Будь здоров » Инфекции » Ахалазия кардии (АК) — хроническое нервно-мышечное заболевание...

Ахалазия кардии (АК) — хроническое нервно-мышечное заболевание...

Ахалазия кардии (АК) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу, а из него — в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода во время акта глотания. Давление в нижнем пищеводном сфинктере возрастает до 40 мм рт. ст. т. е. в 2 раза и более. Перистальтика пищевода отсутствует. Это связано с денервацией нервно-мышечных сплетений.


Этиология указанных нарушений не выяснена. Прежде чем диагностировать ахалазию кардии, необходимо исключить опухоль кардиального отдела желудка.


Клинические симптомы


Пищеводная дисфагия. срыгивания и загрудинная боль.


Дисфагия может возникнуть в любом возрасте, прогрессирует медленно, часто сопровождается срыгиванием непереваренной пищей и пищеводной рвотой. Иногда больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, обеспечивающие прохождение пиши в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии. выпивают залпом стакан теплой воды и т. д.), что позволяет им долго поддерживать питание на удовлетворительном уровне.


Значительное расширение пишевода (мегаэзофагус), определяемое при рентгеновском исследовании, является поздним проявлением ахалазии кардии, что повышает риск возникновения рака пищевода у этих больных. Пищевод в поздней стадии заболевания не только расширяется, но и удлиняется, а нередко S-образно искривляется.


Быстрое нарастание симптомов (в течение 1 года от начала заболевания), прогрессирующее падение веса у больного старше 50 лет более характерно не для ахалазии кардии, а для рака пищевода или рака кардиального отдела желудка.


Ахалазию кардии могут симулировать также лимфомы желудка, системная склеродермия и амилоидоз с локализацией процесса в пищеводе. Надо иметь в виду диффузный спазм пищевода.


1. Рентгенография грудной клетки — уровень жидкости в пищеводе над дугой аорты, нередко правосторонний нижнедолевой ателектаз или фиброз, отсутствие газового пузыря в желудке.


2. Рентгеноконтрастное исследование пищевода — задержка бариевой контрастной смеси в пищеводе, наличие большого количества содержимого (разброс пищи, жидкость), умеренное или значительное расширение пищевода, гладкий, без признаков перистальтики, с дистальным сужением в области кардии пищевод.


3. Эзофагогастроскопия — исключает стриктуры и рак, В том числе рак желудка (характерно, что эндоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок), и подтверждает результаты рентгенологического исследования.


4. Манометрия используется для проведения дифференциальной диагностики с диффузным спазмом пищевода и показана только больным с продолжающейся пищеводной дисфагией и при отсутствии рентгенологических признаков ахалазии кардии.


Лечение при ахалазии


Наиболее эффективна эндоскопическая дилатация кардии. Баллонная дилатация с рентгенологическим контролем устраняет ахалазию в 70% случаев, но часто такие больные нуждаются в повторном ее проведении.


Кардиотомия проводится только тем больным, у которых после трех эндоскопических дилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии кардии, или в случаях если больные с самого начала предпочитают хирургическое лечение, эффективность которого достигает 90%.


Последствия и осложнения


1. Дилатация и хирургически лечение в ряде случаев не дают стойкой ремиссии заболевания, могут приводить к возникновению гастроэзофагального рефлюкса и стриктур.


2. При длительно существующей нелеченой ахалазии кардии (иногда менее чем в 1% случаев) выявляется карцинома пищевода, в ряде случаев возникает, рецидивирует аспирационная пневмония (примерно в 10% случаев), развивается мегаэзофагус (приблизительно в 20% случаев).


В терапии больных пожилого возраста в качестве альтернативного метода применяется бутулинический токсин. Он вводится в стенку пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера через эндоскоп иглой в количестве 100 ЕД. В зависимости от эффективности инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Симптомы ахалазии купируются или существенно ослабевают у подавляющего большинства больных.


Ахалазия кардии


Ахалазия кардии (кардиоспазм, мегаэзофаг, идиопатическое расширение пищевода и др.) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания.


Заболевание сравнительно редкое (по разным данным, составляет до 3% заболеваний пищевода), поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще возникает в возрасте от 20 до 40 лет.


Этиология и патогенез


Существовали теории врожденного дефекта нервных сплетений пищевода, однако у детей заболевание наблюдается очень редко. Предполагалось также вторичное повреждение нервных сплетений пищевода и близлежащих нервов при туберкулезном бронхоадените; однако в последние десятилетия частота туберкулезного бронхоаденита значительно уменьшилась, частота же заболеваемости ахалазией кардии не изменилась. Большое значение отводилось центральным нарушениям регуляции функций пищевода, так как у некоторых больных это заболевание развивается как бы непосредственно после стрессовых ситуаций; однако нередко обследование, проведенное вскоре после появления нервных симптомов болезни, свидетельствует о давнем, далеко зашедшем органическом процессе в пищеводе: в этот момент определяется уже значительное расширение и S-образное искривление его.


Более вероятно инфекционно-токсическое (возможно, вирусное) поражение нервных сплетений пищевода.


Классификация


Различают I тип ахалазии кардии (с умеренным расширением пищевода) и II, характеризующийся значительным удлинением пищевода, нередко с его S-образным искривлением. По степени нарушения функции кардии и пищевода выделяют 3 стадии: компенсации, декомпенсации и резко выраженной декомпенсации.


Примерная формулировка диагноза: 1. Ахалазия кардии, II тип, стадия декомпенсации.


Клиническая картина, предварительный диагноз


Важнейшее значение имеет анамнез. Основные симптомы: нарушение проглатывания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Дисфагия в одних случаях возникает сразу и держится стабильно — часто после нервных стрессов» иногда — после какого-либо гриппоподобного заболевания. В других случаях дисфагия вначале возникает эпизодически, в основном при поспешной еде, затем появляется все чаще и чаще, нарушается проходимость по пищеводу не только плотной пищи, но жидкой (бульон, фруктовый сок и даже вода).


Параллельно нарастанию дисфагии из-за скопления пищи в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота (обратное поступление содержимого пищевода в глотку и рот после еды, при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна). Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая сильный приступ кашля, удушье, аспирационные пневмонии. Отдельные больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии, выпивают залпом стакан теплой воды и др.), что позволяет им на относительно удовлетворительном уровне поддерживать свое питание; эти больные часто долго не обращаются к врачу. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или спонтанно.


Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием: отмечается нарушение прохождения бариевой контрастной взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого (съеденная накануне пища, выпитая жидкость, проглоченная слюна), умеренное или значительное расширение пищевода, в последнем случае пищевод также удлинен и нередко S-образно искривлен. Газовый пузырь желудка не выявляется. Фармакологическая проба с нитроглицерином (1—2 таблетки под язык) обычно положительна: контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок. С помощью эзофагоскопии выявляют расширение пищевода, признаки застойного эзофагита (вследствие длительного застоя в пищеводе пищи и благоприятных условий для размножения микроорганизмов); характерно, что эзофагоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок.


Дифференциальный диагноз, верификация диагноза