Будь здоров » Исследования » Эти анемии обусловлены недостаточным поступлением...

Эти анемии обусловлены недостаточным поступлением...

Эти анемии обусловлены недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина В 12 и фолиевой кислоты, обладающих гемостимулирующими свойствами. Витамин В 12 и фолиевая кислота участвуют в процессе образования эритроцитов. Если их мало или нет, то созревание эритроцитов не происходит, вследствие чего возникает анемия. В 12 - фолиеводефицитные анемии входят в группу мегалобластных анемий. Известны они давно, но причину их уточнили в 40-е годы нашего столетия. По клиническим проявлениям и лабораторным характеристикам они очень похожи, их трудно отдифференцировать. Есть случаи, когда анемия возникает при отсутствии витамина В 12 и фолиевой кислоты.


Витамин В 12 (цианкобаламин) впервые был синтезирован в 1948 году, и впервые была установлена причина анемии. Раньше считалось, что она развивается в результате внутреннего фактора. Касла - гастромукопротеин (белка), который вырабатывается фундаментальными клетками слизистой оболочки желудка. В последующем решили, что внешним антианемическим фактором Касла является витамин В 12 . Витаминодефицитные анемии могут быть экзогенного или эндогенного происхождения. Витамин В 12 и фолиевая кислота широко распространены в природе, поступают в организм с пищей: мясо, яйца, молоко, сыры, печень животных и почки, шпинат, дрожжи.


Содержание витамина В 12 в организме взрослого - 2-5 мг, фолиевой кислоты - значительно меньше. Основным депо витамина В 12 и фолиевой кислоты является печень. Суточные потери их ничтожны. Если В 12 не поступает в организм, то только через 5-6 лет может возникнуть анемия.


Витамин В 12 принимает участие в синтезе ДНК и РНК и, в частности, клеток эритроцита. Поэтому при его дефиците нарушается структура эритроцитов. Замедляется процесс созревания и дифференцировки клеток в костном мозге. Процесс гемоглобинообразования не нарушается (в этом процессе В 12 и фолиевая кислота участия не принимают).


Витамин В 12 . поступая в желудочно-кишечный тракт, расщепляется на территории желудка и становится свободным, соединяется со своим внутренним фактором. Попадая в кишечник на территорию ворсинок, комплекс распадается и уже чистый В 12 всасывается через стенки кишечника и попадает в кровоток. Фактор нужен для транспортировки и всасывания. В крови В 12 связывается с транспортными белками транскобаламинами, которых различают несколько видов (1, 2, 3, 4). Основную транспортную функцию выполняют транскобаламины 1 и 2, которые транспортируют витамин В 12 в депо - печень, запасы их колоссальные. При необходимости В 12 траккобаламинами транспортируется в костный мозг, где участвует в построении эритроцитов.


Витамин В 12 - дефицитная анемия, или болезнь Аддисона-Бирмера, встречается во многих странах. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Болезнь развивается медленно, приобретая в последующем хроническое рецидивирующее течение.


Причины развития В 12 - и фолиеводефицитных анемий.


I. Нарушение всасывания витамина В 12 (фолиевой кислоты).


1. Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера).


2. Опухолевое поражение желудка (полипоз, рак).


3. Заболевание кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли).


4. Операция на желудке и кишечнике (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, резекции кишечника).


II. Повышенный расход витамина В 12 (фолиевой кислоты) и нарушение утилизации в костном мозге.


1. Кишечные паразиты (дифиллоботриоз).


2. Дисбактериоз кишечника.


3. Беременность, роды.


4. Заболевания печени (хронический гепатит, циррозы).


5. Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз).


6. Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, сульфаниламиды, антагонисты фолиевой кислоты).


III. Алиментарная недостаточность В 12 (фолиевой кислоты).


1. У детей вследствие вскармливания козьим молоком и молочным порошком.


2. У взрослых среди некоторых социально-этнических групп.


Фолиевая кислота (фтероилглютаминовая кислота) содержится в организме человека в небольшом количестве и поступает с продуктами питания: шпинат, мясо, молоко, яйца. Если при приготовлении продуктов путем термической обработки витамин В 12 теряет 10-15 % активности, то фолиевой кислоты - 50 %. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В 12 . попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.


Клинические проявления В 12 - дефицитной анемии. Заболевание протекает циклически: периоды ремиссий чередуются с рецидивами. Характеризуется комплексом симптомов поражения кровеностной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии создает условия для адаптации к ней. Несмотря на значительное малокровие, у больных длительное время сохраняется трудоспособность, вплоть до появления выраженных симптомов клинико-гематологической декомпенсации.


Общая группа симптомов: слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка.


Отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричны. Кожа сухая, ногти ломкие. У многих больных возникает лихорадка до 38 о С. Симптом Гюнтера - основной симптом анемии, при котором отмечается появление кровяной точки на кончике языка, чувство боли в языке, жжение, зуд. Если на язык попадает горячая пища, возникает неприятное ощущение. Язык становится лакированным (гладким, блестящим), такая поверхность может быть на слизистой рта и пищевода.


Обязательно поражается слизистая желудка, отмечается атрофический гастрит со стойкой ахимией. Состояние не улучшается после приема гистамина (гистаминоустойчивая ахимия). Характерны боль в эпигастрии, тошнота, рвота, которые распространяются на слизистую кишечника (энтерит), боль в животе, понос (непостоянный) без видимых причин.


Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: поражаются боковые и задние столбы спинного мозга. Боковые столбики отвечают за вегетативные центры (работу внутренних органов), от задних столбов идет чувствительная импульсация к центру. У таких больных нарушается работа сердца (тахикардия, аритмия), мочевого пузыря, кишечника, возникают парезы и параличи.


Развивается мегалобластная анемия. Меняется тип кроветворения (у здорового человека - нормобластический тип кроветворения). При мегалобластическом типе кроветворения изменяется структура клеток красной и белой крови. Картина периферической крови характеризуется гиперхронной макроцитарной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах. В клетках костного мозга нарушается процесс созревания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма обгоняет процесс созревания ядра. Поэтому ядро молодое, а цитоплазма старая. В разгар заболевания может быть резкое снижение количества эритроцитов в единице объема крови до 1 г/л. Процесс образования гемоглобина не нарушен, содержание гемоглобина в пределах нормы, цветной показатель - 1,3-1,5.


Одним из характерных критериев в период разгара болезни является снижение или исчезновение ретикулоцитов в периферической крови вследствие нарушения процесса созревания.


При подозрении на В 12 - фолиеводефицитные анемии необходимо обязательное исследование ретикулоцитов.


В период обострения появляются дегенеративные формы эритроцитов - пойкилоциты, шизоциты, эритроциты с базофильной зернистостью. Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, макроциты и мегалоциты. Шизоциты - разрушенные, разорванные эритроциты.


Наряду с изменениями красной крови, для рецидива анемии характерны лейкопения до 1,5 г/л с наличием гигантских полисегментированных нейтрофилов. Регистрируется нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов. У незначительного числа больных отмечается лейкоцитоз, уменьшается количество эозинофилов, моноцитов. Тромбоцитопения достигает 50 г/л, в период разгара может быть более выраженной, но никогда нет кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией. СОЭ почти всегда ускорена.


В костном мозге наблюдается изменение соотношения клеток белого и красного ряда за счет увеличения клеток красного ряда. Регистрируется большое количество бозофильных мегалобластов.


В сыворотке крови отмечается непрямая билирубинемия - 18-36 мкмоль/л, увеличение стеркобелина в кале, наличие уробилина в моче.


Патогенетическим методом лечения является парентеральное применение витамина В 12 . оказывающего эффект почти во всех случаях заболевания. Его вводят внутримышечно в зависимости от тяжести заболевания ежедневно или через день по 100-500 мкг.


По мере увеличения количества эритроцитов, гемоглобина, появления ретикулоцитов дозу витамина уменьшают. Длительность курса лечения - 3-4 недели. Больным с выраженной анемией и угрожающими симптомами прекоматозного состояния показано внутривенное введение витамина В 12 в дозе 500-1000 мкг. При наличии симптомов фуникулярного миелоза витамин В 12 вводят в больших дозах - по 500-1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем дозу уменьшают, одновременно назначая витамин В 1 по 100 мкг в день. Фолиевая кислота при дефиците витамина В 12 не показана.


Критериями гематологической ремиссии являются: увеличение количества ретикулоцитов, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Увеличение ретикулоцитов на 5-6 день лечения (ретикулоцитарный криз) является одним из ранних критериев эффективности терапии витамином В 12 . После наступления ремиссии проводится поддерживающая терапия витамином В 12 в дозе 100-200 мкг 2-3 раза в месяц из расчета суточной потребности в витамине В 12 составляющей 3-5 мкг.


Фолиевую кислоту применяют внутрь или внутримышечно в дозах 50-60 мг, обычно в сочетании с витамином В 12 . Следует иметь в виду, что применение фолиевой кислоты приводит к повышенному потреблению витамина В 12 и может иногда усиливать симптомы фуникулярного миелоза.


Гемотранефузии следует производить лишь при значительном падении гемоглобина, наличии симптомов прекоматозного или коматозного состояния. Предпочтительнее переливать эритроцитарную массу по 250-300 мл курсом 5-6 трансфузий.


Впервые принципиальная возможность излечения больных была проведена с использованием сырой печеи. Эффективность сырой печени была обусловлена содержащимся в ней витамином В 12 . прочно связанным с гастромукопротеином.


Диета у этих больных должна быть полноценной, богатой по содержанию витамином В 12 (печень, мясо, почки, яйца, сыр, молоко).


В качестве вспомогательных средств и для проведения поддерживающей терапии рекомендуют богатые аскорбиновой кислотой ягоды черной смородины, рябины обыкновенной, шиповника, земляники. Из ягод и листьев этих растений готовят витаминный чай.



Похожие новости: