Будь здоров » Исследования » Обусловлена гомозиготностью по гемоглобину...

Обусловлена гомозиготностью по гемоглобину...

обусловлена гомозиготностью по гемоглобину S или двойной гетерозиготностью (HbSC, HbS-бета-талассемия). Чаще всего это заболевание встречается у выходцев из Африки. Среди американских негров примерно 8% гетерозиготны по гемоглобину S (серповидноклеточная аномалия), а у 1 из 200—500 новорожденных встречается серповидноклеточная анемия. Функциональный аспленизм может привести к смерти в грудном или раннем детском возрасте вследствие инфекций. Профилактическое назначение антибиотиков на первом году жизни заметно снижает смертность, поэтому для того, чтобы рано выявить болезнь и своевременно назначить антибиотики, проводят массовые обследования новорожденных.


а) Этиология. Гемоглобин S, состоящий из двух нормальных альфа - и двух измененных бета s - цепей, способен полимеризоваться, особенно при восстановлении. Вследствие этого изменяется форма эритроцитов, повышается их способность к адгезии, они становятся ригидными. При полной полимеризации гемоглобина эритроциты приобретают серповидную форму.


i) У новорожденных клинические проявления отсутствуют, так как у них имеется фетальный гемоглобин. Окклюзия сосудов возникает в 6 мес, чаще всего в виде дактилита кистей или стоп.


ii) Вскоре после рождения развивается функциональный аспленизм, при котором в мазке периферической крови появляются тельца Говелла—Жолли.


iii) К другим проявлениям серповидноклеточной анемии относятся бледность, желтуха, ранняя гепатоспленомегалия, атрофия селезенки, повторные кризы (см. следующий абзац), изостенурия, а при длительном течении болезни — некрозы костей, хронические заболевания легких, кардиомегалия и почечная недостаточность.


iv) Лабораторные исследования выявляют тяжелую анемию, серповидные эритроциты, ретикулоцитоз и повышение уровня непрямого билирубина. В основе многих отборочных проб лежит инкубация крови с восстановителями, вызывающими серповидную деформацию эритроцитов. Для подтверждения диагноза проводят электрофорез гемоглобина.


i) Болевой (вазоокклюзионный) криз — самое частое проявление серповидноклеточной анемии. Чаще всего поражаются кости и мышцы. Провоцирующими факторами служат инфекции, дегидратация, холод и гипоксия. Лечение состоит во введении жидкости, в обезболивании и устранении провоцирующего фактора. Легкие приступы, как правило, устраняются приемом анальгетиков и жидкости, более тяжелые требуют госпитализации и в/в инфузии. Так как при длительном течении болезни часто развивается поражение сердца, следует избегать объемной перегрузки. Применение анальгетиков. Седативные средства назначают с осторожностью, поскольку при их передозировке снижается легочная вентиляция. Всем больным серповидноклеточной анемией, получающим большие дозы наркотических анальгетиков, необходим мониторинг дыхания, кровообращения и sO 2 . При неосложненных болевых кризах переливание эритроцитарной массы не требуется. Следует иметь в виду, что болевые приступы могут имитировать другие осложнения серповидноклеточной анемии, например остеомиелит и холецистит. При боли в груди или животе нужно тщательно наблюдать за больным, так как она может быть первым признаком острого синдрома грудной клетки.


ii) Апластический криз чаще всего провоцируется инфекцией, вызванной парвовирусом B19 и приводящей к временному подавлению эритропоэза. Апластический криз характеризуется быстрым снижением гематокрита, исчезновением ретикулоцитов и снижением уровня билирубина в сыворотке. Хотя криз обычно разрешается без вмешательства, анемия может быть столь выраженной, что требуется переливание крови. При серповидноклеточной анемии и других хронических гемолитических анемиях следует избегать контакта с возможными носителями парвовируса — больными инфекционной эритемой или перенесшими апластический криз.


iii) Секвестрационный криз обусловлен внезапным скоплением крови в селезенке, реже — в печени. Это угрожающее жизни осложнение серповидноклеточной анемии чаще всего развивается у детей младшего возраста, но может возникать и позднее, особенно при гемоглобинопатии SC, для которой не характерны ранние инфаркты селезенки. Секвестрационный криз проявляется быстрым развитием шока, гепато - или спленомегалии. Лечение состоит в немедленном восполнении ОЦК и лечении анемии. Поскольку риск рецидива и смертность высоки, после тяжелых кризов проводят спленэктомию. При менее тяжелых кризах (легкая анемия, спленомегалия, нормальная гемодинамика) используют выжидательную тактику. Чтобы отсрочить спленэктомию, назначают постоянные переливания крови, хотя их эффект сомнителен.


iv) Гемолитический криз — довольно редкое проявление серповидноклеточной анемии. Ускоренный гемолиз может наблюдаться при сопутствующем дефиците Г-6-ФД, инфекциях или воздействии веществ, вызывающих гемолиз. При тяжелой анемии показано переливание крови.


v) Мегалобластный криз вызван повышенной потребностью в фолиевой кислоте вследствие усиленного эритропоэза. Его можно предотвратить профилактическим назначением фолиевой кислоты.


vi) Гипоксия при серповидноклеточной анемии опасна для жизни, поскольку она способствует внутрисосудистой серповидной деформации эритроцитов, приводящей к инфарктам внутренних органов (головного мозга, легких, почек, печени). У всех детей с любым острым заболеванием следует исключить гипоксемию, особенно если они получают наркотические средства. Чтобы поддержать s a O 2 на уровне не ниже 98%, назначают кислород; при необходимости прибегают к интубации трахеи и ИВЛ.


vii) Инфекции. Функциональный аспленизм при серповидноклеточной анемии повышает восприимчивость к бактериальным инфекциям, вызванным пневмококками, менингококками, Haemophilus influenzae, сальмонеллами и Escherichia coli. Во всех возрастных группах нередки тяжелые инфекции — пневмония, остеомиелит, сепсис, в том числе уросепсис. Поэтому при лихорадке нужно немедленно обратиться к врачу. Если температура тела выше 38,5°C, показан посев крови и мочи и парентеральное введение антибиотиков. Всем детям назначают профилактическую антибиотикотерапию: обычно феноксиметилпенициллин, 125—250 мг 2 раза в сутки. Кроме того, проводят вакцинацию против пневмококков (в возрасте 2 лет) и Haemophilus influenzae (в первые годы жизни).


viii) Острый синдром грудной клетки встречается весьма часто. Это основная причина хронических заболеваний легких и смерти у подростков и взрослых с серповидноклеточной анемией. Смерть наступает в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности и множественных инфарктов внутренних органов. Синдром проявляется нарушениями дыхания, болью в груди или животе, лихорадкой. Данные рентгенографии грудной клетки в момент возникновения синдрома, как правило, нормальные, но впоследствии часто обнаруживают затемнения. При тяжелом течении поражаются несколько долей, развиваются гипоксемия и анемия. Предрасполагающими факторами служат инфекции верхних дыхательных путей, особенно бактериальные, вирусные и микоплазменные пневмонии. Показано тщательное наблюдение и активное лечение: инфузионная и антимикробная терапия, анальгетики, кислород. В связи с возможностью микоплазменной пневмонии наряду с антибиотиками, активными в отношении наиболее распространенных возбудителей бактериальных инфекций, применяют эритромицин. Эффективность переливания крови окончательно не выяснена, однако в тяжелых случаях острого синдрома грудной клетки применяют обменное переливание с использованием эритроцитарной массы.


ix) Инсульт — частое осложнение серповидноклеточной анемии. У детей инсульт обусловлен окклюзией крупных мозговых сосудов, нередко нескольких. Вероятность повторного инсульта высока, но регулярные переливания крови, позволяющие поддерживать гемоглобин S на уровне менее 30%, существенно уменьшают ее. Иногда лечение проводят пожизненно. При острых нарушениях мозгового кровообращения необходимо срочное обменное переливание с использованием эритроцитарной массы.


x) Трансфузионная терапия может продлить жизнь, однако она чревата повышением вязкости крови. До тех пор, пока не будет значительно снижен уровень гемоглобина S, гематокрит не должен превышать 25—30%. Неотложное переливание крови показано, когда требуется увеличить транспортную функцию крови без выраженного снижения уровня гемоглобина S. Постоянные переливания крови проводят при необходимости снижения уровня гемоглобина S. Обычно гемоглобин S поддерживают на уровне не более 30%; для этого достаточно вводить эритроцитарную массу в дозе 10—15 мл/кг каждые 3—4 нед. Обменное переливание крови быстро нормализует гематокрит и уровень гемоглобина S. Его проводят по жизненным показаниям. Понижение уровня гемоглобина S необходимо также перед операцией, так как большие операции и общая анестезия могут спровоцировать осложнения, например острый синдром грудной клетки. При серповидноклеточной анемии часто развиваются сенсибилизация к антигенам эритроцитов и трансфузионные реакции. Чтобы предотвратить сенсибилизацию, для переливаний по возможности используют эритроциты, совместимые по дополнительным антигенам — C, D, E, c, e, K. Сенсибилизированным больным переливают только совместимые по дополнительным антигенам препараты крови.


xi) Недавние исследования показали, что гидроксимочевина повышает уровень фетального гемоглобина у больных серповидноклеточной анемией и, возможно, снижает риск некоторых осложнений.


Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997



Похожие новости: