Будь здоров » Симптоматика » Речь идёт о г рыжах мечевидного отростка, белой...

Речь идёт о г рыжах мечевидного отростка, белой...

Речь идёт о г рыжах мечевидного отростка, белой линии живота, диастазе прямых мышц живота, пупочных и параумбиликальных грыжах брюшной стенки .


Грыжи эпигастрия и околопупочной области встречаются значительно чаще грыж другой локализации, составляя 20–25% от общего количества грыж живота [Ю. А. Кравцов с соавт. 1995; М. С. Дерюгина, 2001]. По мнению В. И. Ороховского (2000), эпигастральные и околопупочные грыжи могут быть отнесены к грыжам белой линии живота. O. M. Asvar (1984) для этих грыж ввёл понятие «апоневротические грыжи», подчёркивая тем самым важнейший фактор этиологии и патогенеза. Термин «апоневротические грыжи» укоренился во многих странах. В последнее десятилетие к этим грыжам относят также троакарные грыжи, формирующиеся после лапароскопических операций [O. M. Asvar, 1984; В. И. Ороховский, 2000].


Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки объединены особенностями патогенеза. Их развитие находится в тесной связи с анатомо-морфологическими, а также биохимическими особенностями мышечных, фасциальных и апоневротических структур. Кроме этого, обусловленное данными грыжами нарушение функции брюшной стенки, очевидно, влечёт за собой и нарушение функции органов брюшной полости, что, по всей видимости, объясняет частое возникновение сопутствующих (симультанных) заболеваний органов живота [К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1993].


Одной из особенностей верхне-срединных грыж, а также грыж околопупочной области является гораздо большая механическая нагрузка на зону пластики после ликвидации грыжи. Так, по данным Х. С. Салахова с соавт. (1991), зона швов после операции испытывает большое напряжение на один шов, составляя в среднем 3,1±0,8 кг, что значительно больше, чем при грыжах другой локализации, при которых нагрузка на один шов составляет в среднем 2,6±0,7 кг. Известно, что при нагрузке на один шов 3,5 кг и более отмечается сильное натяжение тканей после завязывания нитей, вплоть до их прорезывания [В. И. Ороховский, Ф. К. Папазов, А. С. Дудниченко, 1992]. Это требует дополнительных мер по укреплению швов. Значительная механическая нагрузка на швы после операций при эпигастральных и околопупочных грыжах объясняет довольно частое образование рецидивов, достигающих 20–40% случаев [К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1988; W. Schuttenweyer, 1998].


Стремление улучшить результаты лечения грыж эпигастрия и околопупочной области брюшной стенки в последние годы привело к значительному пересмотру хирургической тактики на основе углублённого изучения патогенеза [Р. П. Аскерханов, С. Г. Гаджиев, 1980; Г. И. Гиреев, У. З. Загиров, 1992]. Здесь особая роль принадлежит состоянию прямых мышц живота. Именно они формируют систему продольно действующих сил, препятствующих растягиванию белой линии живота (рис. 39). Известно, что сила прямых мышц живота в 2,5 раз слабее, чем сила широких мышц живота, которая увеличивается благодаря упругим стенкам апоневротического влагалища [Т. Ф. Лаврова, 1980]. Существует группа этиологических факторов, которые нарушают генетически обусловленное равновесие, приводя к несоответствию между повышенной мышечной нагрузкой на переднюю брюшную стенку и потенциальными функционально-морфологическими возможностями прямых мышц живота, обусловливая перегрузку последних с последующей декомпенсацией. Вслед за изменениями прямых мышц живота выраженные структурные нарушения развиваются со стороны гистоструктур белой линии и стенок влагалищ прямых мышц. Повреждённые структуры белой линии и влагалищ прямых мышц под действием внутрибрюшного давления и тяги боковых мышц живота растягиваются и щелевидно вытягиваются вдоль средней линии живота, возникает диастаз, а в дальнейшем – грыжа белой линии живота, пупочная грыжа или параумбиликальная грыжа.


Рис. 39. Распределение сил, действующих на белую линию живота (схема).


Том Эльбаширом (2002) проведены морфологические и функциональные исследования в прямых мышцах живота и их фасциальных футлярах при разных по величине грыжах эпигастрия и околопупочной областей живота.


Им установлено, что уже при небольших грыжах наблюдается статистически достоверное уменьшение ширины и толщины прямых мышц (ширина 73,4±4 мм, а толщина 10,1±4 мм) при норме (ширина 80,1±6 мм, а толщина 10,6±6 мм). Под давлением развивающегося грыжевого выпячивания объём прямых мышц также прогрессивно уменьшается. Это совпадает с исследованиями А. М. Сазонова с соавт. (1976) и Р. П. Аскерханова с соавт. (1992), согласно которым атрофические и дистрофические изменения в мышцах живота тем отчётливее выражены, чем длительнее существование грыжи.


В исследованиях Мохамеда Том Эльбашира (2002), при средних вентральных грыжах ширина прямых мышц уменьшается до 61±6 мм, толщина – до 9±6 мм, а при обширных и гигантских, соответственно, 51±4 и 5±3.


Функциональная активность мышц живота также находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта . степени атрофии мышц, а также длительности заболевания. Чем больше величина грыжевого дефекта при сопутствующем диастазе прямых мышц живота, тем ниже их функциональная возможность.


В норме биоэлектрическая активность* прямых мышц при произвольном максимальном их напряжении колебалась в довольно широких пределах, от 52,3±4,2 мкВ до 82,4±3,4 мкВ справа и от 49,4±2,6 мкВ до 74,3±2,8 мкВ слева (у каждой больной производили 10 измерений с вычислением среднего арифметического значения). Уже при небольших грыжах эпигастрия и околопупочной области отмечается снижение показателей.


*Биоэлектрическая активность прямых мышц живота регистрировалась на 2-канальном электромиографе МВ-5302, полоса пропускания которого линейна в пределах от 0,1 до 5000 Гц. Запись электромиограмм производилась пластинчатыми накожными электродами диаметром 1 см с межэлектродным расстоянием 1 см. Функцию прямых мышц определяли в покое (фоновая активность) и при произвольном максимальном напряжении мышц живота в положении исследуемых лёжа на спине. Для характеристики интенсивности электрической активности, её устойчивости, течения колебательного процесса, общей структуры электромиограммы при количественной обработке устанавливали типичные, наиболее часто встречающиеся амплитуды, которые измеряли в миллиметрах и переводили в микровольты.


Регистрируются полифазные, растянутые во времени потенциалы с амплитудой при произвольном максимальном напряжении мышц от 44,3±3,1 мкВ до 51,3±2,9 мкВ справа и от 42,2±4,1 до 39,2±2,8 мкВ слева, при средней частоте потенциалов действия 56–62 в секунду. Нам не удалось отметить большую разницу в показателях при разных сроках заболевания. Однако создавалось впечатление, что при сопутствующем диастазе мышц II–III степеней активность мышц нарушалась в большей степени.


При грыжах средних размеров отмечается ещё большее снижение функциональной активности мышц, – в среднем от 34,7±2,6 мкВ до 39,4±1,1 мкВ справа и от 32,8±1,9 мкВ до 36,7±2,4 слева. Средняя частота потенциалов действия составила 40–44 в секунду. У больных с обширными и гигантскими грыжами биоэлектрическая активность мышц почти отсутствует. Лишь у некоторых больных (6 пациентов из 60) регистрировались преимущественно редкие, полифазные, растянутые по времени с периодами биоэлектрического молчания, низкие по амплитуде потенциалы. Функциональная активность справа была 28,1±4 мкВ, а слева 24,1±2 мкВ в секунду.


На рисунке 40 представлены сравнительные данные биоэлектрической активности прямых мышц живота при небольших, средних, обширных и гигантских грыжах эпигастральной и околопупочной областей.



Похожие новости: