Будь здоров » Воспаления » Лечение асцита должно быть направлено на основное заболевание, от которого...

Лечение асцита должно быть направлено на основное заболевание, от которого...

Лечение асцита должно быть направлено на основное заболевание, от которого зависит и течение асцита. Симптоматически — мочегонные средства (см.), преимущественно производные хлортиазида, антагонисты альдостерона (например, альдактон 400—1000 мг в день), ртутные мочегонные (меркузал) при отсутствии нефрита. Нередко приходится прибегать к повторным пункциям, что, как и длительное применение мочегонных средств, ведет к значительной потере белка и дальнейшему ухудшению электролитного баланса, потере натрия и калия, к своеобразному синдрому дегидратации (несмотря на отеки и асцит) с понижением артериального давления (до коллапса) и повышением остаточного азота. Быстрое понижение давления в брюшной полости при пункции также может вызвать коллапс (см.).


Хирургическое лечение . Пункцию при асците производят натощак при опорожненном мочевом пузыре, придав больному сидячее положение; тяжелобольных укладывают на бок. Прокол делают обычно между лобком и пупком на 1—2 см в сторону от средней линии, строго соблюдая правила асептики с местной анестезией. Кожу следует проколоть остроконечным скальпелем, а затем уже вводить троакар, сместив покровы немного в сторону. Жидкость выпускают постепенно, с перерывами в 1—2 мин. во избежание резкого изменения кровяного давления. Одновременно равномерно сдавливают живот полотенцем, обернутым вокруг туловища. По извлечении троакара на кожу накладывают шов.


Осложнения . Полостное кровотечение вследствие ранения троакаром сосуда. В этих редких случаях приходится прибегать к чревосечению. Временное истечение жидкости под кожу после прокола сопровождается местным отеком. При повторных пункциях могут развиться сращения брюшных органов с брюшиной передней стенки живота, что представляет опасность ранения сальника или кишечника при последующих проколах, но может повести и к развитию окольного кровообращения и прекращению накопления жидкости в брюшной полости.


Рис. 2. Торакоабдоминальный разрез для подхода к воротной и нижней полой венам.


При значительных и рецидивирующих асцитов, вызванных застоем в системе воротной вены, главным образом циррозом печени, показано оперативное лечение. Если больному уже неоднократно удаляли асцитическую жидкость, рекомендуется перед операцией провести лечение (переливание крови, плазмы, белковая диета) для улучшения белкового состава крови. Оперировать следует своевременно, пока основной процесс не зашел далеко и не слишком нарушена функция печени.


Для создания коллатерального кровообращения наиболее часто применялась операция Тальма—Друммонда — подшивание сальника к обнаженному от брюшины участку передней брюшной стенки и подшивание селезенки. Постепенно развивающиеся после этого сосудистые анастомозы отводят кровь из системы воротной вены. Операция Тальма—Друммонда или ее модификации в 1/3 случаев давали благоприятные результаты. Для отведения асцитической жидкости в подкожную клетчатку было предложено вырезывание окна диаметром 3—4 см в брюшине и мышцах в области петитова треугольника. Результаты нестойки вследствие склерозирования клетчатки и прекращения всасывания. С этой же целью предлагалось вшивать в отверстие брюшины центральный конец перерезанной в верхней трети бедра v. saphena magna и другие способы выведения жидкости из брюшной полости, но они не оправдали себя. Более быстрые и надежные результаты дает наложение непосредственного соустья между венами портальной и кавальной систем. При внутрипеченочной непроходимости воротной вены чаще применяют порто-кавальное соустье. При тромбозе, сдавлении воротной вены накладывают соустье между верхней брыжеечной и полой (мезентерио-кавальный анастомоз) либо между селезеночной и почечной (сплено - ренальный анастомоз) или печеночной венами. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются после наложения прямого порто-кавального анастомоза.


Для выбора способа соустья предложены предоперационные измерения кровяного давления в портальной системе (сплено-портоманометрия) и портография (спленопортография) с целью выяснения места нарушения проходимости воротной вены. Для этого же во время операции при открытой брюшной полости можно вливать контрастное вещество в венечные вены желудка, в селезеночную вену или в пульпу селезенки.


Для наложения перечисленных выше анастомозов рекомендуют широкий доступ с разрезом справа для порто-кавального соустья (рис. 2 и 3) или слева для сплено-ренального. При наложении соустья между селезеночной и почечной венами приходится удалять селезенку (рис. 4), а иногда и почку (если нет подходящей для соустья ветви почечной вены). Для соустья между венами успешно пересаживали свободные куски v. saphena magna. Для снижения давления в воротной вене предложены перевязка селезеночной или печеночной артерий проксимальнее места отхождения желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии.


Пункции и операции при асците могут осложняться образованием асцитического свища на месте прокола или между швами. Постоянный ток асцитической жидкости препятствует слипанию пристеночной брюшины и поддерживает свищ. Внедрение инфекции через него за несколько недель, а иногда дней приводит к перитониту, обычно смертельному. Во всех случаях просачивания асцитической жидкости наружу, если оно продолжается более суток, показано закрытие отверстия узловыми или кисетными швами. См. также Кровеносные сосуды (операции).


Рис. 4. Схема операции наложения сплено-ренального анастомоза: 1 — желудок; 2 — селезеночная вена (селезенка удалена); 3 — анастомоз; 4 — почка; 5 — почечная вена; в — нижняя полая вена.