Будь здоров » Фармакология » Белорусский институт усовершенствования врачей Гемолитические анемии...

Белорусский институт усовершенствования врачей Гемолитические анемии...

Белорусский институт усовершенствования врачей


Гемолитические анемии — группа ане­мий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов. Следствием это­го является снижение уровня гемоглобина, гипербилирубинемия или гемоглобинемия, реактивная гиперплазия эритроидного рос­тка костного мозга, ретикулоцитоз, спленомегалия, т. е. те общие клинико-лабораторные признаки, которые и объединяют раз­ные по своему патогенезу анемии в одну группу. Согласно современной классифика­ции, гемолитические анемии принято де­лить на наследственные и приобретенные. В свою очередь наследственные подразделяют на три основные группы по принципу лока­лизации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии. Приобретенные гемолити­ческие анемии делят по принципу уточне­ния фактора, вызвавшего анемию: антите­ла, механическая травма, химическое по­вреждение, разрушение эритроцитов пара­зитами, дефицит витамина Е. Наиболее ча­сто в практике врачей разных специальнос­тей встречаются аутоиммунные гемолити­ческие анемии (АИГА).


Под АИГА понимают такую форму им­мунной гемолитической анемии, при кото­рой антитела вырабатываются против соб­ственного неизмененного антигена эритро­цитов или эритроидных клеток костного моз­га. В первом случае имеет место гемолити­ческая анемия с антителами против антиге­нов эритроцитов периферической крови, во втором — АИГА с антителами против анти­генов эритрокариоцитов. К группе АИГА не относятся гаптеновые (гетероиммунные) формы, обусловленные появлением на мем­бране эритроцита гаптена, роль которого обычно выполняет вирус, лекарственное вещество или его фрагмент. В этом случае антитела вырабатываются не против соб­ственного антигена, а против гаптена (т. е. "чужого"). В зарубежной литературе эти ане­мии обычно относят к лекарственным им­мунным гемолитическим анемиям [8]. Тип гемолиза может быть различным (внесосудистым, внутрисосудистым).


Все АИГА независимо от клеточной на­правленности антител подразделяют на идиопатические и симптоматические. Под сим птоматическими формами понимают такие, при которых аутоиммунный гемолиз разви­вается на фоне других заболеваний и в свя­зи с ними. К заболеваниям, для которых наи­более характерны симптоматические АИГА, относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз. АИГА рассматривается как идиопатическая, если возникает не как следствие или симп­том какой-либо патологии, а как самостоя­тельное проявление заболевания. АИГА чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.


Благодаря фундаментальным работам М. Бернета, Л. Феннера, П. Медавара извест­но, что по отношению к собственным тка­ ням в организме человека имеется естествен­ная иммунологическая толерантность, воз­никающая в период внутриутробного раз­вития. При АИГА происходит срыв имму­нологической толерантности, в связи с чем собственные антигены эритроцитов рас­познаются как чужие и против них выраба­тываются антитела.


Тип антиэритроцитарных антител (пол­ные или неполные агглютинины, гемолизи­ны) в значительной степени определяет ха­ рактерные клинические особенности разных видов анемий, в связи с чем по серологи­ческому принципу АИГА делят на:


АИГА с неполными тепловыми аг­глютининами;


АИГА с тепловыми гемолизинами;


АИГА с полными Холодовыми агглютининами;


АИГА с двухфазными гемолизинами.


АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ С НЕПОЛНЫМИ ТЕПЛОВЫМИ АГГЛЮТИНИНАМИ


Этот тип анемий встречается наиболее часто (как идиопатический, так и симптоматический вариант). При этом типе АИГА на поверхности эритроцитов фикси­рованы IgG и/или IgA (неполные тепловые агглюти­нины). Подкласс иммуноглобулина во многом предоп­ределяет остроту гемолиза и место преимущественной гибели эритроцитов. В исследованиях Sokol с соавт. (1992) показано усиление остроты гемолиза при участии в про­цессе нескольких классов иммуноглобулинов. Эритроци­ты, на поверхности которых, помимо антител, фикси­рован комплемент, удаляются из кровотока еще быст­рее. Преимущественным, но не единственным местом гибели эритроцитов является селезенка. Макрофаги се­лезенки, имеющие рецепторы к Fc-фрагменту имму­ ноглобулинов, осуществляют иммунный фагоцитоз эрит­роцитов. В фагоцитозе может принимать участие макрофагальная система печени и костного мозга. Кроме того, селезенка сама является продуцентом антител. Патоге­нез разрушения эритроцитов при АИГА находится в тес­ной связи с Т-лимфоцитами. Установлено, что при АИГА у части больных имеются антитела не только к собствен­ным эритроцитам, но и к собственным лимфоцитам Т-супрессорам. Эти антитела ингибируют кооперацию Т-супрессоров и В-лимфоцитов, что способствует повы­шенной продукции антиэритроцитарных аутоантител [3].


Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым: внезапно, на фоне полного благополучия, воз­никают слабость, одышка, артралгии, подъем темпе­ратуры тела, обусловленный распадом эритроцитов, боли в пояснице.


В других случаях начало заболевания постепенное: мед­ленно нарастает анемия, слабость, желтушность (по сло­вам Ю. Лорие, "больные более бледны, чем желтушны").


Иногда больной указывает на предшествовавшее ане­мии острое респираторное заболевание, погрешности в диете, переохлаждение.


Клинические симптомы. Спленомегалия встречается в 60—70% случаев, и она тем значительнее, чем длительнее заболевание. Край селезенки эластичный, без­болезненный при пальпации, боли могут появляться при инфаркте селезенки, перисплените.


Гепатомегалия не характерна для дебюта заболева­ния, но позднее, при частых гемолитических кризах, развивается вторичный токсический гемолитический гепатит и печень увеличивается. При длительном хрони­ческом течении заболевания может развиться сопутству­ющий гипербилирубинемии калькулезный холецистит.


Пациент отмечает наличие темно-коричневого (ги перхромного) кала вследствие выделения повышенного количества стеркобилина. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета; окраска ее может быть усилена за счет повышенного уровня урохромов. Билирубина в моче нет.


Лабораторные исследования. Кровь. Уровень гемогло­бина в той или иной степени снижается, при гемолити ческом кризе значительно — до 30—40 г/л, цветовой показатель нормальный. При исследовании крови с по­мощью гематологического анализатора показатели MCV и МСН нормальные, поскольку анемия носит нормохромный нормоцитарный характер. При исследовании морфологии эритроцитов отмечается пойкилоцитоз, умеренный шизоцитоз, полихроматофилия (эквивалент ретикулоцитоза), выявляются единичные микросфероциты, макроциты. Типичный признак гемолитической анемии — высокий уровень ретикулоцитов, достигаю­ щий 50% (500% о ). Динамика ретикулоцитоза такова: в начале гемолитического криза при резком падении ге­моглобина ретикулоцитоз невелик — 2—3%; пять—семь дней спустя, при развитии компенсаторной гиперпла­зии эритроидного ростка, уровень ретикулоцитов нара­стает, достигая максимума. При затихании обострения уровень ретикулоцитов снижается. В периферическую кровь могут попадать единичные нормобласты, что яв­ляется отражением напряженности эритропоэза.


Уровень лейкоцитов, как правило, повышен до (10— 15)х10 9 /л. Отмечается сдвиг ядер нейтрофилов влево до единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию миелоидного типа на гемолиз. СОЭ ускорена незначительно (в пределах 30 мм/ч) за счет умеренного повышения гамма-глобулинов.


Количество тромбоцитов нормальное или понижен­ ное. В этом случае следует иметь в виду иногда сопут­ствующую АИГА аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, так называемый синдром Фишера—Эванса.


Костный мозг. Морфологическая картина костного мозга отражает гиперрегенераторный характер анемии: красный росток резко раздражен, достигая 30—40%, со­отношение лейко/эритро составляет 2/1 или 1/1 при норме 3/1—4/1. Тип кроветворения нормобластический, иногда с чертами мегалобластоидности вследствие относитель­ного дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты, уси­ленно расходуемых в период гемолитического криза.


Биохимическое исследование крови. Наиболее харак­терной чертой гемолитических анемий является гипербилирубинемия за счет непрямого (неконъюгированно го, свободного) билирубина. При сопутствующем гепа­тите или обтурационной желтухе может отмечаться по­вышение уровня прямого (связанного, конъюгированного) билирубина. Другими словами, к гемолитической желтухе присоединяется паренхиматозная или обтурационная. Общий белок, мочевина, креатинин в преде­лах нормальных величин. При исследовании белковых фракций может быть выявлено незначительное увели­чение фракции гамма-глобулинов, что обусловлено повышенным синтезом антител. Уровень аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, тимоловая проба нормаль­ные. Содержание сывороточного железа повышено или на верхней границе нормы.


Моча. Общий анализ без патологии. При исследова­нии мочи на уробилин и желчные пигменты обычно отмечают повышение содержания уробилина. Билиру­бин не обнаруживается, так как непрямой билирубин, повышенный уровень которого характерен дляАИГА, нерастворим в воде и в мочу не выделяется.


Кал. Кал гиперхромный за счет выделения повышен­ного количества стеркобилина — конечного продукта пигментного обмена. Так, если в норме выделяется около 200 мг стеркобилина, то при усиленном разрушении эритроцитов его суточное количество в кале может уве­личиваться до 1000 мг и более.


Тесты, уточняющие характер гемолиза. Осмотическая резистентность эритроцитов, как правило, нормальная: начало гемолиза — 0,42, конец гемолиза — 0,32. Сни­жение осмотической резистентности эритроцитов — патогномоничный признак наследственного микросфероцитоза (болезни Минковского—Шоффара).


Реакция Кумбса. Реакция Кумбса (проба Кумбса, антиглобулиновый тест) имеет очень большое значе­ние в диагностике аутоиммунных гемолитических ане­мий с неполными тепловыми аутоантителами. Поло­жительная прямая проба Кумбса абсолютно подтверж­дает факт фиксации аутоантител на поверхности эрит­роцита, верифицируя таким образом аутоиммунный характер патологии. Отрицательная прямая проба Кумб­са не снимает диагноза АИГА.


Как известно, реакция Кумбса проводится в двух вариантах: прямая и непрямая. При постановке пря­мой реакции объектом исследования служат эритро­циты больного. С ее помощью выявляются антитела, фиксировавшиеся in vivo на эритроцитах. Непрямой реакцией Кумбса определяются антитела, находящие­ся в сыворотке. Оказалось, что характер этих антител у одного и того же больного различен: на поверхности эритроцитов абсорбированы аутоантитела, а в сыво­ротке находятся изоантитела, являющиеся следствием изоиммунизации данного больного предыдущими гемотрансфузиями или беременностями. Поскольку кли­ническая трактовка реакции Кумбса нередко вызыва­ет у врачей затруднения, остановимся подробнее на динамике и значении этого теста.


Интенсивность прямой пробы Кумбса выражают в плюсах (от + до ++++) или в виде титра прямой пробы Кумбса, что повышает точность метода. Анти­ глобулиновый тест имеет определенный порог чувстви­тельности, равный примерно 300 молекулам иммуно­глобулина на поверхности эритроцита, т. е. если коли­чество фиксированных антител менее 300, то реакция Кумбса будет отрицательной. В настоящее время извес­тно, что количество фиксированных антиэритроцитарных антител, которое запускает иммунный гемолиз, для каждого больного индивидуально: для одних это 300 и более антител на одном эритроците, а для других 16— 30 молекул уже вызывают значительный гемолиз. Это связано с тем, что различные классы и типы иммуно­глобулинов обладают разной активностью in vivo [2,9]. Ранее считалось, что острота аутоиммунного гемоли­тического процесса прямо пропорциональна количе­ству антител, фиксированных на поверхности эритро­цита. Однако упомянутые работы и наши собственные данные опровергают это. Нами было обследовано не­сколько десятков больных с АИГА в динамике (анти­глобулиновый тест был выполнен 2—6 раз у каждого больного). Установлено, что уровни гемоглобина, билирубина, ретикулоцитов более чем в половине случа­ев нормализовались на фоне неизменяющейся поло­жительной реакции Кумбса. Это обусловлено тем, что степень гемолиза зависит от активности клеток макрофагальной системы. На фоне кортикостероидной те­рапии отмечено снижение Fc-рецепторов макрофагов. Таким образом, прямая реакция Кумбса действитель­но остается важнейшим диагностическим тестом, но для мониторинга аутоиммунного процесса может быть использована только в сочетании с другими тестами, характеризующими степень гемолиза [6].


Проба Хема, сахарозная проба, проба на аутогемо лиз отрицательные. Свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче не выявляется, поскольку гемолиз но­сит не внутрисосудистый, а внутриклеточный характер.


Известно, что АИГА с неполными тепловыми аг­глютининами может быть как идиопатической, так и симптоматической в дебюте ряда заболеваний, в связи с этим наряду с описанными лабораторными тестами необходимо провести исследования для исключения симптоматического характера анемии. Так, для исклю­чения системной красной волчанки как причины АИГА следует выполнить исследование LE-клеточного фено­мена, анти-ДНК антител, уровня комплемента и пр.


Лечение. Основным патогенетически обоснованным методом лечения этой иммунной анемии является им муносупрессия, проводимая глюкокортикоидами. Боль­ному назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы; если через 3 дня не наблюдается стабилизации уровня ге­моглобина, уменьшения гипербилирубинемии, доза удваивается. После купирования гемолиза (нормализа­ция уровня гемоглобина, билирубина, снижение коли­чества ретикулоцитов) начинают постепенное сниже­ние дозы преднизолона (вплоть до отмены). Нередко на фоне снижения дозы, обычно по достижении 20—30 мг в сутки, возникает рецидив, требующий прежних ле­чебных доз. Если в течение 6 мес не удается купировать гемолиз, целесообразна спленэктомия. Излечение после этой операции наступает в 70—80% случаев. При не­эффективной спленэктомии назначают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами. Обычно начинают с азатиоприна в суточной дозе от 50 до 100 мг, курсом до 6 мес. Оценить эффективность лечения можно только спустя,2—3 мес. Иногда назначают 6-мер-каптопурин в той же дозе. При неэффективности назван­ных препаратов можно использовать циклофосфан в дозе 200 мг в сутки. Курс может быть очень коротким (600— 800 мг), однако чаще приходится проводить более дли­тельные курсы — до 2—4 г. Винкристин, как правило, неэффективен. В особенно упорных случаях рекоменду­ют полихимиотерапию — VAMP (винкристин, меркаптопурин, метотрексат, преднизолон). Указанные цитостатические препараты могут вызывать лейкопению, тромбоцитопению, поэтому гемограмму необходимо ис­следовать не реже чем раз в 5—7 дней. Внутривенный иммуноглобулин, антитимоцитарный глобулин, соглас­но данным литературы, успешно применяют в рефрак­терных случаях, однако такое лечение очень дорогосто­ящее и дает кратковременный эффект. С дезинтоксикационной целью в период гемолитического криза назнача­ют гемодез, альбумин, который хорошо связывает били­рубин. Из экстракорпоральных методов детоксикации наи­более эффективен плазмаферез. Гемосорбция может уси­лить гемолиз и усугубить ДВС-синдром. Переливание от­мытой эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям и по индивидуальному подбору. Следует иметь в виду трудности при определении резус-принадлежности, поскольку фиксированные на поверхности эритроци­тов неполные антитела могут привести к ложноположи­тельному результату и ошибочному заключению [4, 5].


АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ С ТЕПЛОВЫМИ ГЕМОЛИЗИНАМИ


Этот вид аутоиммунной анемии встречается значи­тельно реже. Разрушение эритроцитов происходит под воздействием антител-гемолизинов в присутствии ком­племента. Гемолиз носит внутрисосудистый характер.


Клиническая картина. Отмечается бледность, незначи­тельная желтушность, селезенка, как правило, не увели­чена, поскольку не является местом гибели эритроцитов. Характерны гемоглобинемия, гемоглобинурия, проявля­ющаяся выделением черной непрозрачной мочи и боля­ми в области поясницы. Внутрисосудистый гемолиз инду­цирует возникновение ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная окклюзионно-тромботическая форма), что может при­вести к блокаде микроциркуляции в почках и острой по­чечной недостаточности. Вследствие гиперкоагуляции воз­никают приступообразные боли в животе, обусловленные микротромбообразованием в мезентериальных сосудах.


Лабораторные исследования. Картина периферичес­кой крови сходна с таковой при АИГА с неполными тепловыми антителами. При биохимическом исследова­нии крови имеется ряд особенностей: степень гипербилирубинемии невелика (поскольку гемолиз носит не внутриклеточный, а внутрисосудистый характер), но от­мечается гемоглобинемия, значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы за счет внутрисосудистого гемолиза; уровень аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, как правило, в норме. В сыворотке может быть обнаружено увеличенное количество свободного ге­моглобина (норма — 3 мг %).


Реакция Кумбса, проба Хема, сахарозная проба от­рицательные. Осмотическая резистентность эритроци­тов нормальная. Уровень гаптоглобина снижен. В пер­вые дни гемолитического криза в сыворотке больного можно выявить гемолизины, чувствительность реакции повышается, если донорские эритроциты обработать ферментами. Как экспресс-метод может быть исполь­зована качественная реакция на аутогемолиз [1]. Вы­полняется эта проба следующим образом: в чистую су­хую пробирку берут 2—3 мл крови больного без ста­билизатора и немедленно помещают в термостат при 37° на 12—24 ч. В норме гемолиза не наблюдается, при гемолизиновой форме АИГА разрушение эритроцитов отмечается уже в первые 6 ч. Сыворотка окрашивается в розовый, красный или бордовый цвет в зависимости от интенсивности гемолиза. Механизм реакции таков: в сыворотке больного содержатся аутоантитела, которые при 37° фиксируются на поверхности собствен­ных эритроцитов больного, комплемент сыворотки со­единяется с образовавшимся комплексом антиген—ан­титело, и мембрана эритроцита повреждается. Эта ре­акция особенно демонстративна в первые дни гемоли­тического криза. На высоте гемоглобинемии отмечает­ся гемоглобинурия, однако этот синдром кратковре­менный, позже наблюдается гемосидеринурия. При длительной гемоглобинурии и гемосидеринурии теря­ется железо, в связи с чем уровень сывороточного ферритина и сывороточного железа снижается.


Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Маркиафавы—Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурией), при которой также имеет место внутри­сосудистый гемолиз.


Лечение. Спленэктомия малоэффективна, так как селезенка не является местом преимущественного раз­рушения эритроцитов. Основа терапии — иммуносупрессия, проводимая глюкокортикоидами в дозах по преднизолону 1—2 мг/ кг массы, а при неэффективно­сти — цитостатическими препаратами (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфан). В связи с внутрисосудистым характером гемолиза отмечается резко выра­женная гиперкоагуляция (ДВС-синдром, окклюзион­но-тромботическая форма), что требует соответству­ющей коррекции, включающей гепарин, реополиглюкин, альбумин, плазмаферез. Переливание свежезамо­роженной плазмы может вызвать новую волну гемоли­за из-за содержания в этом компоненте некоторого количества комплемента. При снижении уровня гемо­глобина менее 70 г/л и при наличии признаков не­компенсированной анемической гипоксии рекоменду­ется переливание отмытой эритроцитарной массы по индивидуальному подбору.


АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ С ПОЛНЫМИ ХОЛОДОВЫМИ АНТИТЕЛАМИ


Характерная особенность заболевания — плохая пе­реносимость холода, когда и проявляются основные симптомы. В связи с этим второе название данной АИГА — холодовая гемаагглютининовая болезнь (ХГАБ). Встре­чается как идиопатический, так и симптоматический вариант. Чаще поражаются лица пожилого и старческо­го возраста (60—80 лет), однако в виде симптоматичес­кой формы эта АИГА может встречаться даже в детском и юношеском возрасте, осложняя течение острой микоплазменной пневмонии, системного заболевания соединительной ткани. У пожилых больных холодовая агглютинация обычно сопутствует макроглобулинемии Вальденстрема, хроническому лимфолейкозу, проте­кающему с секрецией парапротеина IgM. Как правило, отмечаются фоновые заболевания в виде хронического персистирующего гепатита, хронического калькулез ного холецистита, холодовой аллергии, хронических воспалительных процессов [7].


В основе клинических проявлений лежит взаимо­ действие Холодовых аутоантител-агглютининов с анти­генами собственных эритроцитов больного и внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов; оптимальная температура реакции антиген—антитело находится в пределах от +15 до + 4°. Полные антитела-агглютинины обладают высокой молекулярной массой (до 1000000 Д) и вызывают синдром повышенной вязкости (гипервискозности). В холодную погоду, когда кожная темпе­ратура значительно снижается, отмечаются посинение и отек кожи лица, ушей, кистей рук, при значитель­ном переохлаждении возникает типичный синдром Рейно. Мы наблюдали больного, у которого после пере­охлаждения развилась сухая гангрена мизинцев на обе­их стопах. Всех больных беспокоит слабость, повышен­ная утомляемость, иногда боли в области сердца. Сим­птомы заболевания полностью исчезают летом. Купа­ние в холодном водоеме вызывает рецидив АИГА. При осмотре больного наблюдается незначительная блед­ность кожи и слизистых, желтизны обычно не отмеча­ется, так как гипербилирубинемия нехарактерна. Селе­зенка не увеличена, печень может быть увеличена в связи с ее хроническим заболеванием.


Лабораторные исследования. Картина крови характе­ризуется анемией легкой степени (как правило), сниже­ние уровня гемоглобина менее 90 г/л — редкое явление. Ретикулоцитоз невысокий — 2—3%, лейкоцитоз не пре­вышает 10—12 тыс. Характерно резкое ускорение СОЭ, до 70 мм/ч и более, панагглютинация и аутоагглютинация эритроцитов, что делает невозможным определение групповой и резус-принадлежности. В связи с этим кровь, предназначенную для исследований, берут в пробирку, предварительно опущенную в сосуд с горячей водой (37°). Биохимические исследования крови обычно отра­жают ту патологию печени, на фоне которой возникла ХГАБ. Часто выявляется нерезко выраженный М-гради­ент, в этом случае уровень 1 М также повышен. Осмоти­ческая резистентность эритроцитов не изменена. Реак­ция Кумбса отрицательная. Диагностическое значение имеет определение титра агглютининов в сыворотке больного [1]. Для этой цели используют смесь донорс­ких эритроцитов 0(1) группы от 10—20 доноров; холодовые агглютинины имеют специфичность к антиге­нам системы И. Реакцию проводят при температуре от +4 до +8°, помещая штатив с пробирками в бытовой холодильник на 1 час. Титр Холодовых агглютининов в норме не превышает 1:4. При ХГАБ титры составляют обычно от 1:128 до 1: 2048 и выше. Наименьшим диаг­ностическим титром считают 1:32.


Исследования мочи не выявляют никакой патологии.


Лечение. Наиболее эффективным методом является плазмаферез, корригирующий синдром гипервискозности — ведущий в клинике заболевания. Целесообраз­но удаление одного объема циркулирующей плазмы за одну процедуру, с частотой 2 раза в неделю, всего 4— 5 процедур. Возвращаемые эритроциты должны быть предварительно подогреты, в противном случае может быть спровоцировано обострение заболевания. Все пе­реливаемые растворы (реополиглюкин, глюкоза и др.) должны быть также предварительно подогреты до 37°. Необходимости в гемотрансфузиях обычно не возни­кает, поскольку уровень гемоглобина снижается не­значительно. Если такая потребность все-таки возникнет (при сочетании нескольких анемизирующих фак­торов), то переливают отмытые индивидуально подо­бранные эритроциты, обязательно подогретые перед введением в кровеносное русло больного.


АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ С ДВУХФАЗНЫМИ АНТИТЕЛАМИ-ГЕМОЛИЗИНАМИ


Исключительно редкое заболевание, описанное в 1904 г. Донатом и Ландштейнером, которые выявили при этой патологии двухфазные гемолизины. Эти свое­образные антитела фиксируются на эритроцитах боль­ного при температуре от+4 до+15° (холодовая фаза). Гемолиз осуществляется при температуре + 37°, когда на образовавшийся комплекс антиген—антитело оседа­ет комплемент, активный именно в этой области тем­ператур. Поскольку гемолизу предшествует переохлаж­дение, второе название заболевания — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.


Клиническая картина. После переохлаждения, реже на фоне вирусной инфекции, отмечаются приступы озноба, лихорадки, боли в поясничной области, в жи­воте, выделяется моча черного цвета. Иногда, как при ХГАБ, проявляется синдром Рейно. Выделение черной мочи продолжается около 2 сут, затем в моче может длительно определяться гемосидерин. Печень, селезен­ка не увеличены, так как гемолиз носит внутрисосудистый характер. Уровень гемоглобина резко падает (до 80—70 г/л). Кроме анемии в анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз, ретикулоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ. В течение 2—3 сут можно выявить свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче. Ферменты печени обычно в норме.


Диагностика. При обнаружении синдрома внутрисосудистого гемолиза необходимо исключить дебют наслед­ственной гемолитической анемии, обусловленной дефи­цитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гемолизиновую форму АИГА, болезнь Маркиафавы—Микели, ХГАБ.


Двухфазные гемолизины относятся к классу IgG. В первой фазе реакции, когда пробирку с сывороткой боль­ного и смесью донорских эритроцитов помещают в хо­лодильник, антитела в течение часа фиксируются на поверхности эритроцитов, затем в термостате при 37° происходит взаимодействие образовавшегося комплек­са антиген—антитело с комплементом и гемолиз.


Основа лечения — иммуносупрессия, проводимая кортикостероидами в дозе по преднизолону 1—2 мг/ кг, при отсутствии эффекта — цитостатиками (азатиоприн, 6-меркаптопурин по 50—100 мг в сутки в течение 2—3 мес).


Для облегчения процесса диагностики предлагаются следующие алгоритмы:


№ 1. Скрининг на гемолитическую анемию


1. Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбо­цитами.


2. Определение уровня билирубина крови (прямого и непрямого).


3. Исследование аминотрансфераз (ACT, АЛТ), ще­лочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина.


4. Общий анализ мочи.


5. Исследование мочи на уробилин, гемосидерин, желчные пигменты, свободный гемоглобин.


6. Осмотическая резистентность эритроцитов.


7. Реакция Кумбса (прямая и непрямая).


8. Исследование свободного гемоглобина плазмы.


9. Ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).


1. Проба Хема.


2. Сахарозная проба.


3. Аутогемолиз (спонтанный гемолиз при + 37°).


4. Исследование наличия и титра гемолизинов.


5. Исследование наличия и титра полных Холодо­вых агглютининов.


6. Определение двухфазных гемолизинов.


7. Качественная реакция на фетальный гемоглобин.


8. Определение уровня гаптоглобина.


9. Определение метгемоглобина и метгемоглобин-редуктазы.


10. Качественное или количественное определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.


11. Определение места преимущественного разру­шения эритроцитов.


Таким образом, аутоиммунные гемолитические ане­мии характеризуются сложностью патогенетических меха­низмов и разнообразием клинической картины. Комплексный учет этих факторов необходим при постановке диаг­ноза и выборе терапии у каждого конкретного больного.


1. Иделъсон Л. И. Методы лабораторной диагностики гемо­литических и мегалобластных анемий (Метод, рекомендации). - М. 1990.


2. Иссит Т. Г. Гатгселл НС. // Гематология и трансфузиология. - 1992. - № 3. - С. 29-31.


3. Подберезин М. И. // Гематология и трансфузиология. — 1998.-№1.-С. 15-18.


4. Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. — М, 1985. - Т. 2.


5. Смирнова Л. А. Баркар Н. Д. Анемии (Метод, рекоменда­ции). - Мн. 1997.


6. Смирнова Л. А. Голынская А. Н. // Современные проблемы внутренней медицины. — Гомель, 1999. — С. 78—79.


7. Турбана Н. С, Устинова Е. Н. Калинин Н. Н. // Гематология и трансфузиология. — 1988. — № 3. — С. 29—32.


8. Blinder M. A. Hemolytic anemia. — The Washington Manual, New York, 1995. - P. 405-414.


9. Williams W. J. // Hematology. - New York, 1990. - P. 29-32.


Медицинские новости. – 2000. – №6. – С. 20-25.


Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.



Похожие новости: