синтеза ДНК. Нарушается созревание клеток эритроидного ряда, развивается мегалобластический тип кроветворения. Мегалобласты легко гемолизируются. Нарушается также рост клеток лейкцитарного и тромбоцитарного рядов, но в меньшей степени.


Дефицит второго кофермента приводит к нарушению обмена жирных кислот, вследствие чего в организме накапливаются токсичные пропионовая и метилмалоновая кислоты и развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга - фуникулярный миелоз.


МА - клиника


Мегалобластные анемии чаще всего являются В12-дефицитными (В12-ДА). Клинические ее проявления складываются из циркуляторно-гипоксического синдрома, признаков поражения желудочно-кишечного тракта, симптомов фуникулярного миелоза и характерных гематологических признаков.


Признаки циркуляторно-гипоксического синдрома появляются при достаточной выраженности анемии. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, ту или иную степень одышки. Объективно выявляется бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью, одышка, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца.


Признаки поражения желудочно-кишечного тракта обусловлены атрофией слизистой желудка, снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой кишки и нарушениями переваривания и всасывания. Снижается аппетит, появляется отвращение к мясной пище, развивается глоссит, наблюдаются желудочные и кишечные диспептические расстройства, нарушения стула.


Признаками фуникулярного миелоза являются головная боль, неустойчивая походка, парестезии, чувство онемения в конечностях, в тяжелых случаях парезы и параличи.


При исследовании крови отмечается снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1,1; у ряда больных лейкопения и тромбоцитопения. Анемия макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов значительно снижено.


При исследовании костного мозга после стернальной пункции выявляется кардинальный признак мегалобластной анемии - мегалобластная трансформация костного мозга. Стернальная пункция должна проводится до начала лечения витамином В 12.


Феррокинетические показатели, особенно железо сыворотки, часто повышаются вследствие гемолиза эритроцитов. По этой же причине повышается содержание свободного билирубина в сыворотке крови.


МА - этапы обследования, методы обследования


I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной - констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови. В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения гемоглобина и эритроцитов, будут свидетельствовать такие признаки как повышение цветового показателя выше 1,0 ( гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов ( макроцитарная анемия), малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении.


II этап - стернальная пункция и исследование костного мозга. Выявление мегалобластной трансформации костного мозга позволяет верифицировать диагноз В 12-ДА или фолиево-дефицитной анемии.


III этап - установление этиологического фактора мегалобластной анемии, т. е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитываются данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глистов. главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и некоторые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований определяется конкретной клинической ситуацией.


Мегалобластные ( В 12-дефицитные В 12ДА) анемии - дифференциальный диагноз по этиологии


В 12ДА при нарушении секреции внутреннего фактора Кастла


В 12ДА при конкурентном расходовании витамина В 12


В 12ДА при нарушении всасывания витамина В 12


В 12ДА при нарушении транспорта витамина В 12


Фолиево – дефицитные анемии


В 12ДА при нарушении секреции внутреннего фактора Кастла


Витамин В 12 поступает в организм с пищей, но может всосаться в подвздошной кишке только в комплексе со специальным белком - гастромукопротеином, который вырабатывается в железах фундального отдела желудка, при этом витамин В12 называют внешним, а гастромукопротеин - внутренними факторами Кастла.


Одной из частых причин В 12-ДА является болезнь Аддисона - Бирмера, при которой имеется практически полная атрофия желез слизистой желудка и особенно страдают фундальные железы, в которых вырабатывается внутренний фактор Кастла. Причины развития такой атрофии неизвестны, предполагается иммунный генез этих нарушений. Практически диагноз анемии Аддисона-Бирмера ставится методов исключения после тщательного обследования больного, когда исключены все другие причины дефицита витамина В 12.


Причиной дефицита витамина В 12 может быть тотальная гастрэктомия или проксимальная резекция желудка по поводу различных заболеваний. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и подтверждается рентгенологически или эндоскопически.


Всегда надо иметь в виду возможность рака фундального отдела желудка как причины В 12-ДА. В этой связи обязательным является тщательное рентгенологические и эндоскопическое исследование желудка.


В 12ДА при конкурентном расходовании витамина В 12


Конкурентный расход витамина В 12 может наблюдаться при целом ряде патологических состояний - инвазии широким лентецом, синдроме "слепой петли", множественных дивертикулах толстой кишки, выраженном кишечном дисбактериозе.


В первом случае витамин В 12 в большом количестве поглощается паразитом, в трех других - чрезмерно развившейся микрофлорой. Инвазия широким лентецом - краевая патология ряда областей Северо-Запада России. Клиническая картина гельминтоза неспецифична, могут быть боли в животе, тошнота, повышенная саливация. Диагноз устанавливается на основании исследования кала на яйца глистов или обнаружения в кале члеников широкого лентеца. Синдром "слепой приводящей петли" - одно из проявлений болезни оперированного желудка при его резекции по Бильрот-II. Диагноз устанавливается рентгенологически. Множественные дивертикулы толстой кишки выявляются при ирригоскопии. Диагноз кишечного дисбактериоза ставится на основании специального бактериологического исследования кала.


В 12ДА при нарушении всасывания витамина В 12


Нарушения всасывания витамина В 12 наблюдается у больных целиакией, тропической спру, тяжелой формой хронического энтерита, после резекции значительные отрезков тонкой кишки, особенно подвздошной. Диагноз в этих случаях установить нетрудно, поскольку в клинической картине доминируют кишечные расстройства и выраженные обменные нарушения.


Более редкие причины нарушения всасывания витамина В 12 - туберкулез кишечника, болезнь Крона, рак слепой кишки, когда поражается илеоцекальная область, что и приводит к нарушению абсорбции витамина. В этих ситуациях решающее значение имеет рентгенологическое исследование илеоцекальной области, а также измененные результаты теста Шилинга, которые указывают на снижение всасывания витамина В 12.


В 12ДА при нарушении транспорта витамина В 12


Нарушения транспорта витамина В 12 - редкая причина анемии. Это может быть при синдроме Имерслунд-Гресбека. Заподозрить этот редкий вариант В 12-ДА следует, если наряду с типичными признаками анемии в моче определяется изолированная протеинурия.


Фолиево-дефицитные анемии


Причинами дефицита фолиевой кислоты может быть недостаточное поступление ее с пищей. Это может быть у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, малообеспеченных и престарелых людей, которые употребляют в пищу дешевые консервированные продукты. У беременных и подростков может возникнуть дефицит фолиевой кислоты вследствие повышенной потребности в ней.


Клинически имеются некоторые особенности фолиево-дефицитной анемии по сравнению с В 12ДА. Реже бывают боли в языке, нет признаков фуникулярного миелоза. Решающим методом диагностики является определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме содержание фолиевой кислоты в эритроцитах колеблется от 100 до 450 нг/л. При фолиево-дефицитной анемии содержание ее в эритроцитах снижается.


МА - лечение


Этиотропное исследование проводится обязательно, если установлен конкретный фактор дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты - дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т. д.


Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В 12 ( цианкобаламина). В зависмости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов - ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нормализации гемограммы больным назнчается витамин В 12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2-4 раза в месяц. Больным анемией Адисона - Бирмера вводить витамин В 12 следует пожизненно.


При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В 12 увеличиваются до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.


Гемотрансфузии назначаются только при пре - или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл.


Иногда приходится назначать на короткий период глюкокортикоиды в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.


Анемии при хронических заболеваниях


Анемии при хронических воспалительных заблеваниях


Анемия при хронической почечной недостаточности


Анемии при эндокринных заболеваниях


Анемия при болезнях печени


Анемии при хронических воспалительных заболеваниях


Легкая или умеренно выраженная анемия, чаще всего нормохромная и нормоцитарная, может развиться у больных с длительно текущими ( более 1 месяца) воспалительными заболеваниями - бактериальным эндокардитом, остеомиелитом, абсцессом легкого, туберкулезом, остеомиелитом, пиелонефритом диффузными заболеваниями соединительной ткани. Тяжесть анемии, как правило, пропорциональная продолжительности и тяжести воспалительного процесса.


