Будь здоров » Симптоматика » Обратные ссылки Апластическая анемия характеризуется...

Обратные ссылки Апластическая анемия характеризуется...

Обратные


ссылки


Апластическая анемия характеризуется отсутствием или значительным уменьшением числа клеток эритроидного. гранулоцитарно-моноцитарного и мегакариоцитарного ростков в костном мозге и панцитопенией. Кроветворение резко угнетено, о чем свидетельствует гистологическая картина костного мозга ( рис. IV.33 ), а также отсутствие или уменьшение в нем числа клеток, экспрессирующих CD34 ( стволовых кроветворных клеток ), и колониеобразующих единиц. Стволовые клетки утрачивают способность к пролиферации и дифференцировке, в результате чего резко сокращается образование клеток крови и их предшественников. В основе заболевания обычно лежит либо аутоиммунный процесс, либо приобретенный дефект стволовых клеток, либо и то, и другое. Другие причины - дефицит ростовых факторов и патология кроветворного микроокружения - встречаются редко и плохо изучены.


Заболеваемость апластической анемией в развитых странах составляет 5-10 на 1 млн в год. В США ежегодно выявляют примерно 1000 новых случаев.


Апластическая анемия может развиться в любом возрасте, но чаще болеют люди 15-30 лет и старше 60 лет. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. В Азии апластическая анемия распространена шире, чем в Европе и Северной Америке, особенно - среди молодых людей.


Апластическая анемия проявляется панцитопенией. Характерно снижение числа ретикулоцитов. При исследовании костного мозга обнаруживается аплазия или тяжелая гипоплазия - число клеток не превышает 10% от нормы.


Апластическая анемия возникает вследствие поражения стволовых кроветворных клеток и нарушения их пролиферации и созревания. Апластическую анемию вызывают ионизирующие излучения. цитостатики. вирусы (например, вирусы гепатита A. вирусы гепатита B и вирусы гепатита C ), некоторые органические (например, бензол ) и неорганические соединения. В зависимости от интенсивности действия этих факторов апластическая анемия может быть обратимой или необратимой.


Примерно в половине случаев причину заболевания установить не удается. В этом случае говорят о первичной апластической анемии .


У больных первичной апластической анемией в крови выявляются Т - супрессоры, угнетающие кроветворение in vitro. Вероятно, in vivo они оказывают такое же действие, что косвенно подтверждается следующими наблюдениями:


- при апластической анемии часто бывает эффективна иммуносупрессивная терапия;


- иммуносупрессивная терапия способствует приживлению сингенного костного мозга;


- применение циклофосфамида перед трансплантацией аллогенного костного мозга способствует восстановлению собственного кроветворения.


По-видимому, в патогенезе первичной апластической анемии участвуют и гуморальные факторы, поскольку в присутствии сыворотки больных наблюдается угнетение роста культуры нормальных стволовых кроветворных клеток.


Роль аутоиммунных механизмов в развитии первичной апластической анемии не ясна.


Диагностика. Начальные симптомы заболевания - утомляемость. одышка при физической нагрузке, лихорадка. кровоточивость. При исследовании крови обнаруживается панцитопения, снижение числа ретикулоцитов, морфология клеток крови не изменена. При исследовании костного мозга клетки кроветворного ростка отсутствуют или их содержание не превышает 10% от нормы, иногда видны скопления эритроидных клеток.


Дифференциальная диагностика с миелодиспластическими синдромами и острыми лейкозами основана на результатах исследования костного мозга и цитогенетического исследования.


Лечение. Без лечения 90% больных умирают в течение года.


Трансплантацию аллогенного костного мозга, совместимого по антигенам HLA, проводят после подавления иммунитета высокими дозами циклофосфамида. Для успешной трансплантации у взрослых необходимо, чтобы у донора и реципиента совпадали не менее 5 из 6 антигенов HLA (HLA-A, HLA-B и HLA-DR). Различие более чем по одному из этих антигенов приводит к высокому риску РТПХ. У детей трансплантация может быть удачной при совместимости донора и реципиента по одному гаплотипу. Основные осложнения трансплантации аллогенного костного мозга при апластической анемии - отторжение трансплантата, РТПХ и длительная иммуносупрессия. Риск этих осложнений ниже у больных, которым перед трансплантацией не переливали эритроцитарную массу. В настоящее время эффективность трансплантации аллогенного костного мозга у детей составляет 80-90%, у взрослых - 40-50%.


Единого мнения о тактике лечения больных апластической анемией старше 40 лет - аллогенная трансплантация костного мозга или применение антитимоцитарного иммуноглобулина - нет. Трансплантация костного мозга в этом случае снижает риск миелодиспластических синдромов и острого миелолейкоза. вероятно, вследствие разрушения трансформированных клеток реципиента лимфоцитами донора при развитии РТПХ.


Антитимоцитарный и антилимфоцитарный иммуноглобулины. Антитимоцитарный иммуноглобулин эффективен примерно у 60% взрослых и 50% детей, больных апластической анемией. Антитимоцитарный иммуноглобулин обычно вводят в дозе 40 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут или 20 мг/кг/сут в/в в течение 8 сут. Действие развивается через 3-4 мес. Среди осложнений отмечаются сывороточная болезнь и другие аллергические реакции. оппортунистические инфекции. Сывороточная болезнь возникает через 7-10 сут после введения антитимоцитарного иммуноглобулина и проявляется лихорадкой. пятнисто-папулезной сыпью и артралгией. Поражение почек (вследствие отложения иммунных комплексов) встречается редко. При сывороточной болезни назначают кортикостероиды в высоких дозах. Одновременное назначение антилимфоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина эффективно у 70% взрослых больных. Действие развивается быстрее, чем при монотерапии антилимфоцитарным иммуноглобулином. Вначале назначают циклоспорин и антилимфоцитарный иммуноглобулин, 0,75 мл/кг/сут в/в в течение 8 сут, затем только циклоспорин. Длительность применения циклоспорина 6 мес. Дозу циклоспорина (в среднем 6 мг/кг внутрь 2 раза в сутки) подбирают индивидуально, ориентируясь на его концентрацию в сыворотке (примерно 400 нг/мл) и побочные эффекты. Одно из преимуществ этой схемы лечения заключается в том, что циклоспорин предупреждает развитие сывороточной болезни.


Переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы обычно необходимо на протяжении всего курса лечения. Если запланирована трансплантация костного мозга, то до нее переливаний эритроцитарной и тромбоцитарной массы следует избегать, поскольку они повышают риск отторжения трансплантата. Чтобы инактивировать лимфоциты, предотвратить их приживление и развитие РТПХ. клеточную массу для переливания облучают в дозе 30 Гр.


Андрогены. При апластической анемии раньше применяли оксиметолон. 0,5-1 мг/кг внутрь 2 раза в сутки (максимальная доза - 100 мг/сут). Однако этот метод лечения малоэффективен. Следует помнить, что при апластической анемии андрогены не могут заменить описанные выше методы лечения.



Похожие новости: