Будь здоров » Фармакология » О. А. ГРОМОВА, профессор, ИВГМА ". недостаточная...

О. А. ГРОМОВА, профессор, ИВГМА ". недостаточная...

О. А. ГРОМОВА, профессор, ИВГМА


". недостаточная обеспеченность детей и подростков тиамином является одним из неблагоприятных факторов, снижающих эффективность процессов обучения и способствующих развитию утомления и астенических состояний у детей. " В. А. Тутельян, И. Я. конь


Витамин В 1 по химической структуре относится к витаминам гетероциклического ряда и имеет много имен - тиамин, антиневритиче-ский витамин, аневрин, анейрин, бери-бери витамин, анти-бери-бери витамин. Термин витамин впервые был применен именно по отношению к витамину В 1 . В 1911 г. основоположник витаминологии К. Функ в биохимическом отделении Листеровского института в Лондоне, выделил из отрубей риса кристаллическое вещество, обладающее высокой биологической активностью. Поскольку в молекуле содержался азот, К. Функ присоединил к корню "amin" (азот) слово "vita" (жизнь) и назвал это вещество "витамином". Им же впервые был введен термин "авитаминоз".


КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ


Витамин В 1 синтезируется в природе растительными клетками в зеленых частях высших растений, особенно в проростках, молодых побегах. Животные и человек витамин В 1 не синтезируют. Однако позитивная флора кишечника, в частности колифлора вырабатывают для своей жизнедеятельности витамин В 1 в незначительных количествах с точки зрения полной обеспеченности организма человека в витамине. Другие виды флоры (в том числе и патогенная) потребляют эндогенный колипродуцированный витамин В 1 для своих нужд.


Витамин В 1 в растительных продуктах находится в свободном состоянии, а в продуктах животного происхождения - в фосфорилированном. Иногда он может быть связан с белком (апоферменты).


Прежде чем абсорбироваться из кишечника, комплексные соединения витамина гидролизуются и дефосфорилируются.


Водорастворимые формы витамина В 1 (тиамин хлорид и тиамин бромид) и активная форма витамина (кокарбоксилаза) всасываются полностью в 12-перстной кишке путем активного транспорта (при помощи белка-переносчика), а при приеме больших доз витамин начинает всасываться путем диффузии, в связи с чем возможно отравление.


Жирорастворимые формы тиамина (бенфотиамин) имеют более высокую, по сравнению с водорастворимыми формами, биодоступность и способность проникать в богатую жирами мозговую ткань.


Витамин В 1 быстро проникает в ткани, накапливаясь в мозге, сердце, почках, надпочечниках, печени, скелетных мышцах. Около 50% всего витамина в организме содержится в мышечной ткани.


В печени витамин В 1 превращается в активные метаболиты - тиаминтрифосфат и тиаминдифосфат (кокарбоксилаза), для этого превращения необходимы специфический АТФ-зависимый фермент тиаминпирофосфокиназа и определенное количество ионов магния. На фоне дефицита магния метаболизм витамина В 1 затруднен.


Элиминация витамина осуществляется как в виде метаболитов, так и в неизменном виде почками и кишечником со средней скоростью до 1 мг в сутки. Период полувыведения витамина В 1 около 9,5-18,5 суток.


У беременных тиаминовый транспорт через плаценту к плоду является одним из самых активных (наряду с транспортом витамина С и пиридоксина). В нормально развивающейся плаценте в изобилии имеются специальные энзимы, способные поставлять энергию для активного транспорта витамина В 1 к плоду: Na +,Mg 2 + - АТФ-аза, К + - АТФ-аза, Са 2 + - АТФ-аза. Дополнительно витамин попадает к плоду из аминиотической жидкости через плодные оболочки. Поступление витамина В 1 к плоду резко снижено при недостаточном питании беременной, при эклампсии и гестозе.


Витамин В 1 - важнейший витамин в энергетическом обмене ребенка, он нормализует деятельность центральной, периферической нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Витамин В 1 . являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, α-кетоглютаровой), является ингибитором фермента - холинэстеразы, расщепляющей медиатор ЦНС ацетилхолин, участвует в контроле транспорта Na + через мембрану нейрона.


Доказано, что витамин В 1 в виде тиаминпирофосфата является составной частью минимум четырех ферментов, участвующих в промежуточном обмене веществ. Это две сложные ферментные системы: пируват - и α-кетоглутаратдегидрогеназный комплексы, (ферменты: пируватдегидрогеназа, α-кетоглутаратдегидрогеназа). В составе транскетолазы тиаминпирофосфат участвует в переносе гликоальдегидного радикала от кетосахаров на альдосахара. Фосфорные эфиры тиамина в тканях обслуживают превращение АТФ в АМФ (тиаминкиназа).


При дефиците витамина В 1 возникает недостаточность этих ферментов, вследствие чего происходит накопление молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что приводит к ацидозу. Кроме того, молочная и пировиноградная кислоты, действуя раздражающе на рецепторы окончаний, снижают болевой порог. Из-за недостаточности ферментов замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. Торможение синтеза липидов является причиной дефицита жизненно необходимых простагландинов и лейкотриенов. Задержка синтеза стероидов может послужить причиной расстройства эндокринной системы. Нарушение образования ацетилхолина может привести к снижению потока и блокаде нервных импульсов по нервным путям к органам и как следствие этого: снижению секреции желудочного сока, замедлению перистальтики кишечника, аритмии сердца, одышке. В результате дефицита витамина В 1 усиливаются потери аминокислот с мочой, в повышенных количествах начинает выделяться креатинин.


ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Отрицательное взаимодействие.


Пиридоксин (витамин В 6 ) затрудняет переход витамина В 1 в активные формы.


Витамин В 12 усиливает аллергизующее действие витамина В 1 .


Витамин В 1 в растворах для парентерального введения проявляет фармацевтическое взаимодействие со многими витаминами (никотиновая кислота) и лекарствами. В его растворе нейтрализуются и полностью или частично разрушаются все вещества с щелочной рН, поэтому в одном шприце с витамином В 1 ничего не вводят.


С натриевыми солями антибиотиков (бензилпенициллин, метициллин, оксациллин, нистатин, леворин), а также с левомицетином и тетрациклином витамин В 1 образует сложные комплексы (отсутствует эффект от обоих препаратов).


При регулярном применении фуросемида может увеличиваться потеря с мочой витамина В 1 и возникнуть гиповитаминоз.


Недостаточность поступления витамина В 1 ускоряет проявление недостаточности фолиевой кислоты.


Пиримидин бромида (пиритиамин) разрушает витамин В 1 .


Листья чая и блюда из сырой рыбы содержат тиаминазы I и II типа, которые инактивируют витамин В 1 . содержащийся в организме.


Алкоголь затрудняет всасывания витамина В 1 .


Положительное взаимодействие.


Прием органических магниевых препаратов (магния цитрат, магния пидолат, магния оротат, магния лактат) потенцирует активность витамина В 1 .


Витамин В 1 смягчает клинические проявления дефицита пантотеновой кислоты (ниацин, витамин В 5 ).


Взаимодействие витамина В 1 с другими витаминами учитывается при создании поливитаминных композиций для приема внутрь. При проведении витаминного лечения целесообразно витамин В 1 применять одновременно с витаминами В 2 . В 6 . С и РР.


Витамин В 1 в суточной дозировке ослабляет токсическое действие винбластина и циклофосфана.


Препарат леводопа, используемый при лечении паркинсонизма существенно повышает уровень тиаминдифосфата и общего витамина В 1 в крови.


СИМПТОМЫ ГИПОВИТАМИНОЗА


Авитаминоз витамина В 1 возникает, как минимум, спустя 3 недели полного диетического отсутствия витамина. У детей дефицит витамина В 1 проявляется как и у взрослых тремя "Д" - дистрофией, дегенерацией, деменцией (у детей - снижение памяти).


Этиологически дефицит витамина В 1 у детей чаще всего экзогенный (низкое поступление с пищей). Эндогенный дефицит вторичен и развивается вследствие заболевания ЖКТ, печени, тиреотоксикоза, при отравлениях, болезнях зависимости (детском и подростковом алкоголизме, курении, токсикомании, наркомании).


При значительном дефиците в организме витамина В 1 развивается тяжелое заболевание бери-бери, до сих пор эпизодически регистрируемое в Восточной Азии, на Филлиппинах, в Индокитае, Японии, в России (у бомжей, алкоголиков, беспризорных детей и подростков). В Европейских странах случаи болезни выявляются редко, т. к. в пищу употребляется много продуктов, содержащих витамин. Здесь она известна как симптом Вернике, проявляющийся в виде энцефалопатии, или синдром Вейса с преимущественными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, патологией со стороны органов пищеварительного тракта. В настоящее время предполагается, что бери-бери - это комбинированный авитаминоз: арибофлавиноз, авитаминоз РР, С, недостаток в организме пиридоксина, тиамина и др. Известны три формы бери-бери:


сухая или полиневритическая (паралитическая) с преобладанием симптомов поражения периферической нервной системы; параличи, атрофия мышц нижних конечностей; понижение чувствительности пальцев ног и стоп к холоду и теплу; болезненность икроножных мышц; изменение походки;


сердечная, влажная (отечная) с превалированием сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кардиомегалия, плеврит, асцит);


пернициозная - остро протекающая сердечная недостаточность, когда смерть может наступить уже спустя несколько часов после появления первых признаков болезни; эта форма болезни может быть у грудных детей, когда рацион питания матерей беден витамином В 1 .


Очень редко у детей встречаются врожденные, генетически обусловленные дефекты обмена витамина В 1 и тиаминзависимых ферментов. Эти заболевания, обнаруживают сходство с отдельными клиническими проявлениями В 1 авитаминоза, но развиваются при достаточном уровне витамина в рационе питания. Наследственная подострая некротизирующая энцефаломиелопатия, или болезнь Лея - редкое заболевание; при нем в мозговой ткани нарушается образование тиаминтрифосфата. Болезнь проявляется перемежающейся атаксией, тиамин-зависимой мегалобластической анемией, "мочой с запахом кленового сиропа", что связано с дефектом окислительного декарбоксилирования разветвленных α-кетокислот.


ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА


Существуют критерии обеспеченности организма витамином В 1 . основанные на определении плазменного (сывороточного) уровня, клинических данных (признаки дефицита) и функциональных тестах (нервно-мышечная проводимость, ЭЭГ и т. д.).


Наиболее оптимальным методом оценки обеспеченности организма ребенка витамином В 1 является определение сывороточного уровня тиамина методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Для анализа утром, натощак берется плазма (с гепарином) 5 мл. В замороженном виде (-20°С) проба стабильна до 11 мес. Накануне исследования в течение 24-48 часов обследуемые дети не должны употреблять барбитураты (уровень витамина В 1 в пробе снижается), препарат L-допа или леводопа (уровень тиаминдифосфата и общего тиамина в крови существенно повышается). Также за 24 часа до обследования из диеты ребенка следует исключить крепкий чай, кофе и кофеин-содержащие продукты и лекарства, а также блюда из сырой рыбы. Запрещается курение (в том числе и пассивное), алкоголь.


Тест для оценки дефицита витамина В 1