Будь здоров » Заболевания » Clinical Infections Diseases 2000; 30:676-709 David...

Clinical Infections Diseases 2000; 30:676-709 David...

Clinical Infections Diseases 2000; 30:676-709


David A. Stevens, Virginia L. Kan, Marc A. Judson, Vicki A. Morrison, Stephen Dummer, David W. Denning, John E. Bennett, Thomas J. Walsh, Thomas F. Patterson, George A. Pan key


Практические рекомендации по лечению аспергиллеза


Общие сведения


Аспергиллез имеет различные клинические проявления. В данном руководстве рассматриваются три основных заболевания: инвазивный аспергиллез с вовлечением различных органов и систем (в частности с поражением легких), легочная аспергиллема и аллергический бронхолегочный аспергиллез. Приведенные здесь рекомендации тщательно отобраны, но все же за читателем остается право более детально изучить соответствующие вопросы в оригинальных статьях, посвященных данной теме.


Инвазивный аспергиллез


Учитывая высокую летальность заболевания у больных с иммунной недостаточностью, особенно важны быстрая диагностика и немедленное начало лечения уже при одном подозрении на инвазивный аспергиллез (BIII). При быстром прогрессировании болезни в самом начале необходимо внутривенное введение противогрибковых средств (BIII). Наибольший опыт накоплен в отношении амфотерицина В деоксихолата, который применяется в максимально переносимых дозах (1-1,5 мг/кг/сут.) даже при умеренном повышении в крови уровня креатинина (BIII). У пациентов с нарушенной функцией почек или с нефротоксичностью, развившейся при применении амфотерицина деоксихолата, показаны жировые производные амфотерицина (АII). Итраконазол может служить альтернативой амфотерицину у части пациентов, у которых возможны пероральный прием, хорошая всасываемость (о чем судят по уровню препарата в крови) и исключена возможность взаимодействия с другими лекарствами (ВII). Пероральный итраконазол также показан для продолжения терапии у больных, которые ответили на начальную внутривенную терапию (СIII). Лечение должно продолжаться и после разрешения болезни, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию аспергиллеза (BIII). В определенных ситуациях может использоваться адъювантная терапия, в частности хирургическое лечение, химио - и иммунотерапия (СIII).


В отношении аспергиллемы до настоящего времени не разработана оптимальная тактика лечения. Терапия в основном направлена на предупреждение жизнеугрожающего легочного кровотечения. Определяющим может быть хирургическое удаление аспергиллемы, но из-за серьезных осложнений оно применяется у пациентов высокого риска, например, с жизнеугрожающим легочным кровотечением, а также у больных с саркоидозом, иммунологическими нарушениями и при нарастании уровня специфических IgG к аспергилле (СIII). Пациенты, подлежащие оперативному вмешательству, должны иметь удовлетворительные показатели дыхательной функции. Эмболизация бронхиальных артерий может использоваться как временная процедура у больных с легочным кровотечением. При этом также может оказаться полезным эндобронхиальное и внутриполостное введение противогрибковых средств. Так как большинство аспергиллем не является причиной жизнеугрожающего легочного кровотечения, необходимо тщательно взвесить риск и стоимость хирургического лечения в сравнении с предполагаемым клиническим эффектом.


Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)


Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, имеющиеся данные подтверждают целесообразность применения кортикостероидов при обострении АБЛА (АII). Нет единого мнения насчет оптимальной дозы и длительности терапии, однако по существующим на данный момент данным рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг/сут. преднизолона. Снижение дозы рассматривается индивидуально в зависимости от течения заболевания (BIII). При этом одних клинических симптомов может быть недостаточно для принятия такого решения, так как значительное повреждение легких может протекать асимптоматично. Повышение сывороточного уровня IgЕ, новые или прогрессирующие старые инфильтраты в легких, ухудшение спирометрических показателей говорят о необходимости применения кортикостероидов (ВII). Повторяющиеся приступы бронхиальной астмы у больных АБЛА предполагают постоянную кортикостероидную терапию (BIII). Применение итраконазола может способствовать снижению дозы кортикостероидов (ВII).


Таблица1


Категории обоснованности рекомендаций по терапии заболеваний, вызываемых Aspergillus