Будь здоров » Симптоматика » Страдание впервые было описано французским студентом-медиком...

Страдание впервые было описано французским студентом-медиком...

Страдание впервые было описано французским студентом-медиком Филиппом Шарлем Эрнстом Гоше (P. C.E. Gaucher) в 1882 г. Студент обнаружил в исследованиях характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его студента-доктора - болезнью Гоше .


В основе этой болезни лежит наследственный фактор - дефицит активности фермента (глюкоцереброзидазы), участвующей в переработке продуктов клеточного метаболизма (образующ ихся в следствии жизнедеятельности клетки). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках-«мусорщиках» - в макрофагах, накапливаются «отходы» жизнедеятельности, и клетки принимают очень характерный вид клеток Гоше («клеток накопления») при микроскопии. Клетки, которые переполнены «отходами производства» накапливаются, как на складах, во внутренних органах. Сначала в селезенке, а затем и в печени, костях скелета, костном мозге, легких. Отсюда термин - «болезнь накопления».


Болезнь Гоше встречается редко. От 1: 40 000 до 1: 60 000 у представителей всех этнических групп. А вот в популяции евреев Ашкенази частота этого заболевания достигает 1. 450.


Основные проявления болезни Гоше обусловлены накоплением клеток, перегруженных «отходами», в результате чего нарушается функция этих клеток. Накопление этих клеток в различных органах приводит к увеличению их размеров (селезенка, печень) и нарушению структур ы и функции тканей (кости, костный мозг, легкие). Нарушение работы макрофагов, перегруженных «отходами производства», способствует развитию малокровия, кровоточивости, истощения. Возникает хрупкость костей, сопровождаемая болевыми кризами. Это связано с тем, что круг «профессиональных обязанностей» клеток – макрофагов в организме очень широк, и, включает регуляцию многих жизненно важных процессов: кроветворение, свертывание крови, обмен в костной ткани и других процессов.


Наиболее характерными про явлениями болезни Гоше служит увеличение размеров таких органов как селезенка и печень. Развивается анемия, тромбоцитопения, появляются хронические боли в костях или развиваются внезапные приступы сильнейших болей в костях (костные кризы). Последние - сопровождаются лихорадкой и местными острыми воспалительными явле ниями (отек, покраснение), напоминающими картину такой грозной болезни, как остеомиелит. Реже - болезнь может впервые заявить о себе переломом кости, вследствие незначительной травмы. Поражение костей зачастую является основным клиническим симптомом и может привести к инвалидизации (обездвиженность вследствие множественных патологических переломов, деформации костей и суставов). Возникает порой необходимость замены разрушенных крупных суставов (тазобедренных или плечевых).


Выделяют три типа болезни Гоше .


- тип I – характеризуется отсутствием признаков поражения нервной системы;


- тип I I (острый нейронопатический) – встречается у детей раннего возраста и отличается тяжелым поражением головного мозга. Дети редко доживают до возраста 2 лет;


- тип I I I (хронический нейронопатический) – объединяет более разнородную группу больных, у которых признаки поражения нервной системы могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте.


Тип I является наиболее частым клиническим вариантом болезни Гоше и встречается как у детей, так и взрослых. Средний возраст больных в момент диагностики заболевания варьирует от 30 до 40 лет. Спектр клинических проявлений - очень широкий: на одном конце - «бессимптомные» пациенты (заболевание может случайно обнаруживаться при диспансерном обследовании), на другом - больные с тяжелым течением: массивным увеличением печени и селезенки, глубокой анемией и тромбоцитопенией, выраженным истощением и развитием тяжелых, жизненно опасных осложнений (кровотечения, инфаркты селезенки, разрушение костей). В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей.


Болезнь Гоше следует заподозрить у пациента с необъяснимым увеличением селезенки и печени, цитопенией (т. е. с уменьшением количества клеток в составе крови) и симптомами поражения костей (боли, переломы и/или изменения на рентгенограммах костей).


Диагноз болезни Гоше устанавливается на основании биохимического анализа активности маркерного фермента - кислой глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Снижение активности фермента менее 30% от нормального уровня подтверждает диагноз. Дополнительным биохимическим маркером, характерным для болезни Гоше, является значительное повышение активности хитотриозидазы в сыворотке крови.


Диагноз болезни Гоше можно установить с помощью молекулярного анализа гена глюкоцереброзидазы. Однако сложность и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование научными целями и редкими случаями трудной диагностики болезни Гоше.


Морфологическое исследование костного мозга позволяет выявить характерные диагностические элементы - клетки Гоше, и одновременно исключить диагноз другого (опухолевого) заболевания системы крови. Исследование костного мозга проводится в момент диагностики. Проводить повторные пункции и биопсии костного мозга при установленном диагнозе болезни Гоше не нужно.


Рентгенография костей скелета – необходима для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы. Изменения костной ткани могут быть представлены диффузным остеопорозом, характерной колбообразной деформацией бедренных костей («колбы Эрленмейера»), очагами остеолизиса (рассасывания кости), остеосклероза и остеонекроза.


Более чувствительными методами диагностики поражения костей являются денситометрия (оценка плотности кости) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить поражение костей на ранних стадиях, не доступных выявлению рентгенографией.


Лечение болезни Гоше заключается в назначении заместительной терапии имиглюцеразой (Церезим) – ферментом, полученным с помощью генно-инженерных технологий. Цели лечения – предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени. При тяжелой форме болезни Гоше у взрослых начальная доза Церезима составляет 60 Ед/кг в месяц. Препарат вводится внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. В отдельных случаях доза Церезима может быть повышена до 60 Ед/кг на одно введение (120 Ед/кг/месяц). При достижении поставленных целей назначается поддерживающее лечение Церезимом в дозе 45-15 Ед/кг/месяц (пожизненно).


Заместительная ферментная терапия болезни Гоше – исключительно дорогостоящее лечение, которое во всех развитых странах мира обеспечивается специальными государственными программами. Пациенты получают лечение бесплатно. В Украине бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше не доступна.


Контроль эффективности заместительной ферментной терапии включает мониторинг показателей общего анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), биохимии крови (1 раз в 3-6 месяцев), в том числе определение активности сывороточной хитотриозидазы; определение размеров селезенки и печени; оценку состояния костно-суставной системы (денситометрия, МРТ, рентгенография костей 1 раз в 1-2 года).


Ошибки и необоснованные назначения .


1) Проведение спленэктомии с диагностической или лечебной целью. У больных с неясным увеличением селезенки и цитопенией следует предположить диагноз болезни Гоше и провести биохимический анализ активности -глюкоцереброзидазы до принятия решения о необходимости спленэктомии. Проведение спленэктомии с лечебной целью противопоказано (за исключением единичных, редких случаев специальных показаний). Селезенка служит наиболее подходящим «резервуаром для хранения неутилизированных отходов». После удаления селезенки в качестве «складских помещений» используются органы, гораздо менее приспособленные для «хранения отходов» - печень, кости, легкие. Нарушение структуры и функции этих органов вследствие «использования не по назначению» приводит к необратимым последствиям: развитию цирроза печени, деформации костей и суставов, фиброзу легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности.


2) При доказанном диагнозе болезни Гоше не нужны повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки).


3) Крайне опасно оперативное лечение «костных кризов», которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита. Лечение должно быть консервативным (покой, обезболивающие препараты, наблюдение). Решение о необходимости оперативных мероприятий должны принимать специалисты, имеющие опыт ведения и лечения пациентов с болезнью Гоше!


4) Противопоказано назначение кортикостероидов (преднизолона и других препаратов) с целью купирования цитопенического синдрома.


5) Не обосновано назначение препаратов железа больным с развернутой картиной болезни Гоше, так как малокровие в этих случаях носит характер «анемии воспаления» и требует лечения основного заболевания, т. е. назначения заместительной ферментной терапии.


Прогноз при болезни Гоше I типа благоприятный в случае своевременного назначения заместительной ферментной терапии. При развитии необратимых повреждений костно-суставной системы показано ортопедическое лечение. При поражении жизненно важных внутренних органов прогноз определяется степенью дисфункции пораженных органов и развитием осложнений (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией; дыхательная недостаточность у больных с поражением легких).


Центр вертебрологии доктора Владимирова



Похожие новости: