Будь здоров » Профилактика » Паспортные данные

Паспортные данные

Паспортные данные.


ФИО: Иванова Мария Ивановна.


Возраст: 30 лет


День/Месяц/Год рождения: xx/xx/1970 года


Национальность: русская


Пол: женский


Профессия: xxxxxxxxxxxxx.


Место работы: xxxxxxxxxxxx


Семейное положение: замужем, один ребенок.


Домашний адрес: г. Великий Новгород, ул. X, д. x, кв. x.


Дата поступления в больницу: 11 апреля 2001 г.


Направлена НОП.


Диагноз направившего учреждения: зоб диффузно-узловой, токсический 2 степени, тиреотоксикоз 1 степени. Диабет сахарный 1 типа, тяжелой степени тяжести .


Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени; сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный, лабильного течения .


Осложнения основного заболевания: нет.


Сопутствующие заболевания: анемия (железодефицитная?) .


Жалобы при поступлении.


Поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна (часто просыпается ночью), "дрожание" пальцев рук (со слов больной), повышенную потливость. Также отмечает сердцебиение до 110 уд/мин (со слов больной), появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера (связать появление болей с эмоциональным перенапряжением или физической нагрузкой больная не может, боли проходят сами, снимать их пациентка не пробовала), одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж). Перечисленные симптомы появились 2 - 3 месяца назад (возможно и раньше, со слов пациентки, у нее "нервная работа", и она "не обращала особого внимания на данные симптомы").


Также больную беспокоят небольшая сухость во рту, жажда (сколько выпивает в день сказать не может), "учащенное" (со слов больной) мочеиспускание (в т. ч. встает в туалет ночью 1 - 2 раза), зуд в промежности. Перечисленные симптомы появились в марте 2000 года (в возрасте 29 лет). Больную также беспокоят судороги в икроножных мышцах (возникают периодически с частотой примерно раз в месяц на протяжении последнего года). После приема препаратов калия и кальция (панангин 1 таб. 3 раза в день и глюконат кальция по 3 таблетки 3 раза в день) судороги проходят (со слов больной).


Жалобы на момент курации.


Больная отмечает "плохой" сон, просыпается ночью.


Кожного зуда и зуда в промежности не отмечает.


Со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, одышки, кашля, носовых и легочных кровотечений не отмечает.


Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает.


Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает.


Болей в левом подреберье не отмечает.


Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.


Со стороны половой системы жалоб не предъявляет, болей в нижней части живота не отмечает.


Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное. Дрожания рук не отмечает.


Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды на момент курации не отмечает.


Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Болей в глазных яблоках, ощущение "песка в глазах", слезотечения не отмечает


Со стороны опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.


Анамнез болезни.


В январе - феврале 2001 года (в возрасте 30 лет) стала отмечать слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, "дрожание" рук (со слов больной), повышенную потливость, сердцебиение до 100 - 110 уд/мин (со слов больной), появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж).


Возможно данные симптомы появились раньше, со слов пациентки, у нее "нервная работа", она "сильно переутомлялась", поэтому "не обращала особого внимания на данные симптомы".


20 февраля 2001 года больная была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ в кетоацидотической коме (диагноз сахарного диабета поставлен в апреле 2000 г, в возрасте 29 лет). В стационар поступила с потерей в весе на 11 кг (с 55 до 44 кг за 1 - 2 месяца). В стационаре отмечает нервозность, сердцебиение да 100 уд в мин.


20.03.2001 УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см.


22.03.2001 кровь на гормоны с подозрением на гипертиреоз.


05.04.2001 результат: Т 3 5,1 нмоль/л (N 1,2 - 2,8 нмоль/л); Т 4 270 нмоль/л (62 - 162 нмоль/л); антитела к тиреоглобулину не обнаружены.


Поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб (?).


В связи с перенесенным в больнице ОРЗ, была отпущена домой. Назначен мерказолил (по 1 таб. 3 раза в день). Рекомендована плановая госпитализация для дообследования и коррекции терапии.


Анамнез жизни.


Родилась в 1970 году в Новгороде. Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родилась в срок, доношенной, масса тела при рождении 3200 г. Была вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошла с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями в детстве болела редко (1 раз в год). Перенесла ветряную оспу в возрасте 10 лет. Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болела (со слов больной).


Образование высшее. Работает с 1993 года учителем математики в xxxxxxxxx.


В марте 2000 г (в возрасте 29 лет) стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду (сколько выпивает в день сказать не может), учащенное мочеиспускание (в т. ч. встает в туалет ночью 1 - 2 раза), зуд в промежности, булимию, снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца (с 55 кг до 47 кг). Перечисленные симптомы появились резко. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа (со слов больной, сахар в крови 14 ммоль/л, ацетон в крови +, сахар в моче). 20 апреля 2000 г. была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ для обследования и назначения лечения. 11.05.2000 выписана в удовлетворительном состоянии, с гликемией 6,6 - 4,4 ммоль/л (700), 7,5 ммоль/л (1200), 5,8 ммоль/л (1600), 5,5 - 4,4 ммоль/л (2100). Назначена инсулинотерапия (34 ЕД в день): Актропид (инсулин короткого действия) 700 - 4 ЕД, 1300 - 4 ЕД, 1700 - 6 ЕД; Протафан (инсулин длительного действия) 700 - 12 ЕД, 2200 - 8 ЕД.


Питалась и принимала инсулин больная нерегулярно, при появлении тошноты принимала церукал (связывает возникновение тошноты с появлением ацетона в крови). На протяжении года по поводу сахарного диабета к врачу не обращалась.


20 февраля 2001 года госпитализирована в НОКБ (в реанимацию) в кетоацидотической коме (глюкоза крови 18 ммоль/л, ацетон крови +++, сознание отсутствует) с потерей в весе до 44 кг (на 11 кг). В связи с перенесенным в больнице ОРЗ, была выписана домой 5 марта 2001 г в удовлетворительном состоянии. Назначена инсулинотерапия (60 ЕД в сут.): Актропид 700 - 10 ЕД, 1300 - 10 ЕД, 1700 - 10 ЕД; Протафан 700 - 14 ЕД, 2200 - 16 ЕД. Рекомендована госпитализация с указанием на значительные колебания гликемии в течение дня (20 ммоль/л - 3,5 ммоль/л).


Семейный анамнез.


Замужем, один ребенок в семье (дочка, 7 лет, учится в 1 классе). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.


Материально-бытовые условия.


Семья состоит из трех человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечена удовлетворительно.


Наследственный анамнез:


Отец здоров.


Мать здорова.


Брат - здоров.


Наличие у родственников сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, диффузный токсический зоб, аденома, рак, тиреоидит), аутоиммунной патологии отрицает.


Аллергологический анамнез:


Не отягощен.


Эпидемиологический анамнез:


Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает.


Гинекологический анамнез.


Менструации начались в 13 лет. Менструации регулярные (менструальный цикл последний год не нарушался), безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней.


Одна беременность (гестоз второй половины беременности 1 степени, АД во время беременности 100/70 mm Hg на обеих руках, не повышалось, анализ на глюкозу в крови не делался или больная не помнит (с ее слов), белок в моче не появлялся), одни роды (срочные, масса ребенка при рождении 3400 г).


Вредные привычки.


Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.


Объективное исследование больного. .


Общий осмотр больного.


Общее состояние больной удовлетворительное.


Температура 36,4 о С.


Сознание ясное.


Положение больной в постели активное.


Конституциональный тип - нормостенический.


Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.


Рост 158см, вес 55 кг.


Степень упитанности по индексу Брокка:


[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] · 100%


[55 / (158 - 100)] · 100% = 95%


Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).


Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.


Отека век нет, косоглазия нет.


Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.


Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах утолщены, наблюдается их повышенная ломкость (данные изменения ногтевых пластинок появились, со слов больной, после рождения ребенка). Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.


При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.


Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.


Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.


Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.


Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.


Система органов дыхания.


Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.


Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.


Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.


Частота дыхания 20 в минуту.


Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.


Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.


При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.


Топографическая перкуссия легких.