Будь здоров » Вакцинация » Вентральной грыжей называется любой...

Вентральной грыжей называется любой...

Вентральной грыжей называется любой дефект перед­ней брюшной стенки. Существует три основных типа вентральных грыж: диастаз прямых мышц, эпигастральные грыжи и послеоперационные грыжи. Диа­стаз прямых мышц — безвредное состояние, вызван­ное расхождением в стороны медиальных мышц живо­та с течением времени. Проявляется диффузным вы­пячиванием истонченной белой линии между краями прямых мышц. Этот вид грыж обычно не имеет сим­птомов и не требует хирургического вмешательства.


Эпигастральные грыжи обычно встречаются у людей с ожирением или беременных, но могут воз­никать и спонтанно. Как правило, это мелкие дефекты в фасции, часто содержащие небольшое количество ущемленной жировой клетчатки, что вызывает боли. Послеоперационные грыжи являются результатом неадекватного зашивания раны после лапаротомии. Сообщают о частоте операционных вентральных грыж после лапаротомии от 3 до 13%, что приводит к необхо­димости проведения 90 000 пластик вентральных грыж в год в США. Пациенты с ожирением, раневыми инфекциями, сниженным питанием, а также лица, дли­тельно принимающие стероиды, имеют повышенный риск возникновения послеоперационных грыж. От­крытая первичная пластика вентральных грыж сопро­вождается рецидивами в 31-54% случаев. При­менение сетчатых протезов позволило снизить частоту рецидивов до 10% и менее. Лапароскопическая пла­стика вентральных грыж была предложена как попыт­ка снизить количество рецидивов и осложнений, таких как серомы, инфекции и послеоперационная кишечная непроходимость .


АНАТОМИЯ


Брюшная стенка состоит из 9 слоев: кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпа, наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живо­та, поперечной фасции, предбрюшинной жировой тка­ни и брюшины. Белая линия, которую образует апонев­роз всех групп мышц брюшной стенки, расположена по средней линии живота. Влагалище прямой мышцы в верхней части живота имеет крепкую заднюю стенку, состоящую из фасции внутренней косой мышцы, а пе­редняя стенка влагалища в этом отделе живота состоит из апоневрозов наружной и внутренней косой мышцы живота. В нижней части живота задняя стенка влага­лища прямой мышцы отсутствует, фасции наружной и внутренней косой мышцы лежат кпереди от прямой мышцы, а задняя стенка влагалища прямой мышцы со­стоит из тонкого слоя поперечной фасции.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ


Частота первичного расхождения ран возрастает вслед­ствие раневой инфекции, ожирения пациента, плохого питания или лекарственной терапии (например, дли­тельного приема стероидов), что ухудшает процесс заживления ран. При ретроспективном литератур­ном обзоре более 320 000 случаев за 34-летний период Poole обнаружил, что механические факторы, такие как раневая инфекция, растяжение живота и кашель, оказывают большее влияние на расхождение раны, чем системные факторы (плохое питание или длитель­ный прием стероидов).


Раневые инфекции — наиболее частая причина развития послеоперационных грыж. Инфекция пре­пятствует нормальному процессу заживления, что вы­ражается в снижении синтеза коллагена и меньшем формировании перекрестных связей коллагена в ране. Антибиотикопрофилактика и тщательная хирургиче­ская техника (аккуратная работа с тканями, гемостаз) могут снизить частоту развития послеоперационных раневых инфекций.


Важность техники зашивания живота (непрерыв­ными или одиночными швами) как фактора риска


формирования грыжи давно является предметом спо­ров. В рандомизированном исследовании с участием 571 пациента Richards и Balch сравнили обе методи­ки и не обнаружили значительной разницы в частоте возникновения вентральных грыж.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


У пациентов обычно имеется болезненное образование в области рубца после лапаротомии. Образование часто увеличивается при повышении внутрибрюшного давле­ния (при кашле или пробе Вальсальвы) и уменьшается при легком надавливании. Для установления диагноза пациентам с ожирением или при неясных абдоминаль­ных симптомах иногда необходимо провести КТ.


У пациентов с симптоматическими грыжами (с бо­лями или признаками кишечной непроходимости) может иметься ущемление грыжи. Большинство паци­ентов с ущемлением могут сообщить, что ранее грыжа вправлялась в брюшную полость. У пациентов возни­кают симптомы ишемии кишки или кишечной непро­ходимости (тошнота, рвота или сильная боль в живо­те). В области ущемления могут отмечаться покрасне­ние и болезненность. Пациенты с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению.


Хирургическая тех­ника лапароскопической пластики вентральной грыжи.


Данную операцию лучше проводить под общим нарко­зом. В мочевой пузырь устанавливают катетер, а в же­лудок — назогастральный зонд. Пациента укладывают на спину, с помощью открытой техники в ниж­ней части живота по средней линии вводят троакар Хэссона. Затем проводят инсуффляцию СО, и в брюшную полость вводят 30-градусный лапароскоп, после чего проводят ревизию брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени вы­раженности спаек и потенциальным местам ввода до­полнительных троакаров. Затем устанавливают допол­нительные троакары, насколько возможно латеральнее, обычно один 11-миллиметровый троакар располагают в левом нижнем квадранте и два 5-миллиметровых — справа. Абдоминальные спайки разделяют эндозажимом и эндоножницами, в результате висцеральное содержимое выходит из грыжевого мешка. Грыжевой ме­шок сохраняют интактным, если это возможно.


Размер сетки примеряют к грыжевому дефекту экстракорпорально. Сетка должна укрывать гры­жевой дефект с захватом еще по крайней мере 3 см здоровых тканей. Разметка краев грыжевого дефек­та на коже живота может помочь в приготовлении сетки. Необходимо отметить ориентацию сетки перед введением в брюшную полость. Сетку вводят через 11-миллиметровый троакар и разворачивают в брюшной полости.


При применении для пластики полипропиленовую сетку прикрепляют над грыжевым дефектом к перед­ней брюшной стенке, используя только лапа­роскопический степлер или многозарядное спираль­ное крепящее устройство, такое как аппарат «Таскег» (US Surgical Corp. Norwalk, CT). После завершения пла­стики необходимо убедиться, что между сеткой и ки­шечником расположен сальник.


При использовании политетрафторэтиленовой сетки («Gore-Tex»; W. L. Gore, Phoenix, AZ), помимо фиксации степлером, необходимо применить трансфасциальное наложение швов, так как этот материал медленно прорастает тканями. Сначала трансабдоми­нальными швами фиксируют все четыре угла сетки. На каждый из углов сетки перед ее введением в брюш­ную полость накладывают лигатуры из нераствори­мого материала. С помощью скальпеля с лезвием № 11 делают маленькие разрезы кожи (длиной примерно 2 мм) для проведения эндоскопического проводника для швов через брюшную стенку. Затем угловые швы захватывают проводником для швов, проводят через брюшную стенку и затягивают. Несколько дополнительных швов накладывают по периферии сетки, а между швами края сетки крепят с помощью спирального крепящего устройства.


После завершения пластики троакары и газ удаляют из брюшной полости. Отверстия от троакаров диаме­тром более 10 мм требуют зашивания фасции. Кожные раны закрывают с помощью швов и «Steri-Strips» (ЗМ Health Care, St. Paul, MN), накладывают стерильные повязки. В последнее время приобрели популярность композитные сетки, такие как «Dualmesh» (W. L. Gore and Assoc. Flagstaff, AZ), «Sepramesh» (Genzyme Corp. Cambridge, MA), «Parietex» (Sofradim Corp. Wrentham, MA). Теоретически эти двухкомпонентные сетки способствуют лучшему прорастанию тканей брюш­ной стенки и сводят к минимуму образованию спаек в брюшной полости. Хотя не существует данных рандо­мизированных контролируемых исследований по при­менению композитных сеток, их используют все чаще с сообщениями об отличных результатах.


Результаты лапароскопической пластики вентральных грыж


Отдаленные результаты лапароскопических пластик вентральных грыж пока еще недоступны для анали­за. Многие ретроспективные исследования показали благоприятные результаты, в том числе снижение ко­личества послеоперационных койко-дней и уменьше­ние послеоперационного болевого синдрома. В этих исследованиях также отмечали снижение чис­ла осложнений, таких как раневые инфекции, образо­вание сером и послеоперационный илеус. Инфек­ции лоскута при лапароскопической операции наблю­дают реже чем в 1% случаев. Продолжительность операции при лапароскопической пластике обычно больше, но с приобретением опыта отмечается тен­денция к ее уменьшению. Количество рецидивов по­сле лапароскопических операций варьирует, но зна­чительных отличий от открытых операций не вы­явлено. К сожалению, эти исследования охватывали ранний послеоперационный период с длительностью наблюдения не более 23 мес.


Несмотря на то что исследования продолжают­ся, данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые пластики вентральных грыж, отсутству­ют. В ходе одного из недавних рандомизированных исследований с коротким сроком наблюдений, срав­нивающего результаты 33 лапароскопических и 33 открытых пластик, показаны благоприятные резуль­таты лапароскопии. Средняя длительность на­блюдения в обеих группах составила около 13 мес. В лапароскопической группе отмечена небольшая длительность пребывания в клинике (1,47 против 3,43 дня; р=0,007), разница в интенсивности боле­вого симптома отсутствовала, количество раневых осложнений было меньше (6 против 33%; р=0,013), разницы в количестве рецидивов не отмечено. Дру­гое исследование, проведенное Barbaros et al. по­казало аналогичные результаты у 46 пациентов, ран­домизированных для открытой или лапароскопиче­ской пластики. Был сделан вывод, что лапароскопи­ческая пластика так же эффективна, как и открытая, но имеет преимущества в снижении послеопераци­онного пребывания в клинике и частоте инфициро­вания сеток. В ближайшем будущем станут доступны результаты исследований с длительным периодом на­блюдения. Проспективное исследование не выявило превышения стоимости лапароскопии по сравнению с открытой пластикой, несмотря на имевшиеся ранее предположения об этом. Таким образом, лапа­роскопическая пластика вентральных грыж вполне успешно выполнима и имеет результаты, сходные с результатами открытых операций. Хотя данные длительных наблюдений еще не получены, снижен­ная продолжительность госпитализации и высокая удовлетворенность пациентов позволяют считать лапароскопическую пластику вентральных грыж привлекательной лечебной методикой.


Сообщения по теме:


Добавить комментарий Отменить ответ