Патогенез этих анемий до конца не выяснен. Предполагается, что определенную роль играет "относительный" дефицит железа, поскольку определенная его часть "уходит" к макрофагам-фагоцитам, гиперплазия которых наблюдается практически при всех воспалительных процессах. Исследованиями доказано, что срок жизни эритроцитов при воспалительных заболеваниях несколько снижается, а железо из разрушенных эритроцитов в циркулирующей крови захватывается макрофагами и не реутилизируется в костном мозге для синтеза гема.


Специального лечения анемии при хронических воспалительных заболеваниях не требуют, достаточно энергичной терапии основной болезни. Если же анемия прогрессирует, необходимо более глубокое обследование больного для выявления возможных источников кровопотерь.


Анемия при хронической почечной недостаточности


Анемия - частое и закономерное проявление хронической почечной недостаточности. Она является нормохромной и нормоцитарной. Уменьшение количества циркулирующих эритроцитов связано со снижением их продукции в костном мозге, главным образом, вследствие снижение выработки эритропоэтина почками.


Лечение больного с анемией при хронической почечной недостаточности заключается прежде всего в лечении основного заболевания и купирования самой почечной недостаточности. Анемия уменьшается в процессе успешного программного гемодиализа, исчезает после трансплантации почки. Определенный положительный эффект дает назначение анаболических андрогенных гормонов, а также синтетического эритропоэтина.


Анемии при эндокринных заболеваниях


Ряд гормонов - тироксин, глюкокортикоиды, тестостерон и гормон роста - влияют на пролиферацию эритроидных клеток. При недостаточной функции эндокринных желез, вырабатывающих эти гормоны, развивается анемия. Она бывает при микседеме, болезни Аддисона. Анемия обычно легкая или редко средней тяжести, нормохромная. Специального лечения ее обычно не требуется, она легко корригируется при проведении адекватной заместительной терапии.


Анемия при болезнях печени


Часто наблюдается у больных циррозами печени, особенно алкогольной природы. В патогенезе анемий у таких больных определенную роль играют такие факторы. Как непосредственное токсическое влияние алкоголя на гемопоэз, недостаточное поступление фолиевой кислоты, кровотечения из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен. В зависимости от преобладания патогенетического фактора анемии она может приобретать черты железодефицитной или мегалобластной, но нередко бывает нормохромной. Отказ от приема алкоголя, рациональная терапия основного заболевания приводит к уменьшению выраженности анемии.


Гемолитические анемии (ГА)


ГА – классификация


ГА – патогенез


ГА – признаки гемолиза


ГА – дифференциальный диагноз и лечение


ГА – клинические особенности и лабораторные признаки отдельных форм ГА.


ГА - классификация


Классификация гемолитических анемий - Л. И.Идельсон


Наследственные гемолитические анемии


ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.


ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина - талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина


Приобретенные гемолитические анемии


ГА иммунного генеза


ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации - болезнь Маркиафавы - Микели


ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов - протезы клапанов сердца


ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов - гемолитические яды, свинец.


ГА - патогенез


В самом общем виде патогенез гемолитических анемий может быть представлен следующим образом. Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов - внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в печени и особенно в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.


ГА - признаки гемолиза


Признаки внутриклеточного гемолиза


Желтушность кожи и склер


Спленомегалия


Нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов


В костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов


Гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина


В моче определяется уробилин


В кале повышено содержание стеркобилина


Снижена осмотическая стойкость эритроцитов


Признаки внутрисосудистого гемолиза


Моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина


В крови определяется свободный гемоглобин


Развивается гемосидероз внутренних органов


Развивается нормохромная анемия.


ГА - дифференциальный диагноз и лечение отдельных форм ГА


Наследственный микросфероцитоз


Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо – 6- дегидрогеназы


Аутоиммунная гемолитическая анемия


Болезнь Маркиафавы - Микели


Наследственный микросфероцитоз


Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шоффара) - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Оно обусловлено дефектом белков мембраны эритроцитов. Нарушается проницаемость мембраны, в эритроцит поступает избыточное количество натрия, что ведет к увеличению объема эритроцитов, нарушению их способности деформироваться. В сосудах селезенки вследствие этого происходит отщепление части поверхности эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни и усиливается разрушение макрофагами.


Основные клинические проявления заболевания - умеренно выраженная желтуха, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре и умеренная нормохромная анемия. Печень обычно не увеличивается.


Поскольку желтуха носит интермитирующий характер, есть боли в правом подреберье и увеличение селезенки, больные часто длительно трактуются как страдающие хроническим гепатитом или холециститом. Опорными признаками для установления правильного диагноза являются анемия, микросфероцитоз, увеличение количества ретикулоцитов, преобладание при гипербилирубинемии свободного ( непрямого) билирубина. Верифицирующими методами является тест на осмотическую стойкость эритроцитов, которая у большинства больных снижена, а также спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации.


Основной метод лечения - спленэктомия, которая у подавляющего числа больных приводит практически к излечению.


Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)


Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, болеют в основном мужчины. При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы востановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза.


Провоцирующими гемолитический криз веществами могут быть противомалярийные препараты, сульфамиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты ( бобы, стручковые). Гемолиз наступает через 2-3 дня после приема препарата. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как проявление внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепато - и спленомегалия. При исследовании крови - нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца ( денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающим методом диагностики является выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ.


Лечение - переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей. В ряде случаев приходится прибегать к спленэктомии.


Аутоиммунная гемолитическая анемия


Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее частой формой приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологические дефекты, таких как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени. Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставится диагноз идиопатического варианта анемии.


При аутоиммунной гемолитической анемии вследствие дефекта иммунологической толерантности нормальные эритроциты распознаются иммунокомпетентными клетками как "чужие" и на них вырабатываются антитела. Они фиксируются на эритроцитах, захватываются макрофагами и подвергаются разрушению ( гемолизу) в селезенке, печени, костном мозге.


По клиническому течению выделяют острые и хронические формы гемолитической анемии. Острая форма протекает по типу гемолитического криза - внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха, быстро нарастают гематологические признаки заболевания, что позволяет поставить правильный диагноз, поскольку при тяжелом состоянии больного чаще вначале диагностируется сепсис, пневмония и т. д. Хроническая форма начинается медленно, постепенно, появляется желтуха, умеренные проявления циркуляторно-гипоксического синдрома. Обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени печени.


При исследовании крови выявляется нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз эритроцитов, обычно умеренно выраженный. Налицо все признаки повышенного гемолиза - повышение в крови содержания свободного билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов, увеличение выделения стеркобилина с калом.


Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса, которая бывает положительной у подавляющего числа больных аутоиммунной гемолитической анемией.


Лечение начинают с назначение высоких доз глюкокортикоидов - 60-80 мг преднизолона в сутки, по достижении положительного эффекта дозы постепенно снижают до поддерживающих, такое лечение проводится на протяжении 2- 3 месяцев. В случае недостаточной эффективности глюкокортикоидов показана спленэктомия. Если же и спленэктомия не дает положительных результатов, назначаются иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин или азатиоприн по 100-150 мг в сутки; хлорбутин по 10-15 мг/сутки.


Болезнь Маркиафавы-Микели


Это приобретенная гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гемолиз внутрисосудистый.


Заболевание развивается вследствие соматической мутации эритроидных клеток с развитием патологического клона эритроцитов с повышенной чувствительностью к гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза усиливается под влиянием комплемента, пропердина, тромбина, ацидоза.


Достаточно выражен циркуляторно-гипоксический синдром. Помимо этого больные жалуются на боли в животе различной локализации, обусловленные капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывает признаки тромбозов других сосудов. Типичным признаком болезни является выделение мочи черного цвета, особенно в ночное время ( ночная гемоглобинурия). Объективно отмечается легкая желтуха, умеренные спленомегалия и гепатомегалия.


Анемия в начале заболевания нормохромная, затем по мере потерь железа с мочой приобретает характер гипохромной. Количество ретикулоцитов незначительно повышено. Часто бывает лейкопения и тромбоцитопения.


Лечение проводится с помощью переливаний трижды отмытых эритроцитов. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяются также реополиглюкин.


Гемолитические анемии-клинические особенности и лабораторные признаки отдельных форм ГА


Наследственный микрсфероцитоз. Провоцирующие факторы-инфекции. Имеется наследственная отягощенность. Клиника-желтуха, спленомегалия, боли в правом подреберье, нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз. Течение-чередование кризов и ремиссий. Осмотическая резистентность эритроцитов-снижена. Проба Кумбса-отрицательная. Гемосидеринурия-нет. Лечение-спленэктомия.


Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).Провоцирующе факторы-некоторые лекарства, продукты из бобовых. Имеется наследственная отягощенность. Клиника-протекает в виде гемолитического криза с внутрисосудистым гемолизом, выделяется темная, иногда черная моча, может развиться ОПН, выраженная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, нормоцитоз, тела Гейнца. Осмотическая резистентность эритроцитов-повышена. Проба Кумбса-отрицательная. Гемосидеринурия-часто. Лечение-переливание свежей цитратной крови, иногда-спленэктомия.


Аутоиммунная гемолитическая анемия. Провоцирующие факторы-вирусные инфекции, холод. Наследственной отягощенности-нет. Формы-симптоматическая и идеопатическая, по течению-острая и хроническая. Клиника-острая форма проявляется гемолитическим кризом-резкая слабость, лихорадка, одышка, желтуха;при хронической форме эти симптомы нарастают медленно, выявляется спленомегалия;при исследовании крови-нормохромная анемия, ретикулоцитоз, эритронормобластоз, может быть микросфероцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов-снижена. Проба Кумбса-положительная. Гемосидеринурия-может быть. Лечение-глюкокортикоиды, при их неэффективности-спленэктомия;при отсутствии эффекта-иммунодепрессанты.


Болезнь Маркиафавы-Микели. Провоцирующие факторы-инфекции, гемотрансфузии, препараты железа. Наследственной отягощенности нет. Клиника-характерны постоянная гемосидеринурия и ночная гемоглобинурия, протекает в виде кризов-боли в животе, тромбозы периферических сосудов, моча черного цвета, во время кризов выделяется ночью;анемия нормохромная, с течением времени становится гипохромной, ретикулоцитоз умеренный;Осмотическая стойкость эритроцитов-может быть повышенной и пониженной. Проба Кумбса-отрицательная. Гемосидеринурия-постоянная. Лечение-переливание трижды отмытых эритроцитов, антикоагулянты для лечения и профилактики тромбозов.


Гемоглобинопатии


Гемоглобинопатии – определение, патогенез


Серповидно – клеточная анемия


Талассемии


Гемоглобинопатии - определение, патогенез


Гемоглобинопатии - это группа патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина - заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствие участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина гемоглобинопатий различная, зависит от локализации замещения. Гемоглобинопатии могут проявляться анемией, не вызывать никаких изменений крови или протекать с повышением содержания гемоглобина и эритроцитов.


Серповидно-клеточная анемия


Наиболее частая форма гемоглобинопатий, встречается у лиц негроидной расы, обусловлена наличием у больного гемоглобина S, который отличается от гемоглобина А здоровых людей заменой одной аминокислоты в b - цепи, а именно валина вместо глютаминовой кислоты. Это приводит к уменьшению растворимости гемоглобина S по сравнению с гемоглобином А более чем в 100 раз и развитию в связи с этим феномена серповидности. Эритроциты серповидной формы становятся более ригидными и "застревают" в капиллярах. Это приводит к развитию тромбозов в разных органах.


Клиническая картина серповидной анемии складывается из нормохромной анемии и тромботических осложнений. Анемия обычно выражена умеренно, в окрашенном мазке выявляются серповидные эритроциты. Содержание ретикулоцитов повышено, повышено содержание свободного билирубина. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов.


Множественные тромбозы обуславливают такие симптомы как болезненность суставов, припухлость стоп, голеней. Бывают асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Часто больные жалуются на боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки.


Иногда развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, падением гемоглобина, повышением температуры.


Лечение больных серповидно-клеточной анемией является трудной задачей. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен серповидности и предотвращает тромбозы. Необходима борьба с инфекционными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжелых случаях переливание эритроцитарной массы.


Талассемии


Это группа наследственных болезней, при которых нарушается синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина. В результате снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия, эритроциты при этом микроцитарные и гипохромные. В противоположность качественным дефектам гемоглобина талассемиям присущи количественные изменений синтеза цепей гемоглобина. В зависимости от снижения синтеза той или иной цепи выделяют a - и b - талассемии. Доказать феномен снижения цепи и установить ее генез можно с помощью пробы in vitro, инкубируя ретикулоциты с аминокислотами, одна из которых помечена радиоактивной меткой.


Спектр нарушений при талассемиях очень широк - от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний больных.


Апластическая анемия (АА)


АА – определение, основные этиологические факторы


АА – патогенез


АА – клиника


АА - лечение


АА - определение, основные этиологические факторы


Апластическая анемия представляет собой группу патологических состояний, при которых обнаруживаются панцитопения, угнетение костномозгового кровообращения и отсутствуют признаки гемобластозов.


Этиологические факторы апластической анемии


Идиопатические формы


Ионизирующая радиация


Химические вещества - бензол, тринитротолуол, инсектициды и др.


Лекарственные средства - цитостатические препараты, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.


Вирусы.


АА-патогенез


Выделяют несколько направлений патогенеза при апластических состояниях. Основное значение имеют уменьшение количества стволовых клеток, их внутренний дефект и в дальнейшем угнетение всех основных ростков кроветворения в костном мозге. Большую роль, по-видимому, играют иммунные воздействия на стволовую клетку.


АА - клиника


Заболевание иногда начинается остро и бурно прогрессирует, но чаще начало постепенное. В клинической картине можно выделить три синдрома. Циркуляторно - гипоксический синдром обусловлен анемией. Проявляется одышкой, тахикардией, систолическим шумом над сердцем, бледностью кожных покровов. Инфекционно-токсический синдром развивается вследствие выраженной гранулоцито - и лимфопении. Развивается лихорадка и вторичные инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей. Выражен геморрагический синдром из-за тромбоцитопении. На коже видны петехии, экхимозы, развиваются маточные и носовые кровотечения.


При исследовании крови определяется панцитопения - выраженные анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения. Решающее значение в диагностике имеет исследование костного мозга, при котором выявляется угнетение всех ростков кроветворения и исключаются гемобластозы.


АА - лечение


Лечение назначается в зависимости от формы анемии по тяжести. При легких формах, когда известен и исключен этиологический фактор и есть указания на постепенное спонтанное восстановление кроветворения, наиболее важен режим, препятствующий возникновению инфекционных осложнений, сведение к минимуму инвазивных лечебных воздействий. Их химиопрепаратов рекомендуется пероральный прием анаболических гормонов. При тяжелых формах ( число гранулоцитов в крови менее 0,5 х 109/л, число тромбоцитов менее 20 х 109/л) радикальным методом лечения является трансплантация костного мозга ( см. специальный раздел). Из методов патогенетической терапии следует назвать иммунодепрессанты - глюкокортикоиды и антилимфоцитарную сыворотку. Остальные методы лечения симптоматические - антибиотики при инфекционных осложнениях, трансфузии компонентов крови при выраженной анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении.