Будь здоров » Инфекции » Первичный туберкулез

Первичный туберкулез

Первичный туберкулез. Первичная туберкулезная инфекция обычно бессимптомна. В нижних или средних долях легких в типичных случаях развивается неспецифический пневмонит. Обычно наблюдается увеличение лимфатических узлов в корне легких, и у детей оно иногда выражено настолько сильно, что вызывает обструкцию бронхов. В районах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом первичная инфекция в настоящее время часто наблюдается у взрослых людей. Она может непосредственно приводить к развитию клинически выраженного заболевания с характерными патологическими чертами реактивации. У этих больных часто наблюдаются такие сложные проявления заболевания, как субапикальные пневмонии.


Туберкулезная реактивация. Реактивация туберкулеза — хроническая изнурительная болезнь со значительно более выраженными проявлениями, чем респираторные симптомы у больных туберкулезом легких. Эта форма туберкулеза характеризуется исхуданием больных и небольшой лихорадкой. Многие больные жалуются на обильное потоотделение в ночное время, наблюдаемое несколько раз в неделю.


Туберкулез легких. Место излюбленной локализации туберкулеза легких — апикальные задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей легких. Это обусловлено как положением, так и наиболее высокой внутри-альвеолярной концентрацией кислорода в большинстве расположенных в верхних частях участков легких. Тяжесть болезни варьирует от минимальной (инфильтраты, не вызывающие клинических проявлений болезни и едва различимые на рентгенограммах органов грудной полости) до выраженной (массивное вовлечение легких с обширной кавернизацией и изнуряющей органной и респираторной симптоматикой). При отсутствии эффективной терапии туберкулез легких приобретает хроническое и прогрессирующее течение. Часто наблюдаются периоды длительной стабилизации и удовлетворительного самочувствия, но у большинства больных эти состояния сменяются периодами прогрессирования болезни с вовлечением в процесс все больших участков легочной паренхимы.


В начале своего развития туберкулез легких протекает, как правило, без выраженных симптомов, и в течение некоторого времени больной может не замечать заболевания. Однако было бы ошибочно полагать, что это означает медленное прогрессирование болезни. На самом деле туберкулез легких обычно достигает полного развития в течение нескольких недель. Около 30% больных туберкулезом живут продолжительное время, страдая хронической формой заболевания, при которой отмечаются периоды относительного благополучия и хорошего самочувствия. Однако общая смертность при нелеченом туберкулезе легких приближается к 60%, а средняя продолжительность заболевания—около 2,5 лет.


По мере прогрессирования болезни патологические очаги в легких подвергаются центральному некрозу с признаками казеоза. получившего такое название вследствие того, что внешние массы некротизированной ткани напоминают творог и лишь частично подвергаются гидролизу в связи с отсутствием при туберкулезе того избытка протеолитических ферментов, который свойствен другим формам нагноения. В непосредственной близости от первичных очагов развиваются вторичные. Они легко распознаются на рентгенограммах и часто помогают в дифференциации туберкулеза от опухолей легких. Некротизированная ткань может выделяться через бронхи, приводя к образованию полостей на месте бывших узлов. Другие участки легких могут обсеменяться трансбронхиально с развитием в них экссудативных очагов. У некоторых больных туберкулезная пневмония распространяется на долю или сегмент легкого. Иногда трансбронхиальное распространение инфекции, сопровождающееся прорывом туберкулезного перибронхиального лимфатического узла в бронх, ведет к развитию туберкулезной пневмонии при отсутствии других явных признаков заболевания. В процессе прогрессирования туберкулеза легких утрачивается нормальная архитектура легочной паренхимы. Типичны фиброз, уменьшение объема и сжатие легкого. Однако эффективное лечение делает возможным восстановление с относительно незначительной деструкцией недавно пораженных участков легочной ткани.


Полости в легких могут сохраняться в течение довольно длительного времени, даже если эффективное лечение сопровождается явным улучшением состояния здоровья больного. При отсутствии же лечения персистирование каверн — явление обязательное. Каверны могут служить источником массивных кровохарканий, особенно в случае активного процесса. Аневризма Расмуссена представляет собой персистирующую терминальную легочную артерию, располагающуюся в такой полости; она может быть источником кровотечения. Важной причиной кровотечения из каверны можно считать аспергиллому. располагающуюся в хронической туберкулезной каверне; в таких случаях кровотечение развивается без персистирования туберкулезного процесса. Прорыв туберкулезной каверны в плевральную полость может привести к развитию туберкулезной эмпиемы и бронхоплеврального свища.


Основным симптомом поражения органов дыхания является хронический кашель. Часто наблюдается кровохарканье, характеризующееся наличием прожилок крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни кровохарканья наблюдаются редко.


Изменения, выявляемые у больных туберкулезом при физикальном обследо вании легких, обычно незначительны и могут иметь диагностическое значение только при выраженном заболевании. Для апикального поражения характерны хрипы, усиливающиеся или становящиеся слышимыми только после кашля. С прогрессированием кавернизации появляется амфорическое дыхание. Иногда над перешейком Кронига и над ключицами перкуторно выявляют притупление звука, отражающее наличие распространенного поражения верхушечных отделов легких.


Современная классификация туберкулеза в США основывается прежде всего на данных бактериологического исследования, что отражает значение степени заразности больного. Предварительно туберкулез легких классифицируется по выраженности заболевания на основании данных переднезадней рентгенограммы. Минимальными очагами считаются очаги без распада (некавернозные ), суммарный размер которых не превышает протяженности одного легкого над вторым реберно-грудинным сочленением и остистым отростком IV или телом V позвонка. Болезнь считается умеренно выраженной, если суммарный размер очагов поражения не выходит за пределы одного легкого, а суммарный размер всех полостей распада не превышает 4 см. При большей распространенности поражения болезнь расценивается как далеко зашедшая.


Внелегочный туберкулез. Плеврит с выпотом. Плеврите выпотом развивается в тех случаях, когда микобактериями туберкулеза инфицируется плевральная полость. Как последствие первичной периферической инфекции, заражение плевральной полости может произойти при попадании в нее микроорганизмов, которые лимфогенным путем переносятся в плевру и отсюда через поверхность легкого к его корню. Развивается плевральный выпот, иногда массивный, обычно сопровождающийся выраженными плевральными болями. Развитие симптомов часто бывает внезапным. Наиболее часто (но не всегда) выпот бывает односторонним. Классически туберкулезный плеврит с выпотом развивается у лиц более молодого возраста при отсутствии туберкулеза легких. Однако в современной практике в Северной Америке эта форма болезни наблюдается у многих лиц в возрасте старше 35 лет и более чем у 30% больных туберкулезным плевритом одновременно выявляется туберкулез легких. Выпот по своей природе является экссудатом, и в качестве наиболее характерного свойства плевральной жидкости отмечают содержание в ней белка свыше 3 г/дл. В клеточном составе плевральной жидкости обычно (но не всегда) преобладают лимфоциты. Мезотелиальные клетки обнаруживаются редко. Пункционной биопсией париетальной плевры выявляют гранулемы, что подтверждает диагноз туберкулезного плеврита, а иногда вследствие того, что эта форма туберкулеза особенно часто приводит к нарушениям иммунорегуляции или болезнь проявляется раньше, чем развивается туберкулиновая реактивность, кожные туберкулиновые пробы отрицательны у 30% больных. Нелеченый туберкулезный плеврит обычно стихает самопроизвольно, но примерно в 60% случаев в течение 5 последующих лет у больного развивается активный туберкулез легких. Эффективность химиотерапии достаточно высокая. В процессе лечения нет необходимости добиваться полного рассасывания плеврального выпота. Необходимость в хирургической декортикации возникает редко.


Бронхоплевральный свищ и туберкулезная эмпиема являются катастрофическими осложнениями нелеченого туберкулеза, развивающимися в результате прорыва содержимого туберкулезного очага в плевральное пространство. Постановка диагноза, как правило, не затруднена, и в плевральном экссудате легко обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии. Лечение состоит в адекватном хирургическом дренировании и химиотерапии.


Туберкулезный перикардит и перитонит. Перикард и брюшина — это серозные поверхностные структуры, также нередко поражающиеся туберкулезом. Иногда перикардит наблюдается в сочетании с плевритом и может развиваться в результате прогрессирования этого процесса. Более часто перикард поражается при распространении инфекции из вовлеченного в патологический процесс лимфатического узла. Развивается экссудативный выпот, у больного появляются лихорадка и перикардиальные боли. Может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается тампонада сердца. Отдаленным последствием этого процесса является констриктивный перикардит. Диагноз туберкулезного перикардита часто труден, и для его постановки иногда требуется торакотомия с биопсией перикарда.


Туберкулезный перитонит развивается в результате гематогенного распространения инфекции или внедрения микобактерии из лимфатических сосудов органов брюшной полости или мочеполового тракта. Так же, как и при других серозитах. наблюдаются экссудативные выпоты. Начало процесса обычно незаметное, и у больных алкоголизмом его часто ошибочно принимают за цирроз печени. Так же, как и при туберкулезном перикардите, постановка диагноза часто затруднена, а выделение возбудителя из жидкости, полученной при парацентезе. возможно только в незначительном числе случаев. Для постановки диагноза может потребоваться хирургическая биопсия.


Туберкулез гортани и эндобронхиальный туберкулез. Туберкулез гортани обычно наблюдается в сочетании с далеко зашедшим поражением легких, но иногда выявляется и при минимальном легочном туберкулезе. Причиной туберкулеза гортани считается внедрение возбудителя в слизистую оболочку гортани при выделении мокроты. Вначале развивается поверхностный ларингит, который при прогрессировании приводит к изъязвлению и формированию гранулем. Иногда в процесс вовлекаются надгортанник и гипофаринкс. Основным симптомом туберкулезного ларингита является охриплость. Аналогичным образом может поражаться слизистая оболочка бронха, что вызывает развитие туберкулезного бронхита. Распространены локализованные бронхиты, поражающие сегментарные бронхи и приводящие к поражению соответствующих участков легких. Основными клиническими проявлениями являются кашель и небольшие кровохарканья. Больные туберкулезным ларингитом и распространенным туберкулезным бронхитом, как правило, высококонтагиозны. Эти формы туберкулеза хорошо поддаются химиотерапии и при лечении имеют благоприятный прогноз.


Туберкулезный аденит. Скрофула — это хронический туберкулезный лимфаденит шейных лимфатических узлов. В процесс могут быть вовлечены шейные лимфатические узлы любой локализации, но наиболее часто поражаются те, которые расположены высоко на шее, сразу же за нижней челюстью. При пальпации они обычно эластичны и безболезненны, но в случае прогрессирования болезни уплотняются и соединяются в конгломераты. Изредка образуются хронические дренирующие свищи. Эта форма туберкулеза обычно имеет вялое течение. Диагноз, как правило, основывается на результатах хирургической биопсии. Материал биопсии лимфатического узла, полученный в целях диагностики, следует подвергнуть обязательному культуральному исследованию, а также гистологическому изучению. Сразу же после проведения хирургической биопсии или непосредственно перед ней должно быть начато химиотерапевтическое лечение во избежание развития в месте хирургического вмешательства послеоперационного свища. Лимфатические узлы иной локализации (кроме шейных) поражаются туберкулезом реже и составляют примерно 35% от всех пораженных туберкулезным лимфаденитом. В период, когда М. bovis играли важную роль в этиологии туберкулеза, отмечалась их склонность вызывать заболевания именно шейных лимфоузлов .


У детей частой причиной шейных лимфаденитов являются М. scrofulaceum и М. intracellulare. Как правило, заболевали дети в возрасте до 5 лет. Так же, как и при туберкулезе, наиболее часто поражаются лимфатические узлы, расположенные в верхних отделах шеи. Основным проявлением заболевания является единственный увеличенный в размерах узел. Общие симптомы со стороны организма отсутствуют, пораженный узел — безболезненный. Как правило, наблюдается постепенное прогрессирование заболевания с некрозом лимфоузла и развитие м - свищевого хода. Микроорганизм, вызывающий поражение, обычно нечувствителен к лекарственным препаратам, и лечение заключается в хирургическом удалении пораженного узла. Спонтанное излечение наступает, как правило, после достижения больным половой зрелости.


Туберкулез костей и суставов. Заболевание костей и суставов — нередкое проявление туберкулеза. Болезнь Потта. туберкулез позвоночника, обычно развивается в среднегрудных его отделах. Микобактерии туберкулеза попадают в позвоночник гематогенным путем или через лимфатические пути из плеврального пространства в паравертебральные лимфатические узлы. Некроз передних отделов тел позвонков приводит к коллапсу. В результате этого развивается кифоз под острым углом без сопутствующего сколиоза (горб). Возникает параплегия. При отсутствии сопутствующих неврологических изменений болезнь Потта поддается лечению химиотерапевтическими методами. При нестабильности позвоночника может понадобиться хирургическая стабилизация. В случае возникновения новых парапарезов необходима немедленная ортопедическая консультация. Туберкулезному спондилиту часто сопутствуют паравертебральные холодные абсцессы. При применении адекватной химиотерапии они не требуют дренирования до тех пор, пока не достигают больших размеров. Распространяясь по фасциальным пространствам, они достигают паховой области или других отдаленных мест.


Туберкулез суставов наиболее часто поражает крупные суставы, несущие значительную весовую нагрузку, такие как тазобедренные или коленные. Лечение заключается в иммобилизации сустава и химиотерапии. Туберкулезный синовит может развиваться как единственное поражение или в сочетании с туберкулезным артритом. В предыдущие годы туберкулез костей и суставов часто вызывался М. bovis. которые теперь встречаются редко.


Мочеполовой туберкулез. Мочеполовой туберкулез может поражать любой орган мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин. Туберкулез почек обычно проявляется вначале как микроскопическая пиурия и гематурия при отрицательных результатах посева мочи. Диагноз может быть установлен при обнаружении микобактерий туберкулеза в моче бактериоскопически или при посеве. По мере прогрессирования болезни развивается кавернизация почечной паренхимы. В прошлом при туберкулезе почек часто производили нефрэктомию. Как бы то ни было, при адекватной химиотерапии хирургическое удаление почки почти никогда не бывает необходимым. При внутриканаликулярном распространении инфекции поражаются мочеточники и мочевой пузырь, что приводит к развитию стриктуры мочеточника.


Туберкулезный сальпингит часто приводит к женскому бесплодию. У мужчин половой туберкулез чаще всего вовлекает в процесс предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичка. Туберкулез предстательной железы и придатка яичка (туберкулезный эпидидимит) характеризуются развитием безболезненного узловатого уплотнения, выявляемого при физикальном обследовании. Проявления туберкулеза половых органов как у мужчин, так и у женщин развиваются постепенно, незаметно и характеризуются хроническими или подострыми симптомами. Диагноз обычно устанавливается на основании выделения при посеве кислотоустойчивых микобактерий.


Туберкулезный менингит. Туберкулез мягких мозговых оболочек сравнительно часто возникает при первичной диссеминации возбудителя, что приводит к развитию туберкулезного менингита у детей раннего возраста. Эта хроническая инфекция может проявляться не только менингеальными признаками, но часто сопровождается также вовлечением в процесс черепных нервов, что отражает тенденцию инфекции распространяться по основанию мозга. В спинномозговой жидкости характерно высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы и лимфоцитоз. До применения в медицинской практике химиотерапии это заболевание почти всегда заканчивалось смертельным исходом. Эффективно лечение изониазидом. рифампицином и этамбутолом. Введение препаратов в спинномозговой канал необязательно. Поздняя реактивация менингеального туберкулезного фокуса может привести к заболеванию во взрослом возрасте у лиц без признаков наличия туберкулеза в легких. Через много лет после первичной инфекции во взрослом состоянии могут выявиться туберкулемы мозговых оболочек или мозга, и основным их клиническим проявлением часто могут быть припадки.


Туберкулез глаз . Туберкулез может поражать почти любой участок глаза. Наиболее распространенные проявления туберкулеза глаз — хориоретинит и увеит. Диагностика туберкулеза глаз чрезвычайно затруднена, и в большинстве случаев диагноз считается предположительным. Клинически проявления заболевания нельзя отличить от саркоидоза или системных микозов, но фликтенулезный кератит, как правило, имеет туберкулезную этиологию. Считается, что фликтенулезные очаги являются скорее проявлением туберкулиновой гиперчувствительности, а не бактериальной инфекции. У больных милиарным туберкулезом на сосудистой оболочке глаза часто обнаруживаются туберкулезные бугорки, и их обнаружение может оказать помощь в диагностике заболевания. Туберкулез глаз хорошо поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами.


Туберкулез органов желудочно-кишечного тракта. Желудок обладает чрезвычайно высокой резистентностью к туберкулезной инфекции, поэтому заглатывание большого количества вирулентных микобактерий не всегда приводит к развитию болезни. Иногда, обычно при распространенном кавернозном туберкулезе легких и тяжелой астении, заглатываемые микобактерий достигают терминальных отделов подвздошной и слепой кишок, вызывая туберкулезный илеит. Основными клиническими проявлениями его служат хроническая диарея и образование свищей. Болезнь трудно отдифференцировать от болезни Крона. Туберкулез печени может развиваться как изолированное поражение этого органа, но обычно он является проявлением милиарного туберкулеза.


Туберкулез надпочечников. Гематогенный перенос инфекции в надпочечники — явление достаточно распространенное, но болезнь при этом развивается редко и, как правило, в сочетании с продолжительным и прогрессирующим туберкулезом легких. Наиболее часто инфекция поражает кору надпочечника, приводя к недостаточности надпочечника. Канцероматозное поражение коры надпочечника, даже очень распространенное, напротив, редко вызывает недостаточность этого органа.


Туберкулез кожи. Туберкулезное поражение кожных покровов редко выявляется при отсутствии какого-либо другого длительно существующего нелеченого очага. Вульгарная волчанка — гранулематозное заболевание кожи, хорошо поддающееся лечению. Диагноз устанавливается на основании биопсии кожи. Характерным признаком служит наличие туберкулиновой гиперчувствительности. Возможно появление узловатой эритемы, хотя более часто она выявляется при других гранулематозах. в частности при саркоидозе и системных микозах. Туберкулиды — это малоизвестные папулезные очаги, возникающие в случае туберкулиновой гиперчувствительности.


Милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез развивается в результате широко распространенной гематогенной диссеминации возбудителя. Болезнь часто сопровождается лихорадкой, приводящей врача в недоумение, характеризующейся ежедневным двойным повышением и понижением температуры тела и часто сопровождающейся анемией и спленомегалией. При этом общее состояние больного остается сравнительно удовлетворительным. Течение милиарного туберкулеза более тяжелое у детей, чем у взрослых.


Классически милиарный туберкулез развивается в результате гематогенной диссеминации инфекции во время первичного эпизода заражения, и в анамнезе у больного не удается установить наличие туберкулеза. Очаги поражения развиваются одновременно по всему организму. Они напоминают просяные зерна, отсюда и название милиарный туберкулез. Болезненное состояние развивается до появления патологических изменений на рентгенограмме органов грудной полости; для того чтобы милиарные очаги стали видимыми на рентгенограмме, требуется от 4 до 6 нед. Рентгенологически определяют мягкие, однообразные, светлые узелки, рассеянные на поверхности обоих легких. Вначале они, как правило, выявляются на боковой рентгенограмме легких или на мягкой задне-передней рентгенограмме. Диагностика затруднена, а в выделяемой больным мокроте редко обнаруживают микобактерий. Трансбронхиальная биопсия и биопсия печени часто (но не всегда) дают положительные результаты. Биопсия костного мозга дает положительный результат приблизительно у 60% больных.


Когда гематогенная диссеминация происходит на фоне болезни, течение заболевания бывает молниеносным. Развивается состояние прострации. В течение нескольких недель появляются диффузные, неравномерные инфильтраты, в мокроте выявляются микобактерий. Диагноз редко вызывает затруднения.


Подострая и редко наблюдающаяся хроническая формы милиарного туберкулеза часто вызывают большие затруднения при постановке диагноза. Причиной этой формы болезни, как правило, служит повторное поступление возбудителя в кровяное русло из туберкулезного фокуса. Очень редкая форма диссеминированного туберкулеза характеризуется широко распространенной диссеминацией, массивным проникновением микобактерий в ткани организма, полным отсутствием формирования гранулем и панцитопенией. Она называется диссеминированным ареактивным туберкулезом. Прогноз неблагоприятный, даже при проведении адекватной химиотерапии.


Туберкулиновая анергия наблюдается при милиарном туберкулезе очень часто, и отрицательная кожная реакция не должна препятствовать постановке такого диагноза. Анергия может быть обусловлена другими антигенами замедленной гиперчувствительности, но это не всегда так. Исследования по культивированию лейкоцитов in vitro также выявили сниженную ответную реакцию. Они позволяют предположить, что подобная анергия опосредуется моноцитами с супрессорными функциями. В результате лечения или стабилизации состояния больных милиарным туберкулезом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается.


При отсутствии лечения прогноз милиарного туберкулеза неблагоприятный. Но заболевание хорошо поддается химиотерапии, и при лечении его могут применяться такие же режимы, как и при других формах туберкулеза.


Силикотуберкулез . Туберкулез часто развивается у больных силикозом и, вероятно, у больных с некоторыми другими пневмокониозами. Диагностика часто затруднена наличием сходных рентгенографических изменений, вызванных пневмокониозом, на который наслаивается туберкулез. Даже при соответствующем лечении прогноз болезни менее благоприятный. Экспериментальные исследования на животных и медицинская практика показали, что кремний повышает чувствительность организма к инфекции, повреждая функцию макрофагов. Больные силикотуберкулезом требуют более длительного лечения, чем при обычных формах туберкулеза. Больные силикозом с положительной туберкулиновой реакцией должны получать профилактику изониазидом даже в том случае, если у них нет никаких других показаний для этой формы терапии. Вероятно, при силикозе изониазидопрофилактика несколько менее эффективна .