Будь здоров » Симптоматика » Грыжи передней брюшной стенки впервые...

Грыжи передней брюшной стенки впервые...

Грыжи передней брюшной стенки впервые упоминаются в древнеегипетских манускриптах, датируемых 1500 годом до н. э. Более подробно этой проблемой занялись древнегреческие и древнеримские эскулапы. Например, Гиппократ упоминает о паховых и пупочных грыжах, считая их последствиями травм и «неумеренного употребления рвотных средств».


Предложенное Цельсом определение грыжи, как выпячивание внутренностей через врожденные или приобретенные ворота, считается классическим до сих пор. Описывая в своих трудах паховые грыжи как следствие травм и воспалений, основным методом лечения он считал ношение бандажей. Древнеримский лекарь первым предпочел для сложных случаев диагностики паховых грыж использовать методику иллюминации (просвечивания) мошонки. Он же первым предложил операцию как единственно правильный метод лечения ущемленных грыж. Цельс рассекал грыжевой мешок, ущемляющее кольцо и вправлял содержимое в брюшную полость.


Длительное время эта позиция считалась основополагающей, ее лишь немного усовершенствовал Поль д’Эгина в VII веке, предложив, для профилактики рецидивов, применять Х-образный шов. Часть из концепций Цельса, такие, как, например, рассечение грыжевых ворот до рассечения ущемляющего кольца при ущемлении, актуальны и сейчас. Но, несмотря на это, многие врачи Древнего Рима разрабатывали методики консервативного лечения грыж. Тот же Цельс предлагал лечить грыжи с помощью горячих компрессов, Брунус считал, что только постельный режим в течение 40 дней может принести значимый лечебный эффект, Фаллопио сообщал о хороших результатах при применении очистительных клизм, массажа грыжи, купания с поднятыми ногами и стояния на голове с одномоментным вращением стопами. Другие предложения включали в себя клизмы с травяным отваром, прикладывание железной стружки для «использования естественного магнетизма организма» и другие разнообразные фантастические идеи. Результаты лечения грыж в то время были достаточно неутешительными – частота рецидивов в течение 1-2 лет приближалась к 100 %, а оперативные вмешательства сопровождались крайне высокой летальностью - 78-82%.


В эпоху Средневековья проблемой лечения грыж занимались цирюльники, палачи и «грыжесеки». Именно они оставили после себя кровавый след в герниологии (науке о грыжах) в виде раневой инфекции, кастрации и профузных кровотечений. Для закрытия грыжевых отверстий использовались нити из золота, серебра, олова, меди и железа, лечили с помощью винтов, булавок, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости. Конкурентами этих методик были инъекции в область грыжевых ворот алкоголя, растворов йода, желатина. Прогресса в лечении грыж не было.


Несмотря на огромное количество предложенных методик, ни одна из них не была обоснована ни анатомически, ни патогенетически. Только к середине XVIII века был сделан огромный шаг вперед, когда Жимберна дал первое описание лакунарной связки, а Купер — поперечной фасции. Он же детально описал паховый канал, внутреннее паховое кольцо и связь поперечной фасции с крупными бедренными сосудами. Гессельбах в это же время описывает подвздошнолонный тяж и треугольное пространство в брюшной полости, не прикрытое мышцами, названное впоследствии «треугольником Гессельбаха». Эти выдающиеся исследования дали огромный толчок к прогрессу в анатомическом понимании проблемы, однако трагичность хирургического лечения того времени подчеркивает статистика, данная Данзелем о своих операциях, — из 460 человек, у которых вскрывался грыжевой мешок, умерло 300, а из 66, у которых он не вскрывался — умерло 9. Этот период учения о грыжах четко определен фразой В. Черни (1877): «Пациенты с грыжами ходят от одного бандажного мастера к другому до тех пор, пока не потратят уйму времени и денег, и, в конце концов, смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность как врачей, так и бандажных мастеров».


Современный период в хирургии грыж начался только в XIX веке, с открытием в 1846 г. Мортоном общей анестезии и изложением Листером(1865) принципов асептики и антисептики. Исторический прорыв в лечении связан с именем итальянского хирурга Бассини, создавшего в 1888 г. единую концепцию лечения грыж, от разреза до последнего шва с обязательным применением разработанной им методики укрепления задней стенки пахового канала за счет фиксации внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке. Позже этот метод пластики получит имя Бассини, он будет широко применим вплоть до 90-х годов ХХ века.


Были прослежены отдаленные результаты операций по Бассини. Через 6 лет частота рецидивов составляла 2,9%, в то время как при использовании других методик - 68,2%. Дальнейшие 20 лет были связаны с предложениями различных вариантов усовершенствования метода Бассини. Наиболее известным стал вариант, предложенный Постемпским. Он заключался в перемещении семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку и последующем ушивании пахового канала – того анатомического пространства, через которое выходит паховая грыжа.


Проблема оперативного лечения грыж нашла отражение и в работах отечественных хирургов. Нельзя не вспомнить Н. И.Пирогова, рекомендовавшего использовать прямокишечный наркоз при ущемленных грыжах. Основой лечения косых паховых грыж в ХХ веке явилась методика Спасокукоцкого, согласно которой укреплялась передняя стенка пахового канала, и из сухожилия наружной косой мышцы живота формировался двойной слой (дупликатура). Идея дупликатуры была сразу подхвачена как отечественными, так и зарубежными хирургами – в 1898 г. Сапежко предложил выполнять пластику пупочной грыжи с формированием двойного слоя из прямых мышц живота. Аналогичный вариант пластики предложен был Мейо в 1899г. только дупликатура формировалась в поперечном направлении. Все эти методики до сих пор легко найти в учебниках по оперативной хирургии.


Предпосылкой современного переворота в хирургии грыж можно считать мысль Бильрота, изложенную в конце XIX века, — о создании сравнимого по прочности с фасцией или мышцей искусственного материла, которым можно было бы без последствий укреплять слабые места передней брюшной стенки.


В течение прошлого века предпринимались попытки внедрения различных материалов, но только появившийся в 50-х годах инертный, не вызывающий воспаление, синтетический полипропилен смог решить сразу ряд проблем — по прочности этот материал был сравним с металлом, но при этом был гибким, не вызывал болевых ощущений и нагноений. Новый подход к пластике грыж в 1986 г. сформулировал американский хирург Лихтенштейн. Он заметил, что натяжение мышц и фасций, которое возникало при использовании классических пластик собственными тканями, способствовало истончению этих тканей, и грыжи повторно могли формироваться в непосредственной близости от послеоперационного рубца. В связи с этим Лихтенштейн пришел к использованию полипропиленовых сеток, которыми замещал дефект — при этом натяжение не возникало. Лихтенштейн оперировал под местной анестезией и вечером больной мог вернуться домой к своим обычным делам.


Согласно опубликованным результатам наблюдений за больными, из 1000 операций через 10 лет не было выявлено ни одного рецидива. Ни одна другая методика не могла предложить столь качественный результат. Кроме этого, простота операции и краткосрочность нахождения в больнице способствовали повсеместному распространению этого метода.


Не может не восхищать поразительный прогресс этой области медицины, прошедшей долгий путь от полного непонимания проблемы до абсолютного результата, проверенного временем. Сегодня операция пластики грыжи — это процедура немногим более опасная, чем пломбирование зуба. Многие клиники выполняют эти операции амбулаторно — и вечером человек абсолютно здоров!