Будь здоров » Симптоматика » Апрель 21st, 2012 Комментарии отключены IIJhi грыже...

Апрель 21st, 2012 Комментарии отключены IIJhi грыже...

Апрель 21st, 2012 Комментарии отключены


IIJhi грыже ннщеводяого При обычном положении отверстия желудки


Следует учитывать и крайние варианты нормы, когда смещае — мость слизистой оболочки индивидуально повышена. По данным Е. М. Кагана (1964) и Ю. Н. Соколова и соавт. (1966), такая повышенная смещаемость слизистой оболочки чаще наблюдается при избыточном ее развитии. Почвой для развития трансмигра­ций служат также различные патологические изменения слизи­стой оболочки: субмукозный отек, полипозный гастрит и эзофагит [Вайнштейн Г. И. 1961; Palmer E. Odegaard H, 1959, и др.].


Одним из факторов, обусловливающих трансмиграцию, может быть повышение внутрибрюшного давления; мы наблюдали ее также при повышении внутрижелудочного давления, как правило, сочетающегося с недостаточностью кардии при нарушении эва­куации из желудка. A. Poirier и В. Poirier (1954) считают инва­гинации аномалией развития. Разные авторы связывают их воз­никновение с различными причинами: резко удлиненным пище­водом, двигательной дисфункцией и нарушением перистальтики пищевода, наличием кольца Шатцки [Sarasin R. Hoch A. 1951; Klinefelter E, 1956; Schatzki R. 1956; Aldridge N. 1962, и др.]. Полученные нами данные позволяют предположить, что рак ниж­ней трети пищевода также может быть одной из причин развития инвагинаций.


Обращает на себя внимание и тот факт, что трансмиграции часто сочетаются с аксиальной грыжей пищеводного отверстия [Вайнштейн Г. И. 1961; Тагер И. Л. Липко А. А. 1965; Антоно­вич В. Б. 1966, 1971; Sarasin R. N. Hoch A. 1951; Aldridge N. 1962, и др.]. Трансмиграции возникают в основном при нефикси­рованной грыже.


По характеру течения различают инвагинации острые и хро­нические, перемежающиеся перманентные, анатомически фикси­рованные и вправимые.


Основным клиническим симптомом инвагинации является вне­запное возникновение дисфагии с болями за грудиной или в под­ложечной области, иногда в последующем возникает слюнотече­ние. Появление дисфагии и болей при ранее бессимптомно про­текавшей грыже пищеводного отверстия С. Henschen (1927) расценивает как признак наступившей трансмиграции. Второй по частоте симптом — давящие боли или неприятные ощущения за грудиной (Е. Klinefelter); возникая во время или после еды, они обычно бывают нерезкими, иногда иррадиируют в спину. Важно подчеркнуть, что эти симптомы нередко появляются у больного, когда он находится в горизонтальном положении; этим объясня­ется частое возникновение неприятных ощущений ночью. Опи­санные выше признаки носят перемежающийся характер и не прогрессируют.


Нельзя забывать и о возможности развития остро протекаю­щей обтурации пищевода смещенной слизистой оболочкой. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: внезапное на­чало, резкие боли за грудиной при приеме пищи, затруднение глотания, рвота, черный кал.


Как показывает наш опыт, клинические проявления пролапсов находятся в тесной зависимости от их вида и степени. При сме­щении относительно небольшого массива слизистой оболочки кли­нические признаки могут отсутствовать; в таких случаях изме­нения в области пищеводно-желудочного перехода выявляют слу­чайно при рентгенологическом исследовании. Пролапсы слизистой оболочки из желудка в пищевод сопровождаются субъективными ощущениями, так как они быстрее вызывают нарушение прохо­димости пищевода. Смещения же слизистой оболочки из пищевода в желудок, даже достигнув сравнительно высокой степени выра­женности, в большинстве случаев остаются клинически «немы­ми». В то же время именно они часто могут имитировать рент­генологическую картину «кардиального рака».


Залогом успешного выявления трансмиграций в области пи — щеводно-желудочного перехода служит правильно выполненное рентгенологическое исследование с применением современных тех­нических средств. Как показывает наш опыт, исследование целе­сообразно проводить в горизонтальном положении обследуемого на животе с небольшим поворотом в левое лопаточное положе­ние.


Трансмиграция пищевода в грыжевое выпячивание может произойти и при горизонтальном положении на спине, но в этом случае она трудно распознается из-за суммации теней туго за­полненного бариевой взвесью дистального отдела пищевода и грыжевого выпячивания. Если же больной лежит на животе с поворотом в левое лопаточное положение, то грыжевое выпячива­ние освобождается от бариевой взвеси и картина трансмиграции выявляется легко и отчетливо. Мы наблюдали трансмиграцию пи­щевода в грыжевое выпячивание у больных с фиксированными грыжами, находившихся в вертикальном положении.


Рентгенологическая картина трансмиграций в области пище — водно-желудочного перехода в литературе описывается очень кратко. Авторы сравнивают получаемую картину с трезубцем, пылающей свечой, шаром, цилиндром, диском и др. Г. И. Вайн — штейн (1961) считает патогномоничным признаком инвагинаций пищевода наличие «венчика инвагинаций». Следует отметить, что рентгенологическая картина трансмиграций слизистой оболочки весьма характерна и меняется в процессе исследования у одного и того же больного в зависимости от массы перемещенной сли­зистой оболочки, степени заполнения пищевода бариевой взвесью на этом уровне, положения больного.


Для смещения слизистой оболочки из желудка в пищевод, как показывали результаты наших совместных исследований с Соко­ловым Ю. Н. и Усовой Н. А. характерен дефект наполнения в нижнем отделе пищевода непосредственно над кардией. Форма его может быть различной: грибовидной, кустовидной, яйцевидной с фестончатыми или ровными верхними контурами. При переме­щении слизистой оболочки из желудка в нижний отдел пищевода в какой-то мере, как правило, обтурируется его просвет.


Выполнение большой серии прицельных сним­ков этой области в части случаев позволяет зафик­сировать моменты запол­нения пищевода бариевой взвесью на уровне пролап­са. Однако значительно лучше весь процесс пере­мещения слизистой обо­лочки и возвращение ее в исходное положение мо­жет быть изучен с по­мощью рентгенокинемато — графии, видеомагнитной записи и серийной круп­нокадровой флюорографии. Бариевая взвесь доходит до верхней границы про­лапса и здесь задержива­ется. Просвет пищевода над выпавшей слизистой оболочкой туго заполняется контрастной взвесью и булавовидно расширяется. Бариевая взвесь, проникая между складками, приводит к фраг­ментации дефекта наполнения в продольном и поперечном на­правлениях и даже его полному исчезновению, затем она широ­кой струей переходит в желудок. В этот момент происходит дез — инвагинация слизистой оболочки. При смещении и кратковремен­ном ущемлении небольших ее масс обтурация пищевода легко компенсируется расширением его просвета, так как эластичность стенок сохранена. В этих случаях задержка бариевой взвеси и расширение пищевода над дефектом кратковременны.


Рис. 17. Прицельная рентгено­грамма пищеводно-желудочно — го перехода и медиального от­дела желудочного пузыря. Смещение слизистой оболоч­ки из пищевода в желудок.


При смещении значительной массы слизистой оболочки она, как правило, образует в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительную патологическую тень. Это наиболее часто встре­чающийся симптом. Тень всегда прилежит к области кардиаль — ного отверстия и как бы из него исходит. Она то больше, то мень­ше вдается в просвет желудочного пузыря (рис. 17). Нередко очертания тени неровные, фестончатые, напоминают бугристую поверхность опухоли. J. Rudnick и соавт. (1972) называют эту картину псевдоопухолью пищевода. Проходящая из пищевода в желудок струя бариевой взвеси на уровне отверстия кардии и ниже его образует неправильные затеки, напоминающие «симп­том дельты» при раке. В общем полученное изображение может очень напоминать кар­тину атипичного релье­фа абдоминальной час­ти пищевода при эзофа — гокардиальном раке.


Однако описанная картина непостоянна и при повторных исследо­ваниях, а иногда и в процессе одного ис­следования меняется вплоть до нормальной. Характерно, что при этом не бывает дисфа — гии, обычно отмечаемой при раке.


Дополнительная тень на фоне желудочного пузыря, обуслов­ленная сместившейся слизистой оболочкой, то исчезает, то вновь появляется, размеры ее изменяются в зависимости от положения тела больного и фазы прохождения очередной порции взвеси че­рез кардиальное отверстие. Бариевая взвесь в пищеводе не задер­живается.


Описанное явление, на наш взгляд, представляет собой соскальзывание слизистой оболочки пищевода вниз. В результате этого смежные отделы слизистой оболочки желудка также сме­щаются и, набегая, образуют складку.


Рис. 18. Рентгенограмма пищеводно-желудочного пе­рехода. Симптом ободка при инвагинации пищевода в желудок.


При перемещении больших масс слизистой оболочки, а также других слоев нижнего отдела пищевода и прилежащих частей верхнего отдела желудка отмечается симптом ободка бария, от­ражающий задержку контрастной взвеси между стенками верх­него отдела желудка. При этом кардия обязательно перемещается книзу и инвагинат постоянно находится под диафрагмой. Следует отметить, что этот симптом при обычном положении желудка от­мечается редко. Это дает основание полагать, что трансмиграция чрезмерно больших масс слизистой оболочки, а тем более других слоев стенок органов в пищеводно-желудочном переходе при обычном положении желудка происходит редко (рис. 18). В то же время, забегая немного вперед, укажем, что при грыжах, ослож­нившихся трансмиграцией, симптом ободка бария — явление до­вольно частое.


Признаваемую почти всеми авторами патогномоничность симп­тома кольца, воротничка, ободка для инвагинации пищевода в грыжевое выпячивание желудка оспаривает А. И. Айзенштат (1964), мнение которого разделяют Н. Н. Капшин и соавт. (1965). А. И. Айзенштат считает, что патологию, отражением которой является рентгенологический симптом кольца, или воротничка, правильнее расценивать как особую манжетообразную форму грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Автор полагает, что при этом происходит не внедрение пищевода, а наползание части сво­да желудка, перемещающегося в грудную клетку, из неподвиж­ный каудальный отдел пищевода.


Эту точку зрения мы считаем ошибочной. Став на позицию авторов, надо признать, что этот симптом должен встречаться только при грыже.


Мы же наблюдали его при обычном положении желудка. При проведении исследования в условиях рентгенотелевидения и ви­деозаписи видно, как погружается в грыжевое выпячивание имен­но пищевод.


В большинстве наших наблюдений трансмиграцня в грыжевое выпячивание желудка сначала проявлялась перемещением неболь­ших масс слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе. В связи с этим после глотка жидкой бариевой взвеси при обсле­довании больного в вертикальном положении обычно удается про­следить смещение слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе (рис. 19).


Тугое заполнение дистального отдела пищевода, как правило, наступает через 0,1—0,2 с после глотка. В этот период он имеет форму правильной воронки, постепенно суживающейся по направ­лению к кардии (см. рис. 19, а, б). Затем контрастная масса сво­бодно поступает в абдоминальный отдел пищевода и переходит в желудок (см. рис. 19,в). На 4—5-й секунде с момента глотка формируется ампула (см. рис. 19, г), которая сохраняется в те­чение 4—5 с; просвет вышележащего отдела пищевода за это вре­мя полностью освобождается от бариевой взвеси (см. рис. 19, д). Подобная картина повторяется после каждого глотка жидкой ба­риевой взвеси.


При переводе больного в горизонтальное положение на спине вновь выявляется описанная выше физиологическая изменчивость дистального отдела пищевода с формированием ампулы. В этом же положении определяется аксиальная кардиальная грыжа пи­щеводного отверстия. Грыжевое выпячивание туго заполняется бариевой взвесью и маскирует смещенный дистальный отдел пи­щевода, затрудняя распознавание трансмиграции.


Наиболее отчетливо картина трансмиграции пищевода в гры­жевое выпячивание определяется при обследовании больного в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопа­точное положение. При этом грыжевое выпячивание также выяв­ляется, но оно туго заполняется бариевой взвесью лишь в момент ее прохождения, после чего сразу же освобождается. Таким об -


Разом, на протяжении всего исследования в данном положении в грыжевом выпячивании отчетливо виден рельеф слизистой обо­лочки. В его проксимальном отделе контрастная масса задержи­вается по краю, приобретая вид ободка различной толщины, округ­лой или неправильной треугольной формы. Симптом ободка отра­жает задержку бариевой взвеси между двумя стенками грыжевого выпячивания, происходящую вследствие трансмиграции в него кардии.


Рис. 19. Схематическое изображение трансмиграции в пищеводно-желудоч — ном переходе при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Объяснение в тексте.


В этом положении, как и при исследовании в горизонтальном положении на спине, отчетливо видны грыжевые ворота и пере­ход через них желудочных складок. Дистальный отдел пищевода через 0,2—0,3 с после глотка бариевой взвеси туго заполнен, не расширен и трансмигрирует в грыжевое выпячивание (см. рис. 19, е). Затем просвет пищевода ампуловидно расширяется, его нижний конец закругляется (см. рис. 19, ж, з). В дальнейшем происходит фрагментация пищевода, и на 7—8-й секунде форми­руется ампула больших размеров (см. рис. 19, и). Просвет пи­щевода выше ампулы освобождается от бариевой взвеси за счет ретроградного поступления ее в верхний отдел пищевода, ампула остается в грыжевом выпячивании (см. рис. 19, к). В момент вы­доха грыжевое выпячивание увеличивается, что способствует час­тичному опорожнению ампулы, которая постепенно уменьшается в размерах. Головка инвагината в процессе исследования меняет свое положение и находится то над, то под диафрагмой. Остав­шаяся в просвете пищевода бариевая взвесь вновь туго заполняет дистальный отдел пищевода, по обеим стенкам пищевода опреде­ляются сегментарные сокращения (см. рис. 19, л, м).


Следует особо отметить, что при трансмиграциях пищевода в грыжу, а также в желудок всегда пролабирует не только пище­вод, но и кардиальный отдел желудка. При фиксированных гры­жах трансмиграция больших масс слизистой оболочки и более глубоких слоев пищевода происходит и при исследовании в вер­тикальном положении.


В некоторых случаях наблюдается сочетание рака нижнего от­дела пищевода с трансмиграцией этого отдела в грыжевое выпя­чивание желудка. В подобных случаях решающее значение имеет детальное исследование рельефа слизистой оболочки в этой об­ласти. По мере роста опухоли, утолщения инфильтрированных стенок пищевода и закрытия ими широкого пищеводного отвер­стия грыжа перестает выявляться. Трансмиграции могут сочетать­ся с пептической язвой пищевода, доброкачественными стрикту­рами пищевода и другими заболеваниями.



Похожие новости: