Будь здоров » Исследования » В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, Мохамед Том Эльбашир...

В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, Мохамед Том Эльбашир...

В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, Мохамед Том Эльбашир


Пупочными называют такие грыжи . при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать:


1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);


2) пупочные грыжи у детей;


3) пупочные грыжи у взрослых.


Грыжи пуповины (эмбриональные грыжи)


Грыжи пуповины (hernia funiculi umbilicalis) – омфалоцеле – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Нередко (до 65% случаев) они сочетаются с другими пороками развития: недоразвитием диафрагмы, расщеплением грудины и лобка, эктопией сердца и мочевого пузыря.


На ранних этапах развития зародыша брюшная полость не может вместить быстрее развивающийся кишечник, и он располагается в пуповинных оболочках вне брюшной полости («физиологическая эмбриональная грыжа»). К моменту рождения ребёнка формирование брюшной стенки заканчивается. Однако в тех случаях, когда задерживается процесс вращения кишечника, происходит недоразвитие брюшной полости или нарушение замыкания передней брюшной стенки, часть внутренних органов остаётся за её пределами и располагается в пуповине. Они покрыты прозрачной оболочкой (амнион), вартониевым студнем и внутренней оболочкой, которая в случае задержки развития на более поздних стадиях успевает развиться в брюшину. От вершины грыжевого выпячивания или несколько левее от него продолжается обычный пупочный канатик.


В зависимости от времени остановки развития брюшной стенки наблюдаются два основных вида грыжи пуповины – эмбриональные и фетальные (грыжи пупочного канатика). При эмбриональных грыжах внутренняя оболочка еще не сформировалась в брюшину («примитивная оболочка»), а печень лишена глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978].


Грыжи пуповины встречаются довольно редко – одна на 3–7 тысяч родов. Фетальные грыжи наблюдаются несколько чаще, чем эмбриональные. Для практических целей важное значение имеет классификация грыж пуповины по размерам: малые – до 5 см, средние – до 10 см и большие – свыше 10 см.


С одержимым грыжевого выпячивания при эмбриональных грыжах могут быть все внутренности, кроме прямой кишки. В особо тяжелых случаях при недоразвитии диафрагмы с расщеплением грудины в грыже может находиться и сердце. При эмбриональных грыжах среди содержимого грыжи находится печень или её часть. В более лёгких случаях, при фетальных грыжах, содержимым грыжи чаще всего является часть петель тонкой кишки. Оболочки грыжи очень тонкие и могут легко разорваться при родах, в результате чего наступает эвентрация. При рождении ребёнка наружная оболочка прозрачная и влажная, но уже в течение первых суток она начинает высыхать, становится ломкой и покрывается фибрином, инфицируется брюшная полость и развивается перитонит, заканчивающийся смертью. По литературным данным, смертность при этом пороке составляет 50–70% [А. В. Лятуринская с соавт. 2000].


Клиника. Наличие у новорожденных «опухоли» на передней брюшной стенке, в зоне пупка, с прозрачными стенками, через которые просвечивает содержимое грыжи – печень, кишечные петли и т. д. настолько характерно, что затруднений при установлении диагноза не возникает (рис. 44).


Рис. 44. а – эмбриональная пупочная грыжа; б – разрыв оболочек эмбриональной грыжи через 3 часа после рождения; в – эмбриональная (неоперированная) грыжа у девочки 1 года 4 месяцев (В. В. Гаврюшов).


При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшную полость плода в изуализируют на 10-й неделе. К 13-й неделе кишечник плода в норме возвращается в брюшную полость, поэтому именно в этот период можно выявить омфалоцеле [А. В. Лятуринская с соавт. 2000]. Применение УЗИ в антенатальном периоде позволяет осуществить дифференциальную диагностику между омфалоцеле и гастрошизисом. Гастрошизис (от греч. gastroschizis – расщепление живота) – это порок брюшной стенки, при котором через дефект в ней, расположенный чаще справа от пупка, выпадают органы брюшной полости. Это экстраумбиликальная патология. Омфалоцеле имеет гладкие контуры из-за наличия покрывающего грыжу эхопозитивного мешка, от которого отходит пупочный канатик. При гастрошизисе выпячивание имеет неровные контуры и находится вне пупочного канатика.


Лечение. Лечение пуповинных грыж, в особенности больших, представляет весьма трудную задачу, поэтому по возможности его следует проводить в специализированных детских хирургических отделениях или детскими хирургами центральных районных больниц. Ввиду быстрого некроза бессосудистых оболочек грыжи и инфицирования брюшной полости лечение необходимо начинать в срочном порядке, лучше всего сразу после установления диагноза.


Применяют консервативный и оперативный методы. Абсолютным показанием к консервативному лечению является наличие у новорожденного тяжёлых сопутствующих пороков, делающих его жизнеспособность сомнительной, а также глубокая недоношенность или тяжёлая черепно-мозговая травма [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978]. В таких случаях основной задачей является предупреждение перитонита. С этой целью ежедневно производят обработку пуповинных оболочек 2%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Это способствует образованию коагуляционных корок, под которыми начинает развиваться защитный грануляционный вал. После отхождения корок накладывают мазевые повязки (индифферентные водорастворимые мази), применяют ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками. Антибиотики назначают также парентерально. Проводят общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В некоторых случаях, если ребёнок остаётся жив, грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием и уменьшается в размерах. Через 2–3 месяца происходит полная эпителизация и формируется эпигастральная грыжа.


Вторым показанием к применению консервативного лечения являются очень малые размеры грыжи. В этом случае простая перевязка пуповины как можно центральнее (после вправления грыжи) и дальнейшее, описанное выше, местное лечение приводят к быстрой ликвидации грыжи без оперативного вмешательства.


Относительным противопоказанием к применению оперативного вмешательства считают очень большие размеры грыжи, когда имеется явное несоответствие их с объёмом брюшной полости. При этом одномоментное вправление грыжевого содержимого приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления с развитием острой дыхательной недостаточности, а также нарушению кровообращения в печени вследствие перегиба её сосудов и другим несовместимым с жизнью осложнениям. Однако, учитывая большую опасность консервативного лечения, большинство авторов рекомендуют применять у таких детей, если они родились доношенными и жизнеспособными, двухэтапное оперативное вмешательство по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978].


Способ Гросса. В качестве обезболивания рекомендуют применять перидуральную анестезию или интубационный наркоз с осторожным применением мышечных релаксантов или без них. Положение ребенка во время операции - на спине. Иссекают избыток пуповины. Вокруг грыжевого выпячивания производят окаймляющий разрез кожи на расстоянии 0,5 см от границы с амниотической оболочкой, которую удаляют острым и тупым путём, обязательно сохраняя при этом целостность внутренней оболочки. В том случае, если амниотическая оболочка фиксирована очень прочно, её не удаляют, а 2–3 раза обрабатывают 3%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Находят пупочные сосуды, проходящие по верхнему полюсу грыжи, перевязывают их и пересекают. Кожу вместе с подкожной клетчаткой широко с боков мобилизуют до передних аксиллярных линий, вверх – до мечевидного отростка и вниз – до лобка. Апоневроз и мышцы по краю дефекта тупым и острым путём осторожно мобилизуют и подшивают отдельными синтетическими швами как можно выше к верхнему полюсу грыжевого мешка. В послеоперационном периоде тяга мышечно-апоневротических слоёв способствует постепенному погружению грыжевого мешка в брюшную полость. Для уменьшения натяжения на кожных лоскутах делают насечки длиной 0,4–0,6 см в шахматном порядке [Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин, 1977]. Кожу над грыжевым выпячиванием ушивают узловыми шёлковыми или синтетическими швами (рис. 45).


Рис. 45. Способ Гросса. А – пунктирными линиями показано место рассечения кожи, стрелками – направление мобилизации амниотической оболочки; Б – подшивание максимально высоко к грыжевому мешку мышечно-апоневротического лоскута; В – ушивание кожи над грыжевым выпячиванием с формированием послабляющих насечек в шахматном порядке (по В. И. Ороховскому).


Операция с использованием дополнительных пластических материалов. Эту операцию осуществляют путём укрытия грыжевого мешка эксплантатом из лавсана или фторлона, который подшивают по краям мышечно-апоневротического дефекта. В ближайшие дни послеоперационного периода на эксплантат накладывают сборивающие швы в поперечном по отношению к оси тела направлении. Это способствует погружению грыжевого содержимого в брюшную полость и позволяет осуществить окончательную коррекцию грыжи на 7–10-й день жизни ребёнка [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978].


В последние годы в качестве эксплантата используют синтетические мембраны, напоминающие кожу человека. Они эластичны, непроницаемы для бактерий и молекул жидкостей, имеют одну клейкую поверхность, которой фиксируются на всём протяжении оболочки грыжевого мешка [Ю. Ф. Исаков с соавт. 1989].


Зарубежные хирурги вместо двухмоментной операции Гросса применяют модифицированный способ Шустера [A. Schuster, 1967], заключающийся в следующем: проводят циркулярный разрез кожи и глубжележащих слоёв вокруг грыжевого выпячивания, несколько расширяя его вниз и вверх. К медиальным краям прямых мышц живота пришивают две пластинки из силастика, которые затем сшиваются друг с другом, образуя мешок над амниотической оболочкой. Избыток силастиковых пластин отсекают. Кожу с двух сторон отпрепаровывают и подшивают без натяжения к боковой части сформированного мешка (рис. 46). Через несколько недель мешок из силастика вскрывается, содержимое его, насколько возможно, вправляется в брюшную полость. После этого мешок опять зашивают. Подобная манипуляция повторяется до тех пор, пока содержимое грыжевого мешка полностью не разместится в брюшной полости.


Рис. 46. Способ Шустера. а – изготовление мешка из силастика, прикрывающего амниотическую оболочку, мешок подшит к медиальным краям прямых мышц живота; б – края кожи подшиты к силастиковому мешку. (по В. И. Ороховскому).


Первично-радикальное хирургическое вмешательство. Эту операцию проводят у новорожденных с малыми и средними грыжами пуповины (диаметр ворот менее 10 см) при достаточно сформированной брюшной полости, а также при отсутствии описанных выше общих противопоказаний. Операцию необходимо выполнять как можно раньше после рождения ребёнка, в родильном доме. Необходимо осуществлять мероприятия по предупреждению переохлаждения новорожденных и инфицирования оболочек грыжи и грыжевого содержимого. Для этого поверхность грыжи обрабатывают спиртовым раствором йода, а ребёнка заворачивают в стерильную простыню. В качестве обезболивания применяют перидуральную анестезию или интубационный наркоз.


В положении ребёнка на спине производят окаймляющий разрез кожи, отступя на 0,3–0,5 см от её границы с пуповинными оболочками. Чтобы не вскрыть раньше времени брюшную полость, целесообразно по линии будущего разреза ввести 0,25%-ный раствор новокаина. Кожу мобилизуют в стороны. В верхнем отделе грыжи выделяют, перевязывают и рассекают пупочные сосуды. Узкую полоску кожи, прилегающую к пуповинным оболочкам, иссекают. Затем с верхнего или нижнего полюса грыжи начинают постепенно иссекать сами пуповинные оболочки, одновременно накладывая отдельные швы на брюшину и апоневроз. Если при отделении оболочек от печени возникает кровотечение, то последние не удаляют, а смазывают спиртовым раствором йода и оставляют на печени. При недостаточной надёжности одного ряда швов накладывают второй ряд П-образных швов на апоневроз вместе с мышцами. Третий ряд швов накладывают на кожу. При резком ухудшении состояния ребёнка, вызванном повышением внутрибрюшного давления и нарушением кровообращения в печени, следует отказаться от вправления внутренностей и прибегнуть к описанной выше коррекции грыжи с помощью синтетических или биологических материалов.


Летальность при оперативном лечении грыж пуповины весьма высока и колеблется между 30–40% при малых грыжах и 70–80% при больших и осложнённых грыжах [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978].


После консервативного лечения и паллиативных операций обычно образуется вентральная грыжа, при которой показано отсроченное хирургическое вмешательство в возрасте ребёнка от 1 года до 3 лет [Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова с соавт. 1980]. Одномоментная операция возможна лишь в том случае, если после полного вправления внутренностей в брюшную полость и плотного бандажирования состояние ребёнка остаётся удовлетворительным, частота пульса и дыхания заметно не меняется. В противном случае необходима длительная предоперационная подготовка или многоэтапная операция.



Похожие новости: