Будь здоров » Симптоматика » Понятие "грыжа" (от лат. hernia

Понятие "грыжа" (от лат. hernia

Понятие "грыжа" (от лат. hernia.) подразумевает выпячивание внутренних органов или их части через естественное или искусственное отверстие какой-либо полости без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Грыжи могут формироваться практически по всему организму, встречаются мозговые грыжи, мышечные грыжи, грыжи диафрагмы, грыжи живота, внутренние грыжи и др. Но нас интересуют только грыжи живота, а точнее передней брюшной стенки.


Грыжи передней брюшной стенки являются самой распространенной патологией человека, требующей оперативного лечения. Заболеваемость ими составляет до 50 больных на 10000 населения. В хирургических отделениях Российской Федерации выполняется до 150 тыс. операций в год по поводу грыж.


Грыжа живота - это выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины через "слабые" места брюшной стенки под кожу. Основные предрасполагающие факторы образования грыж делятся на местные и общие факторы.


К местным факторам относятся: гипотрофия мышц передней брюшной стенки, травма передней брюшной стенки с образованием рубцов. К общим факторам относятся: пол, возраст, наследственность, особенности телосложения, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. В эту же группу можно отнести нарушение коллагенового метаболизма и дисбаланс ферментов коллагеновых волокон, что может приводить к ослаблению соединительной ткани у пожилых людей и патология хромосомы 16, что приводит к муколипидозу 11.


Местом выхождения грыжевого выпячивания могут явиться отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, ослабление связочного аппарата) увеличился, или отверстия, возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и др.


В зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота и др. По этиологическому фактору грыжи принято разделять на врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; по характеру течения - на полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.


Наиболее часто встречаются паховые грыжи, на их долю приходится до 66% всех грыж, реже бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота и послеоперационные грыжи.


Паховая грыжа


Анатомические особенности паховой области способствуют образованию грыж. Различают косые и прямые паховые грыжи. Косая паховая грыжа через глубокое паховое кольцо выходит в паховый канал по ходу семенного канатика, проникает через поверхностное паховое кольцо и располагается под кожей, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин - в большую половую губу. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в направлении прямо, в отличие от косой грыжи). Прямая паховая грыжа часто бывает двусторонней. Содержимое паховой грыжи в большинстве случаев - тонкая кишка и сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы.


Распознавание паховой грыжи обычно не представляет трудностей, и лишь в начальной стадии развития, когда грыжа не вышла еще за пределы поверхностного кольца, могут возникнуть сомнения. Тогда по ходу пахового канала вводят палец, и если при покашливании и натуживании обследуемого ощущается толчок, это свидетельствует о наличии грыжи.


Бедренная грыжа


Занимает по частоте второе место после паховой, встречается чаще у женщин 40-60 лет. К развитию бедренной грыжи предрасполагает увеличение размеров и слабость бедренного кольца. Бедренная грыжа обычно содержит тонкую кишку и сальник, очень редко другие органы брюшной полости (матку, мочеточник и др.). Больные жалуются на боли в низу живота, в паховой области и бедре, на тошноту. Бедренная грыжа определяется ниже паховой связки, в отличие от паховой грыжи, располагающейся выше нее. Нередко бедренная грыжа бывает двусторонней.


Пупочная грыжа


Встречается чаще у женщин, способствуют ее возникновению многократные беременности и роды, ослабляющие брюшную стенку и пупочное кольцо. Содержимым пупочной грыжи чаще бывают тонкая кишка и сальник, но могут быть толстая кишка и желудок. Пупочная грыжа нередко вызывает боли, тошноту и другие жалобы.


Грыжа белой линии живота


Возникает через щели и отверстия в белой линии живота. Наблюдаются скрытые грыжи, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии, не выходя за ее пределы. Нередко возникают множественные грыжи, располагающиеся одна над другой. Содержимым грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка и другие органы. Чаще эти грыжи бессимптомны, но в ряде случаев больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, на тошноту и даже рвоту. Нередко эти грыжи сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.


Послеоперационная грыжа


Образуется в области послеоперационного рубца после различных операций с доступом через переднюю брюшную стенку, чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т. п.). Грыжевые ворота при этих грыжах бывают щелевидными или округлыми, иногда очень большими. Они образованы краями мышц и апоневроза. Симптомы послеоперационных грыж - боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание грыж основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при вертикальном положении больного.


Осложнения


Сама по себе грыжа для больного не опасна, опасны осложнения, вызываемые ее наличием. Самым грозным осложнением грыж является ущемление. Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля. Причиной ущемления могут быть спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки), и наступает нарушение кровообращения в ущемленной части кишки. Некроз кишки может сопровождаться прободением ее стенки и развитием перитонита. В области грыжи обычно возникают сильные боли, однако у больных пожилого возраста они могут быть тупыми. Грыжа становится невправимой, напряженной, увеличенной в объеме и очень болезненной при пальпации. Часто наблюдается рвота вначале с примесью желчи, а потом калоподобная, прекращается отхождение кала и газов.


Лечение грыж только оперативное. Все больные, у которых выявлена грыжа, должны направляться на операцию. Исключение составляют больные с острыми инфекциями, дерматитом и экземой в области грыжи, беременные при поздних сроках беременности, больные с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, почек, печени. Если операция невозможна из-за тяжелых заболеваний, показано ношение бандажа. Необходимо отметить, что ношение бандажа не излечивает грыжу, а лишь замедляет ее развитие.


Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи (грыжесечение), заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики.


В лечебных учреждения России при оперативном лечении грыж используется концепция реконструкции задней стенки пахового канала разработанная Bassini в 1884 году. В свое время она произвела революцию в оперативном лечении грыж. Принципы пластики, используемые автором, явились основой для самых различных вмешательств, однако, суть их может быть сведена к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т. п.


К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований методики Bassini, предложенные различными авторами. Но полностью удовлетворяющая всех методика так и не была разработана. Частота рецидивов после традиционных методик остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более.


В середине 80-х годов прошлого века стала разрабатываться концепция "ненатяжной" пластики. В большей мере эти разработки касались лечения паховых грыж, но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж другой локализации. Считается, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. В настоящее время предлагается использование для герниопластики различных синтетических имплантатов, что позволяет значительно уменьшить количество рецидивов.


В частности, при лечении паховых грыж, широкое распространение получили две методики - эндоскопическая герниопластика и герниопластика по Лихтенштейну.


В первом случае доступ к месту операции осуществляется через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше), а затем при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка. Данный способ сложен технически и дорог, но имеет большое количество преимуществ перед стандартными методиками - практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности (уже через 2-3 недели пациент может приступать к тяжелому физическому труду), хороший косметический эффект. Данную методику чаще используют при лечении рецидивных грыж, двухсторонних грыж и при необходимости достичь хорошего косметического эффекта.


Пластика по Лихтенштейну похожа по своей сути на эндоскопическую, но производится обычным грыжевым доступом. После этого дно пахового канала формируется синтетической сеткой (такой же, как и при эндоскопических методиках). Данная методика гораздо проще технически, чем эндоскопическая, но так же имеет огромные преимущества перед стандартными - она в несколько раз снижает количество рецидивов, позволяет быстрее вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный послеоперационный период.


Кроме того, в последние годы, широкое распространении получают трехмерные имплантаты, которые позволяю надежно фиксировать грыжевые ворота и препятствовать формированию рецидивных грыж.


Принципы, используемые при оперативном лечении паховых грыж, широко применяются и при лечении других видов грыж. Так при некоторых видах послеоперационных грыж и пупочных грыжах могут использоваться эндоскопические методики, что позволяет подвести имплантаты непосредственно к грыжевым воротам, избегая внедрения в зону послеоперационного рубца. Конечно, косметический эффект такого вмешательства будет незначителен, но послеоперационный период протекает значительно легче.


При больших и гигантских грыжах очень широко используются синтетические имплантаты больших размеров, это позволяет избежать необходимости стягивания при пластике собственных тканей и обеспечивает нормальное напряжение в тканях вокруг грыжевых ворот и не повышает внутрибрюшной давление, что в свою очередь не приводит к дыхательной недостаточности в послеоперационный период.


В последние годы ведутся широкие изыскания для совмещения преимуществ различных методик. Так появились пластики со стандартными микродоступами и проведением манипуляций с использованием эндоскопического оборудования. Таких работ достаточно много, но широкого распространения они пока не получили.


Обобщая выше сказанное необходимо отметить, что внедрение в широкую практику современных методик позволяет при незначительном увеличении себестоимости операции, значительно снизить количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента достаточно комфортный послеоперационный период.


Профессор Протасов А. В.,


Клинический центр "Медпомощь"



Похожие новости: