Будь здоров » Симптоматика » Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий Автор: levoberejnaya...

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий Автор: levoberejnaya...

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий


Автор: levoberejnaya Вторник, 14 Сентябрь, 2010


Read the rest of this entry »


При выявлении синдрома анемии проводят дифференциальную диагностику между основными вариантами анемии. Были предложены алгоритмы диагностики анемий. основанные на морфологических изменениях эритроцитов (макро-, микро-, нормоцитоз; гипер-, гипо-, нормохромия; сфероцитоз, серповидноклеточность, овалоцитоз, мишеневидность и т. д.); на наличии в эритроцитах телец Жолли, колец Кебота, базофильной зернистости, телец Гейнца и др.; на характере нарушений эритропоэза (нормобластный, мегалобластный типы; клеточный, малоклеточный, «пустой» костный мозг); на характеристике регенераторных процессов (гипер-, гипо-, норморегенераторный); на наличии патологического гемоглобина (F, Н и др.), на особенностях иммунологических сдвигов (наличие антител к эритроцитам в сыворотке крови больного). Предложенные алгоритмы включают и некоторые клинические особенности: извращение вкуса, характерное для железодефицитной анемии; неврологические симптомы, характерные для В12-дефицитной, «свинцовой» анемии; кровоточивость (при апластической анемии); желтушность кожи и увеличение селезенки (характерно для гемолитической анемии); отечный синдром (при сопутствующей патологии почек, микседеме и т. д.).


Железодефицитные анемии отличаются от мегалобластых анемий рядом лабораторных и физикальных симптомов. Так, при мегалобластной анемии увеличен цветовой показатель, эритроциты отличаются большими размерами, наличием в них телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерного вещества и ядерной оболочки); анемия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией (при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК во всех клетках крови); повышен уровень свободного билирубина (большие размеры эритроцитов снижают их способность к деформируемости и приводят к более быстрой гибели при прохождении через синусоиды селезенки, чем эритроцитов нормальных размеров). Костномозговое кроветворение совершается по мегалобластному типу; при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты темп пролиферации клеток резко замедляется, созревание ядра затормаживается, а гемоглобинизация происходит рано, так как нет дефицита железа и порфиринов. В связи с этим при незрелом ядре цитоплазма эритрокариоцита уже гемоглобинизирована.


При расспросе больных выявляются жалобы на чувство жжения в языке, нарушение координации движений (при фуникулярном миелозе). Объективно отмечаются легкая желтушность кожи с лимонным оттенком, небольшое увеличение селезенки (в которой происходит разрушение мегалоцитов).


В биохимическом анализе крови содержание сывороточного железа и другие показатели обмена железа остаются в норме. При исследовании желудочной секреции обычно определяется ахилия . Обследование больного с мегалобластной анемии должно быть направлено на выявление патологии ЖКТ; при этом, как правило, обнаруживают атрофический гастрит типа А, резкое снижение секреторной функции желудка, изредка – рак желудка (чаще фундального отдела, где локализуются добавочные железы, продуцирующие внутренний фактор Касла), болезни тонкой кишки с синдромом мальабсорбции (прежде всего, при нарушении всасывания витаминов группы В), болезни толстой кишки с дисбиозом (микрофлора толстой кишки вырабатывает дневной запас витамина В12); дифиллоботриоз.


Дефицит железа при мегалобластной анемии развивается редко – только при наличии причин, ведущих к сочетанному дефициту, например при резекции тонкой кишки, синдроме мальабсорбции, а также при повышенной регенерации эритроцитов у больных в процессе лечения витамином В12.


Необходимость дифференцировать железодефицитные анемии с гемолитическими анемиями возникает в тех случаях, когда гемолитический криз сопровождается резким усилением эритропоэза, расходуется много железа, развивается гипохромия эритроцитов и снижается уровень сывороточного железа. Если при этом не нарушена функция печени и свободный билирубин в гепатоцитах трансформируется в связанный, то нет характерного признака гемолиза – увеличения свободного билирубина в сыворотке крови. В этих случаях железодефицитные анемии дифференцируют с врожденной или приобретенной гемолитической анемией (прежде всего, с наиболее часто встречающейся – аутоиммунной гемолитической анемией), с талассемией и болезнью Маркиафавы-Микели. От врожденной гемолитической анемии железодефицитные анемии отличается анамнезом: как правило, врожденную гемолитическую анемию диагностируют с детства, когда обращают внимание на частую желтушность склер и кожи, деформацию скелета (башенный череп, высокое нёбо, укорочение мизинца). При объективном исследовании обычно обнаруживают спленомегалию, что не характерно для железодефицитной анемии.


При талассемии анемия гипохромная, цветовой показатель ниже 0,8, что дает основание дифференцировать ее с железодефицитной анемией. Отличительными признаками талассемии являются: повышенное содержание сывороточного железа и свободного билирубина; своеобразное изменение осмотической резистентности эритроцитов: раннее начало гемолиза и позднее окончание, поскольку при талассемии имеются популяции эритроцитов как с пониженной, так и с повышенной стойкостью. Своеобразна и форма эритроцитов: гемоглобин расположен в них в виде колец (мишеневидные эритроциты), увеличено содержание ретикулоцитов и сидероцитов. Патогенез заболевания связан с нарушением синтеза глобина: одни цепи глобина синтезируютея быстрее, другие – медленнее, в результате накапливаются те из них, которые синтезируются быстрее. Соответственно накоплению тех или других цепей различают а-, ?-, у-талассемию. Накапливающиеся цепи глобина повреждают мембрану эритроцитов, которая разрушается быстрее обычного.


При микросфероцитарной гемолитической анемии в основе патогенеза лежит нарушение скелета мембраны эритроцита вследствие дефицита белков актина и спектрина. Неполноценная мембрана эритроцитов способствует пассивному проникновению внутрь эритроцита натрия и воды. Эритроцит разбухает, приобретает шаровидную форму, а при прохождении через межсинусовые пространства селезенки из-за неспособности деформироваться с него постепенно «стесывается» часть массы, он становится маленьким, шаровидным и через несколько оборотов крови разрушается в межсинусовых пространствах. Этому способствует наличие в межсинусовых пространствах гипотонического раствора за счет пониженного содержания глюкозы и холестерина.


Аутоиммунная гемолитическая анемия патогенетически характеризуется наличием в организме антител против неизмененных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов. В основе снижения аутотолерантности эритроцитов лежит угнетение функции или количества Т-супрессоров. Различают аутоиммунную идиопатическую гемолитическую анемию (без видимой причины) и симптоматическую гемолитическую анемию (например, при системной красной волчанке (СКВ) или лейкозах). По серологическим признакам разграничивают аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми антителами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и парциальную красноклеточную анемию. В типичных случаях аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется желтухой, спленомегалией, увеличением свободной фракции билирубина в крови, повышенной регенерацией, повышенным содержанием сывороточного железа. Только в случаях гемолитического криза при повышенном расходовании железа его концентрация в крови снижается и анемия приобретает железодефицитный характер. В подобных случаях признаками аутоиммунной гемолитической анемии, отличающими ее от железодефицитной анемии, являются увеличение селезенки и серологические исследования.


При аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами прямая проба Кумбса положительная (эритроциты больного в присутствии антиглобулиновой сыворотки дают агглютинацию). Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами протекает с отрицательной пробой Кумбса, но нередка положительная перекрестная сахарозная проба: происходит аггрегация эритроцитов донора в присутствии сыворотки больного, содержащей гемолизины и глюкозу; кроме того, у больных иногда наблюдается тромбоз периферических и мезентериальных сосудов. Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами отличается характерными клиническими проявлениями: посинение пальцев рук, ног, ушей, кончика носа на холоде, обострение болезни в зимние месяцы; в мазке крови, в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов, которая исчезает, если пробирку или стекло подогреть. При холодовой аутоиммунной гемолитической анемии отмечается гемолиз эритроцитов донора в присутствии сыворотки больного, разведенной в тысячи и миллионы раз при температуре +4 °С.


Парциальная красноклеточная анемия описана у взрослых и у детей. В патогенезе заболевания лежит образование антител к эритрокариоцитам. Для нее характерно снижение количества эритрокариоцитов в пунктате костного мозга до 5-20%, значительное снижение количества ретикулоцитов, гемоглобина, повышение содержания железа в сыворотке крови и отложение его во внутренних органах, за счет чего увеличиваются селезенка и печень и может развиться сахарный диабет. Таким образом, парциальная красноклеточная анемия отличается от железодефицитной анемии гиперсидеремией, уменьшением количества клеток красного ростка в пунктате костного мозга.


Гипохромная анемия наблюдается у больных с болезнью Маркиафавы-Микели . Патогенез этого заболевания связан с дефектом мембраны всех клеток миелоидного ростка, что обусловлено мутацией на уровне клетки – предшественницы миелопоэза. Вследствие этого дефекта эритроциты, нейтрофилы и тромбоциты легко разрушаются в присутствии комплемента или в сахарозной среде с низкой ионной силой; они обладают повышенной чувствительностью к действию антител агглютининов. Характерно одновременное наличие двух клонов эритроцитов: нормального и мутировавшего. Патологически измененные клетки отличаются малой продолжительностью жизни. При их гибели выделяется множество факторов, способствующих свертыванию крови, поэтому у больных с болезнью Маркиафавы-Микели часто наблюдается тромбоз.


Клиника. На фоне жалоб гипоксического характера отмечается склонность к тромбозу периферических вен, а также боль в животе, обусловленная тромбозом мезентериальных сосудов. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Через 2-3 года от начала болезни появляется гемоглобинурия – выделение мочи черного цвета, обычно после ночного сна, вследствие гемолиза эритроцитов в сосудах почек.


В анализе крови определяется анемия, нередко тяжелой степени, со снижением НЬ до 30-50 г/л. Цветовой показатель близок к норме или умеренно снижен за счет потери железа с мочой. Содержание ретикулоцитов повышено до 3-4 %. Лейкопения (за счет нейтропении) достигает (1,5-3) х 109/л и ниже. Содержание тромбоцитов понижено до (10-50-100) х 109/л, но их аггрегационная способность не нарушена. В биохимическом анализе крови увеличено содержание свободной фракции билирубина, часто повышены уровень сывороточного железа и концентрация свободного гемоглобина за счет внутрисосудистого распада эритроцитов. В моче постоянно обнаруживают гемосидерин. Характерной особенностью болезни Маркиафавы-Микели являются гемолитические кризы, которые развиваются обычно после интеркуррентной инфекции: появляется боль в животе, пояснице, повышается температура тела, выделяется моча черного цвета; при исследовании кала реакция Грегерсена положительная при отсутствии эритроцитов, резко снижается уровень гемоглобина крови. Криз нередко сопровождается тромбозом периферических сосудов. Железодефицитная анемия отличается от пароксизмальной ночной гемоглобинурии отсутствием билирубинемии, гемоглобинурии, гемосидеринурии, спленомегалии.


Гипохромная анемия, не связанная с дефицитом железа, возможна при дефиците ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема; в этих случаях отмечаются высокое содержание железа в организме и гемосидероз органов. Различают наследственную и приобретенную анемию с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.


Наследственная форма чаще наблюдается у мужчин; при этом нарушен синтез АЛК или синтез порфиринов из нее. В результате снижается синтез протопорфирина, необходимого для связывания железа. Железо остается свободным и накапливается в печени (с развитием цирроза печени), в поджелудочной железе (с формированием сахарного диабета), в надпочечниках или половых органах (с развитием их недостаточности).


Клиника. Помимо жалоб гипоксического характера, больных беспокоят жажда и боль в правом подреберье. Кожные покровы приобретают темный цвет за счет отложения порфиринов. Могут увеличиваться печень и селезенка. Гипохромная анемия определяется с детства: вначале легкой степени, затем – средней и тяжелой. Количество ретикулоцитов остается в норме или (реже) снижается. Эритроциты в мазке крови бледные; отмечается их мишеневидность, анизо - и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме до тех пор, пока не разовьются цирроз печени и признаки гиперспленизма. В костном мозге отмечается выраженная эритронормобластическая реакция, увеличивается количество сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. Содержание сывороточного железа повышено до 60-90 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом достигает 100%. После введения десфераля выделяется большое количество железа – 5-10 мг при норме 0,6-1,3 мг. В эритроцитах снижено содержание протопорфирина, повышен уровень копропорфирина, содержание уропорфирина остается в норме. В моче содержание порфиринов и их предшественников не изменено. Иногда снижено содержание АЛК. Лечение проводится витамином В6, что обосновывается активацией синтеза порфиринов под влиянием избытка кофермента витамина В6 – пиридоксальфосфата.


Приобретенная форма . Синтез порфиринов может быть нарушен при свинцовом отравлении у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве: при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, производстве белил, сурика, свинцовой пайке. В быту отравление свинцом возможно при употреблении пива из посуды, глазированной кустарным способом, у детей – при игре оловянными солдатиками. Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе гема: дегидрогеназу АЛК и гемсинтетазу. В результате в моче накапливается АЛК, а в эритроцитах – протопорфирин. Несмотря на высокое содержание протопорфирина в эритроцитах, он не связывается с железом из-за блокады названных выше ферментов. Поэтому, хотя железо накапливается в организме, анемия носит гипохромный характер (сидероахрестическая анемия). Кроме того, при свинцовом отравлении нарушены синтез а-цепей глобина и активность Nа, К-зависимой АТФ-азы, что приводит к снижению уровня калия в эритроцитах и укорочению их жизни. Следовательно, помимо нарушения синтеза гема, имеет место повышенное разрушение эритроцитов, поэтому анемия носит и гемолитический характер.


Клиника. Обычные гипоксические жалобы сочетаются с жалобами, обусловленными свинцовой интоксикацией: снижение памяти, нарушение сна, тремор конечностей, боль в конечностях и по ходу нервов, изменение походки, дизартрия. Иногда появляются эпилептиформные судороги, развивается мозговая кома. Характерна свинцовая колика: схваткообразная боль в животе, запор, не поддающийся обычной терапии. На деснах появляется «свинцовая кайма». Цвет кожи землисто-бледный с сероватым оттенком за счет отложения в коже порфиринов и железа. Гематологические показатели: гипохромная анемия разной степени тяжести, мишеневидность эритроцитов и наличие в них базофильной зернистости. Как правило, повышено количество ретикулоцитов – до 1,6-3%. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ чаще остаются в пределах нормы. В костном мозге увеличено содержание эритрокариоцитов и сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. В сыворотке крови увеличено содержание железа. Наиболее характерным биохимическим признаком является увеличение концентрации АЛК, иногда – ПБГ и копропорфирина в моче; уровень уропорфирина не изменяется. В эритроцитах увеличено содержание протопорфирина (до 540-720 мкмоль/л). Лечение направлено на выведение свинца при помощи комплексона тетацина-кальция: по 20 мл 10% раствора капельно или струйно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обычно требуется 3 курса с перерывом 3-4 дня, чтобы уровень свинца и АЛК вернулся к норме.


Таким образом, свинцовая сидероахрестическая анемия клинически отличается от железодефицитной анемии жалобами неврологического характера, своеобразным цветом кожи, десен, высоким содержанием железа и свободного билирубина в сыворотке крови, мишеневидностью эритроцитов, наличием в костном мозге сидеробластов; в анамнезе можно установить контакт со свинцом.


Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии с гипопластической анемией основана на данных объективного и специального гематологического исследования. При гипопластической анемии кожные покровы бледны, нередки геморрагические высыпания петехиального или синячкового характера, что не свойственно железодефицитной анемии. В анализе крови уровень гемоглобина часто снижен более значительно, чем при железодефицитной анемии, цветовой показатель остается в норме или умеренно изменен в ту или иную сторону. Количество ретикулоцитов обычно снижено, как и количество лейкоцитов и тромбоцитов, что не характерно для железодефицитной анемии. В сыворотке крови содержание железа чаще остается в норме, но может быть повышено или понижено (после кровотечения); иногда повышается содержание свободного билирубина в крови, что также не характерно для железодефицитной анемии.


В пунктате костного мозга резко снижено количество миелокариоцитов, главным образом за счет эритрокариоцитов, истощены гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки, одновременно относительно увеличено содержание лимфоцитов. Типичные изменения кроветворения выявляются при трепанобиопсии: в трепанате уменьшено количество активной кроветворной ткани и увеличено содержание жировой, выражено расстройство кровообращения (отек, полнокровие, геморрагии). Структура кости, как правило, не нарушена, лишь изредка наблюдается рассасывание костной ткани с развитием фибриллярных волокон; очаги бластных клеток отсутствуют. При железодефицитной анемии не наблюдается снижения количества паренхимы костного мозга, напротив, количество эритрокариоцитов увеличено.


Причина гипопластической анемии также отличается от причин железодефицитной анемии. Гипопластическая анемия возникает при воздействии ионизирующей радиации, хлорорганических и бензолсодержащих соединений, некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, антибиотики, особенно левомицетин, туберкулостатические средства, пиразолоновые производные, аминазин и др.). Иногда гипопластическая анемия развивается после перенесеного гриппа, инфекционного мононуклеоза, что может свидетельствовать о ее вирусной этиологии. В ее патогенезе участвуют иммунопатологические механизмы. Против клеток костного мозга образуются антитела или Т-клетки-киллеры, иногда только против эритрокариоцитов.


Кроме того, методом культивирования выявлена качественная и количественная неполноценность стромальных клеток костного мозга. Изменена и функция периферических клеток: в эритроцитах нарушен синтез порфиринов, нуклеопротеидов и ДНК, снижена утилизация железа, увеличено содержание фетального гемоглобина, повышена активность ферментов Г-6-фДГ, фосфоглицератгеназы, пируваткиназы. Качественная неполноценность эритроцитов ведет к снижению продолжительности их жизни, повышенному разрушению, увеличению содержания сывороточного железа и свободного билирубина, отложению железа в органах и тканях.


Вариантом гипопластической анемии некоторые авторы считают парциальную красноклеточную анемию, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные процессы на уровне предшественников эритропоэза: образуются антитела к ядрам эритробластов и эритропоэтину, возможно и прямое действие этиологического фактора на коммитированную клетку эритропоэза. При гипопластической анемии поврежден хромосомный аппарат стволовой клетки; в ряде случаев это и врожденный дефект, а следовательно, и анемия врожденная.


Источник: http://www. eurolab. ua/encyclopedia/320/2023/


Список статей по этой теме:


Вы можете отслеживать изменения в этой статье RSS .



Похожие новости: