Будь здоров » Симптоматика » Повышенное артериальное давление? Нехватка...

Повышенное артериальное давление? Нехватка...

Повышенное артериальное давление? Нехватка воздуха? Комок в горле? Возможно, у вас грыжа.


Услышав слово «грыжа», большинство людей представляют подкожное выпячивание: пупочная, паховая, грыжа послеоперационная, грыжа белой линии живот. И мало кто знает о таком довольно распространенном заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или сокращенно - ГПОД. Это заболевание известно в медицине с давних пор, но, к сожалению, до сих пор оно не удостоилось должного внимания со стороны практикующих врачей. Таким образом, оставаясь нераспознанной, не диагностированной, ГПОД не подвергается целенаправленному лечению. Ситуация такова, что в последнее время в странах Европы и США число пациентов с тяжелыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза (!). В связи с этим среди гастроэнтерологов даже появилось выражение, что XX-й век - век язвенной болезни, а XXI-й – это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.


Правда о грыже


Что же такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?


Из школьной программы по анатомии человека всем известно, что грудная полость от брюшной отделяется диафрагмой. Диафрагма - это куполообразная перегородка, состоящая из нескольких мышечных слоев и пучков, которые, сокращаясь, участвуют в акте дыхания. Диафрагма имеет круговую фиксацию к костным структурам скелета человека. Так, сзади она крепится к нижним грудным позвонкам, спереди - к грудине, по бокам - к нижним ребрам. Сквозь диафрагму из грудной полости в брюшную проходят крупные сосуды (аорта, нижняя полая вена), нервные стволы (блуждающий и симпатический), а также пищевод, который сразу под диафрагмой соединяется с желудком. В диафрагме имеются два анатомических отверстия. Отверстие, через которое проходят сосуды, выполнено фиброзным кольцом, которое не меняется в диаметре, защищая сосуды от повреждения. А вот пищеводное отверстие диафрагмы образовано мышцами, которые расширяются и сужаются, в зависимости от пищевого комка.


Когда нарушается нормальная работа позвоночника, появляются заболевания внутренних органов. Так, безобидный на первый взгляд сколиоз (искривление позвоночника), который в той или иной степени имеется у большинства современных людей, приводит, с одной стороны, к нарушению нормальной иннервации органов через спинномозговые нервы, а с другой - за счет этого происходит смещение органов (висцероптоз - опущение), и как следствие - снижение их тонуса и функций.


Это же происходит и с диафрагмой: тонус ее снижается, купол опускается и провисает, при этом вышеупомянутое пищеводное отверстие увеличивается в диаметре гораздо больше нужного. В это расширенное отверстие, за счет повышенного внутрибрюшного давления или горизонтального положения тела, из брюшной полости в грудную выходит часть желудка (иногда и весь желудок).


Это и есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.


Симптомы грыжи


Наиболее частыми симптомами ГПОД является изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа. Отрыжка воздухом, кислым, горьким и срыгивание пищи часто сопровождаются болями, это - частый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно боль жгучего характера возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильных распирающих болей, распространяющихся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса. Все эти пугающие больного симптомы приводят к развитию у него невроза навязчивого состояния, серьезнейшим образом изменяющие психику и даже социальное поведение.


Чем опасен этот недуг?


Находящаяся в грудной полости часть желудка (грыжа), поддавливая сердце, нервные стволы и бронхиальное дерево, может провоцировать внезапные приступы нарушений сердечного ритма - тахикардию (учащенное сердцебиение), вызывать приступы бронхоспазма (астмы), а у людей, страдающих стенокардией, эта ситуация и вовсе может спровоцировать приступы мерцательной аритмии и даже инфаркт миокарда. По мере изложения проблемы ГПОД становится очевидна ее актуальность и небезобидность.


Сегодня можно описать сотни случаев, когда пациенту Центра был поставлен диагноз ГПОД и подтвержден рентгенологически. Хочу отметить не только физические страдания, которые испытывает больной, но и очень серьезную травму, нанесенную больному от безысходности своего состояния, поскольку многолетние усилия на исцеление были абсолютно безрезультатны. Нам приходилось наблюдать больных, у которых ГПОД можно было отнести к вторичному заболеванию, а на первое место выдвигался диагноз: «невроз навязчивых состояний». Воздействие грыжи на органы грудной полости и средостения, поддавливание легких и сердца проявляются весьма мучительными симптомами, такими как: распирание за грудиной, сердечный дискомфорт, чувство неудовлетворенного неполного вдоха. Все эти пугающие больного симптомы приводят к развитию у него невроза навязчивого состояния, серьезнейшим образом изменяют психику и даже социальное поведение.


Наш подход к лечению


В нашем Центре «Травы Кавказа» на протяжении трех лет было проведено очень серьезное изучение данного заболевания. Врачами Центра (терапевтами, остеопатами, психологами, педиатрами и др.), в зависимости от специализации, детально изучена медицинская литература по этой проблеме. Были найдены все медицинские публикации, где прямо или косвенно упоминалось о ГПОД, обобщен опыт коллег из других медицинских учреждений.


Все выводы по разным медицинским специальностям были соединены воедино, после чего выстроилась оригинальная методика, дающая поразительный результат по лечению этого заболевания.


Сегодня мы можем с уверенностью сказать, что мы справляемся с данным заболеванием, где не рекомендуется или нет возможности провести хирургическое вмешательство по тем или иным причинам.


Из истории болезни.


У больной Г. (23 года), как выяснилось на приеме у врача Центра, имелся весь комплекс неприятных симптомов ГПОД. Болезнь начала проявляться на фоне неправильного питания.


По мере прогрессирования симптомов, девушка заметила, что отказ от приема пищи или вызывание искусственной рвоты уменьшают тяжкие болезненные ощущения. Через некоторое время страх перед болезнью, незнание причин ее вызывающих, привели к резкому истощению (кахексии), нарушению пищеварения и деятельности эндокринных органов (прекратились месячные), появились серьезные изменения психической сферы.


Она уже не могла есть нормально, вызывание рвоты стало привычной ежедневной процедурой, прием пищи превратился в пытку. Девушка прекратила трудовую деятельность, ушла в болезнь, нашла у себя симптомы рака. Так, ГПОД у больной Г. обернулась трагедией для всей семьи. После двухнедельного лечения в центре ситуация была переломлена, состояние пациентки улучшилось, она набрала в весе два килограмма, хотя необходимость в продолжении психокоррекции сохранялась.


Приложите усилия к своему выздоровлению


Немаловажное значение в нашей методике имеет желание самого пациента сотрудничать с врачом, его положительная мотивация и стремление к успеху, к выздоровлению, выполнение им рекомендаций, направленных на предупреждение рецидива грыжи.


Благодаря комплексному подходу к лечению мы добиваемся не только сиюминутного эффекта по снятию симптомов (например - учащенного сердцебиения, кардиалгии, повышения АД, чувства распирания за грудиной), но и длительной ремиссии, предупреждения развития фатальных осложнений заболевания, и в конечном итоге - радикального излечения. При этом хочется обратить внимание на то, что наша методика включает также методы и средства традиционной и академической медицины. «Не вместо, а вместе» - вот наш девиз.


В завершение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что выздоровление нельзя получить в подарок, его надо заработать упорством в лечении и стремлением к выздоровлению, а мы подскажем вам, как это сделать.


ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.


Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.


Этиология и патогенез


В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) решающую роль играют три группы факторов:


слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;


повышение внутрибрюшного давления;


тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.


Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы


Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Морфана и др.).


Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются "грыжевые ворота", через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.


Повышение внутрибрюшвого давления


Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.


Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.


Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.


Тракция пищевода кверху при дискннезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода


Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).


Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическаяБолезни органов пищеварения эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху ("подтягивание" в грудную полость).


В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.


Классификация


Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. Наиболее актуальными являются следующие:


Классификация, основанная на анатомических особенностях ГПОД


Различают следующие три варианта:


1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).


2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).


3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.


Классификация ГПОД в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость (И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965).


В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания. Выделяют три степени ГПОД.


ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.


ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка.


ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).


Клиническая классификация В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978)


A. Тип грыжи


фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);


аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально - и тотально-желудочная;


параэзофагеальная (фундальная, антральная);


врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (аномалия развития);


грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).


1. Рефлюкс-эзофагит


морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный


пептическая язва пищевода


воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности


2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводножелудочное) кровотечение


3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод


4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть


5. Перфорация пищевода


6. Рефлекторная стенокардия


7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах)


B. Предполагаемая причина


Дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.


Г. Сопутствующие заболевания


Д. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита


Легкая форма: слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии).


Средняя степень тяжести: симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности.


Тяжелая степень: выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода.


Клиническая картина


Приблизительно в 50% случаев ГПОД может протекать скрыто или с очень незначительными клиническими проявлениями и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.


Наиболее характерными клиническими симптомами ГПОД являются следующие.


Болевой синдром


Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагности ке панкреатита.


Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт мио карда. Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, тем более что ГПОД чаще возникают в пожилом возрасте, для которого характерна и ИБС.


Очень важным в дифференциальной диагностике болей, воз никающих при ГПОД, является учет следующих обстоятельств:


боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, ме теоризме, в горизонтальном положении;


боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, после глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;


боли редко бывают чрезвычайно сильными, чаще всего они умеренные, тупые;


боли усиливаются при наклоне вперед.


Происхождение болей при ГПОД обусловлено следующими основными механизмами:


сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;


кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;


растяжение стенок пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе;


гипермоторнаая дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;


в некоторых случаях развивается пилороспазм.


В случае присоединения осложнений характер болей при ГПОД меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом поло жении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии пери висцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отрост ка грудины.


При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах харак терны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалы вающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.


Группа симптомов, обусловленных недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом


К этой группе симптомов относятся:


отрыжка кислым желудочным содержимым . нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом. Отрыжка возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребе нева (1978) выраженность отрыжки зависит от типа ГПОД. При кардиофундальной фиксированной грыже отрыжка выра жена весьма значительно. При нефиксированной кардиофун дальной или фиксированной кардиальной ГПОД отрыжка ме нее выражена;


регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью ("симптом мокрой подушки"). Чаще всего срыгивание происходит пищей, приня той недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда объем срыгиваемых масс бывает достаточно большим и может привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается;


дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может по являться и исчезать. Характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком го рячей или слишком холодной воды, поспешной едой или пси хотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пи щеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтен штерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет "па радоксальный" характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложнения ГПОД (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пи щевода, стриктуры пищевода);


загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда ГПОД осложняется рефлюкс-эзофагитом; по мере купи рования эзофагита боль уменьшается;


изжога - один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж. Изжога наблюдается после еды, в го ризонтальном положении и особенно часто возникает ночью. У многих больных изжога бывает выражена очень значительно и может стать ведущим симптомом ГПОД;


икота - может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преиму щественно при аксиальных грыжах. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях - даже несколько дней) и зависи мость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом);


жжение и боли в языке - нечастый симптом при ГПОД, может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального со держимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода "пептический ожог" языка и гортани). Этот феномен и вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса; o частое сочетание ГПОД с патологией органов дыхания - трахе обронхитами, обструктивным бронхитом, приступами бронхи альной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопище водный синдром). Среди указанных проявлений особенно важ ным является аспирация желудочного содержимого в дыха тельные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возни кает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.


Симптомы, выявляемые при объективном исследовании больного


При расположении свода желудка с имеющимся в нем воздуш ным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкус сии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.


Анемический синдром


Этот синдром целесообразно выделить как важнейший в клинической картине, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего от дела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Анемия является железодефицитной и проявляется всеми характерными для нее симптомами (см. "Железодефицитная анемия "). Наиболее существенные клинические признаки железодефицитной анемии: слабость, головокружение, потем нение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синдром сидеропении (сухость кожи, трофические изменения ногтей, извращение вкуса, обоняния), низкое содержание железа в крови, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, низкий цветной показатель.


Лабораторные и инструментальные данные


Рентгенологическое исследование пищевода и желудка


Большая фиксированная ГПОД имеет следующие характерные рентгенологические признаки:


до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской - стенкой грыжевого мешка;


после приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка;


место расположения пищеводного отверстия диафрагмы образует "зарубки" на контурах желудка.


Малая аксиальная ГПОД выявляется, главным образом, в горизонтальном положении больного на животе.


Основными ее симптомами являются:


высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера (место перехода тубулярной части пищевода в его ампулу);


расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы;


наличие в наддиафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (пищеводные складки более узкие и количество их меньше);


заполнение аксиальной грыжи контрастом из пищевода.


Параэзофагеальная ГПОД имеет следующие характерные признаки:


пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним;


бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т. е. из абдоминальной полости в грудную, это хорошо видно в вертикальном и особенно - горизонтальном положении больного;


при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.


При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, признаком ГПОД является также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см). Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва.


Эзофагоманометрия


Аксиальные ГПОД характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой; нижняя зона повышенного давления смещается проксимальное пищеводного отверстия диафрагмы. Локализация пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается по феномену реверсии дыхательных волн - т. е. по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).


Кардиофундальные и субтотально-желудочные грыжи больших размеров имеют две зоны повышенного давления: первая - при прохождении баллона через пищеводное отверстие диафрагмы; второе - соответствует расположению нижнего пищеводного сфинктера, который смещен проксимально.


Основные осложнения ГПОД


1. Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей ГПОД. Симптоматика этих осложнений, конечно, маскируется проявлениями самой грыжи. Окончательно диагноз верифицируется с помощью гастроскопии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той части желудка, которая находится в грудной полости.


2. Кровотечения и анемии. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка. Клиника выраженного желудочного кровотечения описана в гл. "Осложнения язвенной болезни". Хроническая скрытая потеря крови приводит к развитию чаще всего железодефицитной анемии. Реже развивается В12-дефицитная анемия в связи с атрофией фундального отдела желудка и прекращением продукции гастромукопротеина


3. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение.


Клиническая картина ущемления ГПОД имеет следующую симптоматику:


сильные схваткообразные боли в эпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку);


тошнота, рвота с примесью крови;


одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления;


выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании;


коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника;


рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.


При ущемлении параэзофагеальной грыжи развивается синдром Борри - тимпанический оттенок звука при перкуссии околопозвоночного пространства слева на уровне грудных позвонков, одышка, дисфагия, задержка контраста при прохождении по пищеводу.


4. Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД. Его симптоматика изложена в "Эзофагиты" .


Остальные осложнения ГПОД - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.


Дифференциальная диагностика


ГПОД приходится дифференцировать со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией. Таким образом, ГПОД следует дифференцировать с хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, заболеваниями толстого кишечника, воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. При этом необходимо тщательно анализировать симптоматику этих заболеваний (она изложена в соответствующих главах) и производить ФГДС и рентгеноскопию желудка, которые практически всегда позволяют уверенно диагностировать или исключить ГПОД.


Иногда ГПОД необходимо дифференцировать с релаксацией или параличом диафрагмы (болезнь Пти). При релаксации диафрагмы уменьшается ее резистентность, и органы брюшной полости смещаются в грудную полость, но в отличие от ГПОД, располагаются все-таки не над, а под диафрагмой.


Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной, право - и левосторонней, частичной и полной. С ГПОД обычно приходится дифференцировать релаксацию левого купола диафрагмы. При этом кверху перемещаются желудок и толстый кишечник (селезеночный угол, иногда часть поперечной ободочной кишки), причем желудок значительно деформируется, происходит его перегиб, напоминающий каскадный желудок.


Основная симптоматика релаксации левого купола диафрагмы следующая:


чувство тяжести в эпигастрии после еды;


дисфагия;


отрыжка;


тошнота, иногда рвота;


изжога;


сердцебиение и одышка;


сухой кашель;


при рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения левого купола диафрагмы. При дыхании левый купол диафрагмы совершает как нормальные движения (опускается на вдохе, поднимается на выдохе), так и парадоксальные движения (поднимается на вдохе, опускается на выдохе), однако амплитуда движений ограничена;


отмечается затемнение нижнего поля левого легкого и смещение тени сердца вправо;


газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки хотя и смещены в грудную полость, но расположены под диафрагмой.


Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Отличительными признаками, характерными для ИБС (в отличие от ГПОД) являются возникновение боли на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, частая иррадиация боли в левую руку, левую лопатку, ишемические изменения на ЭКГ. Для загрудинной боли, обусловленной ГПОД, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении и после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ИБС и ГПОД, и что ГПОД может вызывать обострение ИБС.


Программа обследования


1. Общий анализ крови, мочи, кала.


2. Анализ кала на скрытую кровь.


3. БАК: содержание общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, креатинина, мочевины, натрия, калия, хлоридов, железа.


4. ЭКГ.


5. Рентгеноскопия желудка и пищевода в вертикальном и горизонтальном положении.


6. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.


Реклама


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ


В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют три группы факторов:


• слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;


• повышение внутрибрюшного давления;


• тракция пищевода кверху при дискинезиях (нарушение моторики) пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.


Слабость связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными (обратного развития) процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана, и др.). Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканей пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются "грыжевые ворота", через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле, асците, наличии в брюшной полости больших опухолей, резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степеней ожирения.


Дискинезии пищеварительного тракта, в частности пищевода, широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию пищевода кверху и могут таким образом способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).


Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху.


В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как, правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюксэзофагита.


Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. Наиболее актуальными являются следующие.


Классификация, основанная на анатомических особенностях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:


Различают следующие три варианта:


1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).


2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).


3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.


Существует также классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И. Л. Тегер,


А. А. Липко, 1965 г.). В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания.


Выделяют три степени грыжи:


• ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.


• ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка;


• ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).


Клиническая классификация В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева (1978 г.):


1. Тип грыжи:


• фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);


• аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально - и тотальножелудочная;


• параэзофагеальная (фундальная, антральная);


• врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (аномалия развития);


• грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).


2. Осложнения:


• рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный);


• пептическая язва пищевода;


• воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;


• острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;


• ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;


• инвагинация пищевода в грыжевую часть;


3. Предполагаемая причина:


• дискинезия пищеварительного тракта;


• повышение внутрибрюшного давления;


• возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.


4. Механизм возникновения грыжи:


• пульсионный;


• тракционный;


• смешанный.


5. Сопутствующие заболевания.


6. Степени тяжести рефлюксэзофагита:


• легкая форма (слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии));


• средняя степень тяжести (симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности); - тяжелая степень (выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода).


Пристеночное ущемление грыжи


Ретроградное ущемление грыжи


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Приблизительно в 50% случаев ГПОД может протекать скрыто с очень незначительными клиническими проявлениями и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.


Наиболее характерным клиническим симптомом ГПОД является болевой синдром. Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита. Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание ГПОД и ишемической болезни сердца.


Очень важным в дифдиагностике болей, возникающих при ГПОД, является учет следующих обстоятельств:


• боль чаще всего появляется после еды, особенно обильной, при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;


• боль исчезает или уменьшается после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;


• боль редко бывает чрезвычайно сильной, чаще всего она умеренная, тупая;


• боль усиливается при наклоне вперед. Происхождение болей при ГПОД обусловлено следующими основными механизмами:


• сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;


• кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;


• растяжение стенок пищевода при гастро-эзофагеальном рефлюксе;


• гипермоторная дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;


• в некоторых случаях развивается пилороспазм.


В случае присоединения осложнений характер болей при ГПОД меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины.


При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.


Также характерна группа симптомов, обусловленных недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-эзофагитом. При ГПОД закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, к этой группе симптомов относятся:


• отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту; возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена (при кардиофундальной фиксированной грыже - значительно, при нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной грыже - менее выражена); возможна отрыжка воздухом;


• регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью ("симптом мокрой подушки"), чаще всего происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым, наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных ГПОД, обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота;


• дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу, может появляться и исчезать; характерным для ГПОД является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами;


• загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда ГПОД осложняется рефлюкс-эзофагитом; по мере устранения эзофагита боль уменьшается;


• изжога - один из наиболее частых симптомов ГПОД, прежде всего аксиальных грыж, наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью;


• икота - может иметь место у 3-4% больных с ГПОД, преимущественно при аксиальных грыжах, характерной особенностью икоты является ее продолжительность и зависимость от приема пищи; происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы;


• жжение и боли в языке - нечастый симптом при ГПОД, который может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода "пептический ожог" языка и гортани), что вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;


• частое сочетание ГПОД с патологией органов дыхания - трахеобронхитом, бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром).


Среди указанных проявлений особенно важным является попадание желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал.


Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.


При объективном исследовании больного можно также выявить еще один характерный симптом.


Так, при расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.


Как важнейший в клинической картине целесообразно выделить анемический синдром, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления ГПОД.


Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода.


ОСЛОЖНЕНИЯ


1. Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей ГПОД. Симптоматика этих осложнений маскируется проявлениями самой грыжи. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той же части желудка, которая находится в грудной полости.


2. Кровотечения и анемия. Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка.


3. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение.


Клиническая картина ущемления ГПОД имеет следующую симптоматику: сильные схваткообразные боли в эпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку); тошнота, рвота с примесью крови; одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления; выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании; коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника; рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.


4. Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением ГПОД.


Остальные осложнения ГПОД - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.


ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно хорошо обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. В то же время выявление аксиальных грыж небольших размеров требует обязательного проведения исследования в положении лежа. К признакам аксиальной грыжи относятся: необычно высокая локализация нижнего пищеводного сфинктера, расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие поддиафрагмального сегмента пищевода, наличие в наддиафрагмальном образовании складок слизистой оболочки желудка, задержка взвеси бария в грыже, расширение пищеводного отверстия диафрагмы, уменьшение газового пузыря желудка. При параэзофагеальной грыже кардия проецируется под диафрагмой, а заполнение грыжевого мешка взвесью контрастного вещества происходит не из пищевода, как при аксиальной грыже, а из желудка.


При эндоскопическом исследовании аксиальные грыжи распознаются на основании смещения пищеводно-желудочной линии и слизистой оболочки желудка выше диафрагмы.


ГПОД приходится дифференцировать со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой, рвотой, дисфагией - с хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, холециститом. Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ишемической болезни сердца и ГПОД и что ГПОД может вызывать ее обострение.


ЛЕЧЕНИЕ


Бессимптомно протекающие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечения не требуют. При наличии клинических симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса лечение проводится в соответствии с установками, принятыми при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (диета, нормализация массы тела, сон с высоким изголовьем, антацидные и антисекреторные препараты, прокинетики).


Оперативное лечение аксиальных грыж обычно проводится в тех случаях, когда возникают показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С учетом возможного развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению.


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой состояние, при котором желудочно-пищеводное соединение (место перехода) или часть желудка перемещается через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.


У здорового человека пищеводное отверстие диафрагмы своим краем плотно охватывает пищевод, надежно разделяя грудную и брюшную полости. Расслабление мышцы диафрагмы способствует появлению свободного пространства между наружной стенкой пищевода и краем пищеводного отверстия диафрагмы. В основе этого процесса могут лежать врожденная слабость мышцы диафрагмы, воспалительные заболевания ее, нарушения нервной регуляции тонуса мышцы, последствия травм грудной клетки или живота, другие причины. В образовавшееся пространство (щель) в условиях повышения давления в брюшной полости или переполнения желудка может проникать стенка желудочно-пищеводного соединения (скользящая грыжа), а в более тяжелых случаях — стенка желудка (свертывающаяся грыжа).


Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает у пожилых людей: старение организма сопровождается постепенным расслаблением тонуса тканей. Нередко это состояние отмечается у лиц с опущением внутренних органов (спланхноптоз); у людей, длительное время выполнявших


тяжелую физическую работу; у больных с резким и значительным исхуданием и мышечной дистрофией.


Симптомы заболевания при небольших размерах грыжевого отверстия длительное время могут отсутствовать (стадия бессимптомного течения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). По мере увеличения грыжевого отверстия и проникновения через него в грудную полость все больших по объему тканей стенки желудочно-пищеводного соединения или стенки желудка прогрессирующе развиваются признаки заболевания. Наиболее характерные жалобы — боли за грудиной или в верхней части живота (под ложечкой). Причиной развития болей являются механические факторы: растяжение пищевода, натяжение тканей в результате втяжения стенки органа в грыжевое отверстие, давления грыжевого мешка на окружающие ткани.


Боли могут распространяться (отдавать, иррадиировать) вверх, вниз или в спину. Очень часто болевые ощущения напоминают (симулируют) загрудинные боли при стенокардии. Как правило, возникновение болей у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы связано с едой и наступает после обильного приема пищи, особенно если вслед за этим больной отдыхает лежа.


Наиболее сильные, мучительные боли появляются, если грыжа пищеводного отверстия сопровождается воспалительными процессами слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Это происходит в результате частого или постоянного заброса кислого желудочного содержимого в нижний отдел пищевода и химического раздражения его слизистой оболочки соляной кислотой. Эзофагит способствует возникновению у больных изжоги, отрыжки, срыгиванию пищи, жжению или затруднению прохождения пищи при глотании.


Длительные и нестерпимые боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут свидетельствовать о наиболее частом осложнении заболевания — ущемлении, сдавлении грыжи в грыжевых воротах. Нарушение кровообращения в ущемленных тканях в результате сдавления способно привести к тяжелым последствиям омертвления (некроза) стенки желудка или пищевода.


Необходимо обследование у гастроэнтеролога (или терапевта) и хирурга . Надежными методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются рентгеноскопия желудка и фиброгастроскопия.


Лечение грыжы пищеводного отверстия диафрагмы


Лечение, как правило, консервативное, лишь в тяжелых случаях течения заболевания показано хирургическое вмешательство. Выполняя рекомендации врача, следует помнить, что соблюдением режима питания, физической активностью, отказом от вредных привычек можно в значительной степени добиться профилактики прогрессирования заболевания, существенно облегчить течение патологического процесса. В этой связи рекомендуется частое дробное питание небольшими порциями пищи. В случаях сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагита следует придерживаться диеты. У остальных больных из рациона питания необходимо исключить острые, кислые, соленые блюда, шипучие напитки, продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, ржаной хлеб, капуста и др.)


Путем ограничения калорийности пищи следует попытаться уменьшить массу тела, что поможет существенно сократить имеющиеся симптомы, связанные с грыжей пищевого отверстия диафрагмы и эзофагита. Прием алкоголя и курение противопоказаны. Необходимо воздерживаться от употребления черного кофе и крепкого чая. После еды нельзя ложиться или заниматься тяжелой работой, физическими нагрузками, связанными с наклонами туловища вперед. Кроме того, желательно, чтобы во время сна голова больного лежала на 10—15 см выше туловища, что будет препятствовать затеканию и забросу кислого желудочного содержимого в пищевод, предотвращать возникновение симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Больные, перенесшие хирургическое лечение рассматриваемого заболевания, после операции должны выполнять все указанные выше рекомендации.



Похожие новости: