Будь здоров » Симптоматика » Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие...

Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие...

Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Достаточно сказать, что если больные с вентральными грыжами вообще составляют 8–18% от общего числа больных хирургических стационаров, то 75–80% из них составляют больные с паховыми грыжами [Н. И. Кукуджанов, 1969; И. Л. Иоффе, 1978]. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются ещё чаще, составляя 92–95% от всех вентральных грыж.


Страдают преимущественно лица мужского пола [А. И. Барышников, 1961; И. И. Булынин, 1968; Т. Ф. Лаврова, 1978]. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелеобразную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Так, по данным Т. Ф. Лавровой, паховые грыжи встречаются у 73,5% мужчин и у 20,3% женщин. У детей с паховыми грыжами соотношение мальчиков и девочек примерно 8:1 [С. Я. Долецкий, А. Б. Окулов, 1978]. Паховые грыжи наблюдаются во все периоды жизни человека. Различны лишь патогенетические механизмы их развития, а также вопросы хирургической тактики.


По данным Я. П. Фелештинского (2000), приблизительно у 5% мужчин в течение жизни возникает паховая грыжа . причём, косая паховая грыжа встречается в 5 раз чаще, чем прямая . Она может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у мужчин 50–60 лет. В 75% случаев наблюдается правосторонняя локализация.


Основными, анатомически обусловленными разновидностями грыж являются косая (hernia inguinalis externa, s. obliqua) и прямая (hernia inguinalis interna, s. directa) паховые грыжи . Однако наряду с этими классическими видами практически важно знание их вариантов, хотя они и встречаются чрезвычайно редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи. В 70–80-х годах прошлого столетия в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделялись так называемые трудные, или сложные, формы паховых грыж [L. Palumbi, W. Sharpe, 1971; М. С. Дерюгина, 1972; Т. Т. Даурова c cоавт. 1975; И. Я. Жигалкина, 1976]. К ним относятся прежде всего грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.


Эту группу паховых грыж отличает более тяжёлое клиническое течение, склонность к осложнениям и рецидивированию. Таким образом, называя подобные грыжи «сложными» или «трудными», следует иметь в виду не только чисто техническую сторону вопроса, но и возникновение при этом сложных клинических ситуаций, которые определяют особенности выбора метода обезболивания и операции, объёма предоперационной подготовки и терапии в послеоперационном периоде.


Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [А. И. Мариев, А. И. Фетюков, 1990; Ch. Maurer et al. 1992]. Пациенты грыженосители составляют 3–4% населения [К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1990]. Ежегодно в развитых странах производится по несколько сот тысяч операций при грыжах брюшной стенки [A. L. Gilbert, 1989; L. M. Nyhus, R. E. Condon, 1995]. Только в США по поводу паховой грыжи выполняется 700.000 операций. В европейских странах, близких по численности населения к Украине, выполняется более 200.000 операций в год [V. Schumpelick, 1990; Ch. Tons, D. Kurszuk-Joeris, 1990].


Анализ литературных данных последних лет свидетельствует о всё возрастающем интересе к этой проблеме как в Украине, так и за её пределами. Продолжаются поиски новых способов пахового грыжесечения [H. M. Schaap, 1990; В. Ш. Аргвадзе, 1994; А. М. Антонов с соавт. 1999; С. Н. Воровский, 2002], разрабатываются новые технологии в хирургии паховой грыжи. Помимо эндоскопических способов [G. Fromont, 1993; Г. М. Рутенбург с соавт. 1995; В. И. Ороховский, И. Гастингер, 2000], находят всё большее применение синтетические пластические материалы (лавсановая сетчатая ткань, полипропилен, политетрафторэтилен, синтетическое волокно «Marsutures», полиуретан и другие) [I. L. Lichtenstein et al. 1991; В. Ф. Саенко с соавт. 2001]. В результате этого достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении паховых грыж, повысилось качество производимых операций, снизилось количество рецидивов грыжи. Вместе с тем, частота рецидивов после хирургического лечения паховых грыж остаётся ещё высокой.


Так, в течение последнего времени она удерживается на уровне 10-15%, а в Украине – 25–30% [H. P. Beuke, 1991; А. А. Шалимов, 2001]. Рецидивы наблюдаются как при аутопластических способах операций, так и с применением различных трансплантатов.


Летальность при плановых операциях по поводу паховых грыж минимальна – 0,01–0,02%, а после ургентных операций – от 2 до 6% [А. М. Антонов с соавт. 1991], причём, у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% [Я. П. Фелештинский, 2000].


Особенно большим остаётся количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов составляет 40-50% [В. Ф. Саенко с соавт. 2002].


10.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ


Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить вопросы эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.


Известно, что в первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трёх сторон. Движение яичка строго запрограммировано. Оно повторяет путь так называемого проводника (gubernaculum testis). Этот направляющий соединительнотканный тяж, прикрепляясь к нижнему полюсу яичка, имеет ряд ветвей, самая мощная из которых опускается на дно мошонки. Другие, более мелкие ветви, идут к корню полового члена, промежности и верхней части бедра.


Параллельно с процессом опускания яичка и даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячивание – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает впереди себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки (рис. 61). Таким образом, яичко совершает свой дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4–6-му месяцу оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал, к 8-му месяцу достигает наружного отверстия и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая её дна к моменту рождения ребёнка.


10.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ


Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить вопросы эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.


Известно, что в первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трёх сторон. Движение яичка строго запрограммировано. Оно повторяет путь так называемого проводника (gubernaculum testis). Этот направляющий соединительнотканный тяж, прикрепляясь к нижнему полюсу яичка, имеет ряд ветвей, самая мощная из которых опускается на дно мошонки. Другие, более мелкие ветви, идут к корню полового члена, промежности и верхней части бедра. Параллельно с процессом опускания яичка и даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячивание – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает впереди себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки (рис. 61). Таким образом, яичко совершает свой дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4–6-му месяцу оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал, к 8-му месяцу достигает наружного отверстия и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая её дна к моменту рождения ребёнка.


Рис. 61. Процесс опущения яичка. а – г – этапы опущения яичка: 1 – брюшина, 2 – поперечная фасция, 3 – влагалищный отросток, 4 – яичко, 5 – проводник яичка (gubernaculum testis).


Вместе с яичком и его придатком (epididimis) паховый канал проходят семявыводящий проток (ductus deferens), артерии и вены яичка (a. et v. testicularis), образующие густое артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. Все эти элементы, окруженные единой оболочкой (fascia spermatica externa), образуют семенной канатик. Вместе с семенным канатиком в паховом канале находится терминальный отдел n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. К моменту рождения ребёнка проводник яичка атрофируется. Влагалищный отросток брюшины при нормальном течении эмбриогенеза облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. Та часть отростка, которая покрывает яичко, называется висцеральным листком (lamina visceralis), а другая стенка образовавшейся щели – париетальным листком (lamina parietalis). У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза, влагалищный отросток (нукков дивертикул) располагается в паховом канале, являясь рудиментарным образованием.


Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться. В основе явления опускания яичка вообще, как и нарушений этого процесса, лежат следующие факторы 1) извращение генной информации; 2) разнообразные тератогенные воздействия (физические, химические, биологические, чаще инфекционные); 3) дефицит дифференцирующих гормонов матери и плода, участвующих в формировании миграционного пути яичка [С. Я. Долецкий, А. Б. Окулов, 1978]. Одним из следствий действия этих факторов является отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различные степени нарушения процесса облитерации влагалищного отростка брюшины. В том случае, если влагалищный отросток остаётся полностью незаращённым, его полость свободно сообщается с полостью брюшины.


Врождённая паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком (рис. 62, а).


Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты:


1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком (рис. 62, б);


2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.


Рис. 62. Врождённая паховая грыжа. а – полная врождённая паховая грыжа; б – врождённая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.


Согласно исследованиям А. П. Крымова (1929), выполненным на 295 трупах, различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются в среднем у 10% людей. Н. И. Кукуджанов (1969), анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, приходит к выводу, что полное незаращение отростка брюшины наблюдается у 1–2% мужчин, небольшое выпячивание в области внутреннего отверстия пахового канала – у 10%, а незаращение отростка брюшины на протяжении большей части семенного канатика – у 2–3%. Врождённые паховые грыжи составляют основную массу грыж живота у детей [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978]. Они нередко встречаются и у взрослых, составляя 10–15% по отношению ко всем паховым грыжам. Н. И. Кукуджанов (1969) на 2245 оперированных паховых грыжах у взрослых в 322 случаях наблюдал врождённую форму. На нашем материале из 704 паховых грыж у детей врождённые составили 93%, а из 1966 у взрослых – 12,1%.


Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita) образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis (рис. 63).


Рис. 63. Виды паховых грыж. 1 – косая паховая грыжа; 2 – пахово-мошоночная грыжа; 3 – прямая паховая грыжа; 4 – надпузырная паховая грыжа.


Таким образом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий. А. П. Крымов (1929) выделяет: 1) начинающуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достаёт пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia obliqua canalis inguinalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua funicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.


В одной из последних классификаций A. Gilbert (1995) выделяется косая грыжа с нерасширенным глубоким паховым кольцом; косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом; косая или мошоночная грыжа с разрушенным глубоким паховым кольцом.


Возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, прежде всего, расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. При небольшом глубоком кольце, если его стенки хорошо укреплены мышечно-сухожильными волокнами поперечной мышцы (сверху и снаружи) и гессельбаховой связкой (снизу и изнутри), косая паховая грыжа образоваться не может. Этому препятствуют также мышечные элементы внутренней косой мышцы живота, которые прикрывают глубокое кольцо спереди. При резких колебаниях внутрибрюшного давления и сокращении мышц брюшного пресса глубокое паховое кольцо действует как своеобразный жом, превращаясь из овального в щелевидное [Н. И. Кукуджанов, 1969], т. е. в норме, у здоровых людей, глубокое кольцо выполняет роль клапана, противостоящего внутрибрюшному давлению. Поперечная мышца сжимает его сверху и снаружи, гессельбахова связка – снизу и изнутри, а внутренняя косая мышца полностью прикрывает спереди. Этого не происходит при треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краёв внутренней косой и поперечной мышц, при дегенеративных и атрофических изменениях в этих мышцах, при ослаблении или полном отсутствии recceльбаховой связки.


Таким образом, создаются анатомо-физиологические предпосылки для расслабления глубокого отверстия пахового канала, увеличения его размеров и образования косой паховой грыжи. Дальнейшее развитие грыжи резко изменяет топографическую анатомию пахового канала. Всё больше и больше увеличиваются размеры глубокого пахового отверстия, которые могут в 7–8 раз превышать таковые у здорового человека [И. Л. Иоффе, 1968; М. М. Горелик, 1974], постепенно ослабевает и растягивается поперечная фасция, увеличивается высота пахового промежутка, растягивается и становится менее натянутым апоневроз наружной косой мышцы живота, расширяется поверхностное паховое кольцо. Эти изменения тем больше, чем длительнее заболевание и больше грыжевой мешок.


По мнению Н. Н. Каншина (1973), расширению поверхностного отверстия пахового канала и слабости, разволокнённости апоневроза наружной косой мышцы живота ни в коем случае нельзя приписывать ведущую роль в генезе косой паховой грыжи. Действительно, согласно исследованиям Ю. А. Ярцева (1964), крепкий апоневроз, укреплённый поперечными сухожильными волокнами, встречается лишь у 26,4% здоровых людей. Наиболее часто, в общей сложности у 73,6% людей, выявляются недостаточно полноценные апоневрозы. Здесь поперечные волокна выражены только на отдельных участках или вообще отсутствуют (у 32,6%), между пучками продольных волокон нередко встречаются щели. По данным Т. Ф. Лавровой (1978), у 25% здоровых людей поверхностное кольцо расширено, а апоневроз наружной косой мышцы выглядит слабым, разволокнённым, не содержащим поперечных волокон. Однако косая паховая грыжа встречается у значительно меньшего числа людей. Более того, практическим хирургам нередко приходится наблюдать наличие грыжи у больных с хорошим, плотным апоневрозом косой наружной мышцы живота.


Таким образом, определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая развивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания. Эти выводы базируются на фундаментальных исследованиях И. Л. Иоффе (1968), Н. Н. Кукуджанова (1969), М. М. Горелика (1974), Т. Ф. Лавровой (1979), С. Н. Воровского (2002).


По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи. Это объясняется тем обстоятельством, что элементы семенного канатика располагаются по задне-внутренней полуокружности глубокого пахового отверстия, занимая 10–18% его площади. Грыжевой мешок всегда занимает передне-наружную полуокружность, прокладывая себе путь через часть глубокого отверстия, выполненную жировой клетчаткой. В паховом канале на протяжении семенного канатика его элементы нередко оказываются разъединёнными так, что семявыносящий проток, например, прилежит к грыжевому мешку изнутри, а сосуды и нервы – снаружи. Наблюдаются также случаи, когда элементы семенного канатика веерообразно разбросаны по всей поверхности грыжевого мешка.


Косая паховая грыжа с прямым каналом (hernia inguinalis externa directa). Эта разновидность косой грыжи встречается довольно редко, в основном у пожилых больных, на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается, прежде всего, увеличением глубокого пахового отверстия, причём оно расширяется преимущественно в медиальную сторону, так как здесь, в зоне пахового промежутка, грыжевое выпячивание встречает сравнительно меньшее противодействие. В результате этого, глубокое отверстие пахового канала постепенно приближается к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такое отверстие пропускает три-четыре пальца, а иногда, в запущенных случаях, – и всю ладонь.


Косые паховые грыжи с прямым каналом достигают больших и очень больших, гигантских размеров (hernia inguinalis permagna) (рис. 64). Вся задняя стенка пахового канала разрушена, нижние надчревные сосуды оттеснены кнутри, нередко располагаются позади прямой мышцы живота. Размеры пахового промежутка достигают 7–7,5 см. в длину и 3–5 см в высоту.


Рис. 64. Hernia inguinalis permagna.


Внутристеночные (интрапариетальные) паховые грыжи (herniae inguinales intraparietales). Являясь также косыми паховыми грыжами, эта разновидность встречается исключительно редко, составляя 0,1–0,3% от общего числа паховых грыж [Е. П. Березина, 1945; Т. Юсупов, 1965]. Мы на 1966 операций внутристеночную форму паховой грыжи встретили в 6 (0,31%) случаях. Основным отличием внутристеночных грыж является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается под апоневрозом наружной или внутренней косой мышцы живота (рис. 65, а), но возможны и другие варианты: 1) предбрюшинная грыжа, при которой грыжевой мешок, внедряясь во внутреннее отверстие пахового канала, не повторяет его ход, а направляется в слой предбрюшинной клетчатки, располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией; 2) межмышечные паховые грыжи, при которых грыжевой мешок помещается между мышцами или под ними и не выходит за пределы наружного отверстия пахового канала (рис. 65, б); 3) подкожные паховые грыжи, при которых грыжевой мешок, выйдя из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке выше и кнаружи от наружного отверстия пахового канала или же опускается вниз, в толщу подкожной клетчатки бедра и промежности.


Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является неопустившееся в мошонку яичко. Оно служит препятствием на пути грыжевого мешка или в паховом канале, или в области наружного его отверстия. Грыжевой мешок при внутристеночной грыже любой формы может иметь двухкамерное строение. В этих случаях одна из камер располагается интрапариетально, а вторая повторяет ход типичной косой грыжи. Существует мнение, что при двухкамерных внутристеночных грыжах интрапариетальный отросток грыжевого мешка является дивертикулом, образовавшимся вторично, вследствие рубцового сужения первичного грыжевого мешка [Т. Юсупов, 1965]. Образованию внутристеночного дивертикула способствует также длительное ношение бандажа.


Осумкованная паховая грыжа (hernia inguino-encystica). Иначе она называется грыжей Купера. Встречается исключительно редко. Т. Юсупов на 9.000 грыжесечений наблюдал эту форму косой грыжи в 3 (0,33%) случаях. В наших наблюдениях на 1966 операций лишь однажды наблюдалось ущемление осумкованной рецидивной косой паховой грыжи.


Осумкованная грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость нельзя. Образование осумкованных паховых грыж издавна связывают с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца, образуя две полости: нижнюю и верхнюю. Постепенно верхняя полость становится грыжевым мешком, который внедряется в нижнюю. Однако нельзя исключить и приобретенный характер осумкованных паховых грыж. Это может наблюдаться в тех случаях, когда под влиянием различных факторов, чаще воспалительного характера, происходит склеивание серозных поверхностей грыжевого мешка с образованием двух полостей. При этом верхняя часть мешка под давлением грыжевого содержимого может внедряться в нижнюю (рис. 66). Приобретенные осумкованные грыжи характеризуются тем, что при них яичко и семенной канатик не связаны ни с наружным, ни с внутренним грыжевым мешком.


Рис. 66. Осумкованная паховая грыжа.


Околопаховая грыжа (hernia parainguinalis). В отечественной и зарубежной литературе описаны лишь единичные наблюдения этой разновидности косых паховых грыж, которые выходят из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Механизм образования околопаховой грыжи прост. Основными предрасполагающими факторами являются слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость и прочность наружного отверстия пахового канала.


Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis interna, s. directa). Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток (см. рис. 63). Эта грыжа всегда приобретенная. Н. И. Кукуджанов (1969) различает начинающуюся прямую паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguinalis directa), при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через anulus inguinalis superficialis, спускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика.


По A. Gilbert (1995), различают прямую грыжу с большим дефектом задней стенки пахового канала (тип IV); прямую грыжу с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (тип V) и сочетание косой и прямой грыж (тип VI).


Прямые паховые грыжи составляют 5–10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения. В наших наблюдениях прямые паховые грыжи составили 11,2% от общего числа паховых грыж.



Похожие новости: