Будь здоров » Профилактика » РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ ЛЕЧЕБНОГО...

РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ ЛЕЧЕБНОГО...

РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ


ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА


5 КУРСА 18 ГРУППЫ


КОНДРАШОВ В. И.


РЯЗАНЬ 2003


Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением


гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду


с анемией также лейко - и тромбоцитопении.


Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии


ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ


- бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола


(левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро -


бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата),


алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств.


Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее


излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе,


других - проявляется индивидуально. Причина индивидуальной


чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда


ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток.


Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают


супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно


1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.


Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических


клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии


костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В


других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами


угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к


эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической


анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности


вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре


лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.


Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.


Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные


факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия.


Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен


аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга


аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т -


супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного


мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию


гематопоэтических предшественников.


Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение


(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление


кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,


содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные


данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и


нарушений микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного


мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и


их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии


патогенетические механизмы неодинаковы.


Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл


остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается


постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При


физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,


тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца.


Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются


петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен,


носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются


инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей,


сепсис. Селезенка обычно не увеличена.


Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.


Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная


анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения


(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до


полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и


макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число


ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или


повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев


отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15%


от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов


резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный


мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.


При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество


ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при


гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани


жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она


не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают


островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные


эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.


При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько


месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.


Иногда наблюдается полное выздоровление.


Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия,


передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте


от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и


панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:


задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,


гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,


гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены,


чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к


развитию острого лейкоза.


Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при


снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов


(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым


лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная


пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая


анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы


имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного


В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность


эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества


бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции


скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию


костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом


лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости;


уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой


ткани подтверждает диагноз апластической анемии.


Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии


и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на


отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза,


ретикулоцитоза, увеличения селезенки.


Лечение и прогноз.


Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой


недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные


средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная


чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При


тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при


выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы


(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют


антибиотики широкого спектра действия.


Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является


трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.


Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с


тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень


тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества


ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга


менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора


должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии


еще невелика (подробнее о трансплантации).


В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения


преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в


небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.


У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается


успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего


антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни -


отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает


через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу.


После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20


мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).


Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный



Похожие новости: