Будь здоров » Методология » Больные с грыжами составляют 10-12% стационарных...

Больные с грыжами составляют 10-12% стационарных...

Больные с грыжами составляют 10-12% стационарных хирур­гических больных. Из них у 75-80% наблюдаются паховые гры­жи. Преимущественно паховые грыжи встречаются у мужчин 72-75%. Это связано с тем, что паховый канал у женщин имеет щелеобразную форму, лучше укреплен мышечными и сухожильными слоями, уже и длиннее, чем у мужчин. Наиболее часто встречают­ся косые и прямые паховые грыжи. Реже встречаются косые пахо­вые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.


Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыже­вого мешка бывают приобретенными и врожденными.


В процессе опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание - так называемый влагалищный отросток брюшины, который способствует формированию пахового канала и мошон­ки. К рождению ребенка влагалищный отросток облитерируется. В том случае, если влагалищный отросток полностью незаращен, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Затем по­степенно формируется врожденная паховая грыжа, грыжевым меш­ком которой является влагалищный отросток брюшины. Врожден­ные грыжи составляют около 95% паховых грыж у детей и 10-12% у взрослых.


Приобретенная косая паховая грыжа - образуется при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области боко­вой ямки, которое внедряется во внутреннее кольцо пахового ка­нала, проходит весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.


В своем развитии она проходит несколько стадий:


1) начина­ющаяся косая паховая грыжа, когда дно грыжевого мешка можно определить пальцем, введенным в наружное паховое кольцо лишь при напряжении или кашле больного;


2) канальная грыжа - при которой дно грыжевого выпячивания доходит до наружного па­хового кольца;


3) косая паховая грыжа семенного канатика - при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;


4) косая пахово-мошоночная грыжа - когда грыжевой мешок, следуя по ходу семен­ного канатика, опускается в мошонку.


Косые паховые грыжи с прямым каналом - встречаются нечасто, обычно у пожилых людей на фоне атрофии мышечных, апоневротических и фасциальных образований паховой области. При этой грыже происходит прогрессивное увеличение глубокого пахового кольца в медиальную сторону, в результате чего глубокое отвер­стие постепенно приближается к поверхностному. Сам канал рас­ширяется, укорачиватеся, приобретает прямое направление, пре­вращаясь в широкое отверстие, ведущее в брюшную полость, кото­рое пропускает три-четыре пальца, а иногда и всю ладонь. Обыч­но такие грыжи достигают больших и гигантских размеров.


Прямая паховая грыжа - это такая грыжа, которая выпячивает брюшину в области внутренней ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта гры­жа всегда приобретенная. Различают:


1) начинающуюся прямую паховую грыжу, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;


2) прямую или интерстиииальную грыжу, при которой выпячивание достигает значительных размеров, по­мещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наруж­ной косой мышцы живота;


3) прямую пахово-мошоночную грыжу. при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала в мошонку, располагаясь вне семенного канатика. Прямые пахо­вые грыжи составляют 8-10% от общего числа паховых грыж.


Скользящие паховые грыжи - это такие грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывая на неболь­шом протяжении соскальзывающий орган. Эти грыжи составляют 3% всех грыж. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мо­чевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов. Во вре­мя операций при скользящих грыжах имеется большая опасность повреждения полых органов с последующим развитием перитони­та. Летальность при них достигает 3%.


Клиника и диагностика


Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больной предъявляет на наличие опу­холевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства при­чиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудо­способность. Часто больные жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащен­ное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запора­ми.


Осматривая больного следует обратить внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже вы­пячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу па­хового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части па­ховой связки.


Затем следует исследовать у больного "симптом кашлевого тол­чка". С этой целью, инвагинируя мошонку указательным паль­цем, надо пропальпировать лонный бугорок, после чего про­двинуть палец вперед и кзади по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие про­пускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величи­ны диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 см и больше. Не извлекая пальца, больного просят покашлять. При этом ощу­щаются толчкообразное давление на верхушку пальца - симп­том кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальцевой грыжи. Затем, не извлекая пальца, другой рукой у корня мошонки захваты­вают семенной канатик и слегка его подтягивая, вновь просят больного натужиться. Если у больного косая грыжа, то выпя­чивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если пря­мая - кнутри от него.


Очень важна до операции диагностика скользящих паховых грыж, так как она определяет действия хирурга во время опера­ции, исключая случайные ранения органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях:


1)при длитель­но существующих грыжах больших размеров с широкими грыже­выми воротами;


2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;


3) при наличии у больного жалоб, характерных для со­скальзывания того или иного органа;


4) при частичной или пол­ной невправимости грыжи;


5) если при пальпации грыжевого меш­ка в нем определяется тестоватость консистенции;


6) когда наблю­дается мочеиспускание в два приема (при. скользящих грыжах мо­чевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а за­тем после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мо­чеиспусканию).


При наличии опухолевидного образования в паховой облас­ти в первую очередь следует исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расши­рен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко имеется ги­перемия кожных покровов, повышена температура тела, пальпа­ция опухоли болезненная. Натечные абсцессы наблюдаются при туберкулезе позвоночника. Для этого заболевания характерны на­рушения функции позвоночника и специфические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли, отсутствие расширения на­ружного отверстия пахового канала и симптома кашлевого толч­ка, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.


Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка зак­лючается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или оваль­ную форму, четкие границы и плотно-эластическую консистенцию. При прекуссии этой опухоли определяется тупой звук, при грыже - чаще тимпанит.


Иногда у больных с ожирением и у женщин с отвислым живо­том возникают затруднения при дифференциации паховой и бед­ренной грыжи. В этих случаях для определения проекции пупартовой связки надо условно провести линию, соединяющую лон­ный бугорок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Грыжа, расположенная выше этой проекции - паховая, ниже - бедренная.


Оперативное лечение паховых грыж . В настоящее время при паховой грыже существует около 100 различных способов, но все они отличаются друг от друга завершающих этапом - плас­тикой пахового канала. Остальные этапы операции проводят­ся однотипно.


1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжево­му мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулиро­вать в области глубокого пахового кольца и пахового проме­жутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота.


2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение.


3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.


4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуаль­но, исходя из вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного. Пластику передней стенки пахового канала следует применять при косых небольших грыжах у моло­дых больных. При прямых грыжах, сложных грыжах, больших ко­сых паховых грыжах целесообразнее производить пластику зад­ней стенки пахового канала.


Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении.


1. Повреждение (захватывание в шов при пластике) подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нерва приводят к развитию в послеоперационном периоде болевого синдрома;


2. Повреждение семенного канатика - при выделении грыжево­го мешка надо видеть элементы семенного канатика и осторожно, частично тупым, частично острым путем сдвигая эти элементы вы­делять мешок, применяя гидравлическую препаровку тканей но­вокаином.


3. Ранение кишечника и мочевого пузыря при выделении гры­жевого мешка и его обработке особенно при скользящих грыжах. Избежать подобной ошибки позволяет пальпация стенок грыже­вого мешка. Их утолщение, тестоватость, а иногда и урчание дол­жны быть сигналом опасности. Признаки, по которым можно рас­познать близость мочевого пузыря следующие: близость околопу­зырной клетчатки, мясистость стенки, трабекулярное строение мы­шечной оболочки, позыв к мочеиспусканию при потягивании стен­ки пузыря.


4. Повреждение бедренных сосудов - во избежание этого ос­ложнения необходимо паховую связку прошивать поверхност­но, широко по плоскости. При наложении швов на паховую связку подтягивать ее с помощью зажимов, наложенных на ниж­ний листок апоневроза, этим удается ее приподнять над сосу­дами.