Будь здоров » Заболевания » Аллергический бронхолегочный аспергиллез...

Аллергический бронхолегочный аспергиллез...

Аллергический бронхолегочный аспергиллез


В. С. Митрофанов


НИИ медицинской микологии им. П. Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия


Представлены обзор литературы и собственный опыт наблюдения 10 больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА), включая данные перфузионной сцинтиграфии, выявившие выраженные нарушения перфузии по субсегментарному типу.


Ключевые слова: Aspergillus, аллергический бронхолегочный аспергиллез, перфузионная сцинтиграфия


Allergic bronchopulmonary aspergillosis


V. S. Mitrofanov


Kashkin Research Institute of Medical mycology, Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Russia


Review of literature and the own experience of management of 10 patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) are reported. Scintigraphic imaging in ABLA patients is performed. Several subsegmental disorder of pulmonary perfusion was revealed.


Key words: Aspergillus, allergic bronchopulmonary aspergillosis, perfusia, scintigramma


Гиперчувствительность к плесневым грибам рода Aspergillus проявляется в респираторной ткани тремя различными синдромами[1]:


атопическая бронхиальная астма (БА);


экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА);


аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).


Отмечено, что иммунологический и воспалительный ответ при атопической микогенной БА подобен ответу на другие ингалируемые антигены, такие, например, как домашняя пыль [2]. В связи с этим выделение атопической БА как клинической формы аспергиллеза легких представляется нецелесообразным.


Схожая ситуация складывается и при ЭАА. Хотя антигены грибов и являются нередким фактором, провоцирующим развитие ЭАА, установлено, что клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при ЭАА вследствие воздействия самых различных этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий [3]. Лечебная тактика в этих группах заболеваний также не зависит от выявления аллергии к антигенам грибов и выделение микотического компонента как триггер-фактора атопической БА или ЭАА необходимо, главным образом, для проведения элиминационных мероприятий. С другой стороны, некоторые патогенетические механизмы, наблюдаемые при атопической БА и ЭАА, проявляются в такой специфической форме как АБЛА.


Впервые классическое описание АБЛА сделано К. Хинсоном (Hinson K. W.F.) с соавт. в 1952 г.[4]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. Нет сведений о встречаемости АБЛА в общей популяции. По выборочным данным, АБЛА отмечают в 1-6% всех случаев БА [5].


Известны следующие классические критерии АБЛА [6,7]:


бронхиальная астма;


персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;


положительные кожные пробы с антигеном Аspergillus fumigatus (A. fumigatus);


эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм 3 );


определение преципитирующих антител к А. fumigatus. и специфических IgE к A. fumigatus.;


высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл);


выделение культуры грибов A. fumigatus. из мокроты или промывных вод бронхов;


наличие центральных бронхоэктазов.


Примечание: 1 ед = 2,4 нг/мл


Некоторые авторы считают выделение грибов A. fumigatus из мокроты вторичным ("малым") диагностическим критерием для постановки диагноза АБЛА [5]. В большинстве случаев заболевание индуцируется грибами A. fumigatus, хотя описаны случаи АБЛА, вызванные A. terreus [8] и A. niger [9]. При развитии АБЛА уровень общего IgE и специфических IgE и IgG достигает экстремально высоких титров, что определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным и клеточным Th2 - типом иммунного ответа [10]. Считают, что выраженный поликлональный антительный ответ является следствием высокого антигенного уровня, возникающего из-за роста грибов в дыхательных путях [11]. По мнению некоторых авторов [12], изменение уровня специфического IgA A. fumigatus. может быть использовано для мониторинга активности процесса в бoльшей степени, нежели IgG A. fumigatus. Обычно у больных АБЛА определяют специфические IgE не только к A. fumigatus. но и к другим ингалируемым антигенам [10]. Предполагают, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению интерлейкинов (IL) 4 и 5, что, с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей, может быть главным элементом развития АБЛА [10]. В итоге происходит преимущественно эозинофильная инфильтрация легочной ткани с освобождением токсических протеинов [13] и разрушающих коллаген энзимов [14], что приводит к локальному повреждению легочной ткани. Пассивный перенос сыворотки, содержащей изотипические IgE к A. fumigatus и IgG к A. fumigatus, от больных АБЛА к обезьянам вызывал развитие легочных повреждений после ингалирования спор грибов рода A. [15]. На экспериментальных моделях доказано, что грибы A. fumigatus стимулируют развитие эозинофилов в костном мозгу мышей [16]. Освобождение протеолитических энзимов грибами A. fumigatus и эозинофилами может вызывать развитие центральных бронхоэктазов, типичных для больных АБЛА [17]. В бронхоэктатических полостях, в свою очередь, могут развиваться колонии грибов, которые становятся постоянным источником антигенов. В этих местах могут формироваться инфильтраты. [5].


Выявлена взаимосвязь АБЛА с сублокусами HLA-DR2 и HLA-DR5 [18]. Многие авторы отмечают повышенную частоту обнаружения АБЛА у больных муковисцидозом [19,20]. При исследовании больных муковисцидозом, у которых развился АБЛА, и в случаях семейного развития АБЛА обнаружено, что ген, регулирующий трансмембранную регуляцию при муковисцидозе, играет этиологическую роль и в формировании АБЛА [21]. Однако, при изучении данных 14.210 больных муковисцидозом, АБЛА выявили в 2% наблюдений, что ниже, чем было представлено ранее (от 5 до 15%) [22]. Эти результаты позволяют говорить о том, что муковисцидоз может являться лишь предрасполагающим фактором для развития АБЛА, учитывая наличие при этом заболевании множественных полостей, кист, вязкой мокроты и, как следствие, выраженных нарушений мукоцилиарного клиренса. Это приводит к колонизации дыхательных путей грибами рода А. которую выявляют у 60% больных муковисцидозом [23]. Очевидно, что генетический дефект, на фоне которого происходит запуск АБЛА, встречается у больных муковисцидозом не чаще, чем при БА.


Классическую клиническую картину АБЛА связывают с клиникой БА (приступы удушья), наличием транзиторных или персистирующих инфильтратов в легких, болей в грудной клетке, кашля с мокротой, бронхоэктазов, формированием легочного фиброза и легочной недостаточности. Однако клинические проявления АБЛА не всегда укладываются в классические схемы. Так, описаны формы АБЛА без приступов удушья [24], а также у больных с нормальными рентгенограммами легких [25]. Некоторые авторы предлагают классифицировать АБЛА как АБЛА – С, или серопозитивный, когда очевидные бронхоэктазы отсутствуют, и АБЛА-ЦБ, когда выявлены центральные бронхоэктазы [5]. Относительность такой классификации состоит в том, что выявляемость бронхоэктазов часто зависит от применяемой диагностической техники: иногда их не определяют на обычных рентгенограммах, но могут распознавать при компьютерной томографии (КТ). Р. Панчал (Panchal N. 1997) с соавт. [26] провели КТ у 23 больных АБЛА. Центральные бронхоэктазы были идентифицированы у всех больных, включая 114 (85%) из 134 долей и 210 (52%) из 406 исследованных сегментов. Другие поражения были менее постоянны: дилятация и тотальная закупорка бронхов (11 больных), уровни “воздух-жидкость” внутри дилятированного бронха (5), истончение бронхиальной стенки (10) и параллельные тени (7). Патология паренхимы в верхних долях включала консолидацию у 10 (43%), коллапс - у 4(17%) и паренхимальное рубцевание - у 19 (83%). Плевра была вовлечена у 10 (43%). Ипсилатеральный плевральный выпот наблюдали у 1 больного, аллергический аспергиллезный синусит - у 3 (13%) из 23.


Типичную рентгенологическую картину бронхиальных поражений при АБЛА нередко описывают как “трамвайные пути”, или тонкие параллельные линии, или цилиндрические тени, которые являются ответом на инфильтрацию, отек и фиброз стенки дыхательных путей. В случаях, когда присутствует полость, иногда обнаруживают округлые образования, и так называемый симптом “зубной пасты” или “указательного пальца”, когда один или многие бронхи наполнены содержимым. 79% больных имеют очевидные бронхоэктазы. Некоторые авторы считают, что центральные или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях – всегда патогмоничный признак АБЛА. В некоторых случаях может случаться даже спонтанный пневмоторакс. С другой стороны, иногда АБЛА диагностируют у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки [6].


Роль бронхоскопии в диагностике АБЛА заключается главным образом в получении мокроты или бронхиальных смывов для микологического исследования, потому что каких-либо специфических изменений слизистой оболочки обнаружено не было [27].


П. А. Гринбергер (Greenberger P. A. 1986) с соавт. [28] выделили 5 стадий течения АБЛА (табл.1):


Таблица 1


Стадии аллергического бронхолегочного аспергиллеза