Будь здоров » Симптоматика » Страница: 8/12 Наряду с возрастной инволюцией...

Страница: 8/12 Наряду с возрастной инволюцией...

Страница: 8/12


Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной части желудка в грудную полость.


Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:


I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:


1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;


2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;


3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.


II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:


1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;


2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;


3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);


4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;


5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.


III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:


Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;


Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.


IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:


приобретенный короткий пищевод;


врожденный короткий пищевод.


Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться укорочение пищевода I степени, когда кардия рас­положена не выше 4 см над уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.


В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии пульсионных грыж являются конституциональная сла­бость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение, беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если помнить, что ряд патологиче­ских процессов (язвенная болезнь, холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом фор­мируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функцио­нальную и органическую.


Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются кардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит, который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса, исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря желудка, т. е. нарушение клапанного механизма за­крытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиоло­гическая кардия (vestibulum gastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительном существовании грыжи наступает ее па­рез, прогрессирует желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается эзофагит.


Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда в заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофаге­альные грыжи могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при рас­ширенном пищеводном отверстии смещается в средостение и кардия с большей частью желудка - параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную груп­пу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению.


Клиника и диагностика.


Клиническая картина скользящих грыж пищеводного отверстия ди­афрагмы обусловлена в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Самым частым симптомом, являются боли различной интенсивности. Чаще все­го они имеют четкую связь с приемом пищи, но могут быть и постоян­ными. Некоторые больные испытывают ночные боли. Характерными для рефлюкс-эзофагита являются загрудинные боли и боли, локализующие­ся на уровне мечевидного отростка, а также боли, усиливающиеся в горизонтальном положении и при физической нагрузке.


Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на недостаточность кардии и является характерным призна­ком рефлюкс-эзофагита, возникая вследствие непосредственного воздей­ствия кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда, употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску («кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно час­то оно возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах, когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.


Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у большинства больных грыжей пищеводно­го отверстия отмечается интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило, лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только на периодически возни­кающие ощущения задержки пищи в области кардии.


Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.


Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у неко­торых больных периодически наблюдается рвота алой кровью или «ко­фейной гущей», а также дегтеобразный стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться единственным симпто­мом заболевания. У большинства больных кровотечение происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита, но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е. происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных гры­жах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка.


Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного от­верстия наблюдается нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на основании характерных клиниче­ских проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу пищеводного отверстия ди­афрагмы обычно можно заподозрить еще до рентгенологического иссле­дования. Чрезвычайная выраженность симптомов может свидетельство­вать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.


Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени сме­щения окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не нарушен, поэтому желудочно-пи­щеводного рефлюкса и его осложнений, как правило, практически не наблюдается.


Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы


Министерство здравоохранения РФ


ТЮМЕНСКАя ГОСУДАРСТВЕННАя МЕДИЦИНСКАя АКАДЕМИя


КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ


диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы


(методическое пособие для студентов)


Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация


диафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы,


системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для


самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные


Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической


разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской


государственной медицинской академии в 2000 году.


Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.


Методические рекомендации составил Шнейдер В. Э.


Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф. д. м.н. Гиберт


Б. К.


Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.


1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.


2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы


являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной


преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста,


т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие


аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений,


Анатомию грудной клетки, диафрагмы;


1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении


или возникновении диафрагмальных грыж.


2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии,


патогенезу, морфологическим признакам, локализации.


4.Самостоятельная работа студентов.


А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы


Нормальная анатомия:


Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и


забрюшинного пространства.


2. Патологическая анатомия:


1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.


Задача №1.


Больная В. 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли


в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38о


С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда


появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного


характера. За мед. помощью обратилась к терапевту через сутки. Была


заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки,


при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные


затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее


экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония


слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная


доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при


осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р


имеется линейный рубец до 3 см.


О какой патологии можно думать?


Какие методы исследования необходимо провести?


Какая дальнейшая тактика ведения больной?


Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При


целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила


ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении.


Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а


затем прозрачную жидкость.


Больной У. 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного


отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном


Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.


Какой можно предположить диагноз?


Какое необходимо провести обследование?


Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако


необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.


Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с


контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.


Задача №3.


Больная К. 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом


подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу.


После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.


На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также


выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в


канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу


разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При


рентгеноскопии гр. клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное


затемнение с участками просветления.


О какой патологии можно думать?


Какие необходимо применить методы обследования?


Тактика?


На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую


посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая


картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести


рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено.


Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную


клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.


Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.


В. Структура содержания темы.


общая продолжительность занятия по теме 180 минут.


|№|Наименование учебных |время |Учебные операции |


| |Этиопатогенез болезни. |30 |2.Демонстрация больного |


|2| | |3.Курация больных в палате |


| | | |4.Заключение преподавателя |


| |Клиника заболеваний в |65 |5.Контроль знаний (опрос) |


| |зависимости от локализации и| | |


|3|стадии. | | |


| |Дифференциальный диагноз |20 | |


| |диафрагмальных грыж и | | |


| |релаксации диафрагмы. | | |


|7| | | |


диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.


Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее


распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут


возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее


травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая


возрастные инволюционные изменения.


При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную


клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное


2. Нетравматические:


1) Ложные врожденные грыжи;


2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;


3) Истинные грыжи атипичной локализации;


4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:


а) пищеводного отверстия;


б) редкие грыжи естественных отверстий.


Общая семиотика диафрагмальных грыж.


КЛИНИчЕСКИЕ ПРОяВЛЕНИя ГРЫЖ ДИАФРАГМЫ ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ОСНОВНЫХ


ФАКТОРОВ: 1) СДАВЛЕНИя И ПЕРЕГИБОВ В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ


ПОЛОСТИ, ПЕРЕМЕЩЕННЫХ В ГРУДНУЮ КЛЕТКУ; 2) КОМПРЕССИИ ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя


СРЕДОСТЕНИя ВЫПАВШИМИ чЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ ОРГАНАМИ И 3) НАРУШЕНИя


ФУНКЦИИ САМОЙ ДИАФРАГМЫ. ВСЕ СИМПТОМЫ ГРЫЖИ МОГУТ БЫТЬ РАЗДЕЛЕНЫ НА: 1)


ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ, СВяЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ДЕяТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ


ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, И 2) КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ, ЗАВИСяЩИЕ ОТ СДАВЛЕНИя


ЛЕГКИХ ИЛИ СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. К СИМПТОМАМ, КОТОРЫЕ МОЖНО СВяЗАТЬ


НЕПОСРЕДСТВЕННО С ПОРАЖЕНИЕМ САМОЙ ДИАФРАГМЫ, СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ ЛИШЬ БОЛИ,


ИРРУДИИРУЮЩИЕ В НАДКЛЮчИчНОЕ ПРОСТРАНСТВО И НАДПЛЕчЬЕ, чТО СВяЗАНО


ОСОБЕННОСТяМИ ИННЕРВАЦИИ ДИАФРАГМЫ («ФРЕНИКУС-СИМПТОМ»). ПРИ РЕЛАКСАЦИИ


ДИАФРАГМЫ ПРИчИНЫ ПРОяВЛЕНИя СИМПТОМОВ ТЕ ЖЕ, НО ОТСУТСТВИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ


ОБУСЛОВЛИВАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ УЩЕМЛЕНИя ИЛИ ДАЖЕ ВЫРАЖЕННОГО СДАВЛЕНИя


ПЕРЕМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИчЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАВИСИТ


ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ОТ ХАРАКТЕРА, ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ НАПОЛНЕНИя ПЕРЕМЕЩЕННЫХ


БРЮШНЫХ ОРГАНОВ, А ПРИ ГРЫЖАХ, КРОМЕ ТОГО, ОТ РАЗМЕРОВ, ФОРМЫ И ХАРАКТЕРА


ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ. ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ СМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ, ТЕМ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ


СИМПТОМЫ СДАВЛЕНИя ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. ВСЕ МОМЕНТЫ,


СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИя, НАПРИМЕР ПОДНяТИЕ


ТяЖЕСТЕЙ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ЗАПОР, А ТАКЖЕ ПРИЕМ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮТ УСИЛЕНИЕ ИЛИ


Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого


числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах,


возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания


и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические


проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У


новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной


диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже


асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный


порок сердца.


Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление


или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине


грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и


сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных,


нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать


прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью


крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается


больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для


диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной


клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе


больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью


указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта


имеет весьма существенное диагностическое значение.


Травматические диафрагмальные грыжи.


ПЕРВОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ


ПРИНАДЛЕЖИТ АМБРУАЗУ ПАРЕ. ЕЩЕ В 1594 ГОДУ ОПИСАНИЕ ДВУХ НАБЛЮДЕНИЙ


ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ОДНА ИЗ КОТОРЫХ РАЗВИЛАСЬ ПОСЛЕ


ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО РАНЕНИя.


В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной


грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.


Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в.


представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало


быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.


В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно


обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.


Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.


ИСТОчНИКОМ РАЗВИТИя ТРАВМАТИчЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ МОЖЕТ БЫТЬ ЛЮБОЕ


КАК ОТКРЫТОЕ, ТАК И ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДОБРЮШНОЙ ПРЕГРАДЫ. ЭВЕНТРАЦИя


ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ чЕРЕЗ РАНУ НА ДИАФРАГМЕ ПРОИСХОДИТ ЛИБО В МОМЕНТ


ТРАВМЫ, ЛИБО чЕРЕЗ ТОТ ИЛИ ИНОЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ ПОСЛЕ НЕЕ, ИНОГДА ДАЖЕ


чЕРЕЗ МНОГИЕ МЕСяЦЫ И ГОДЫ.


Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-


2,2% (Петровский Б. В. и соавт. 1965). По мнению И. Д. Корабельникова


(1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых


ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме –


сдавлении, падении с высоты и другие.


В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи,


которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной


преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся


неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует


грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных


сращений грыжевого содержимого с мешком.


При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных


грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы.


Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной


преграды обусловлена защитным действием печени.


При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную


локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут


быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до


полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые


ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.


Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или


щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового


изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными


органами.


Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.


Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных


листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид,


что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них


удается обнаружить следы гемосидерина.


Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид


фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в


неизмененные ткани диафрагмы.


При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней


ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут


возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы


затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.


Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная


ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и


другими органами.


Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот,


выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого


содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее


выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате


огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник,


что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко


образовывать сращения при любом воспалительном процессе.


При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать


значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими


грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо,


которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости,


даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной


борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в


печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой,


приводящий к внутреннему кровотечению.


При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость


может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок


печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость,


образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении


печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится


необратимой.


При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в


органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко


возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению


после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к


расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются


впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого,


но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных


после еды цианоза и одышки.


Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой


патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть


диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые


ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие


сопутствующего повреждения сердца.


Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется


пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника)


последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или


поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно


после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого


повреждения диафрагмы сломанным ребром.


Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит


Д. И. Татаринову (1906).


ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.


Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут


возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень


Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или


латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных


Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и


наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других –


заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления


Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма


ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.


Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее


повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном


ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции


раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном


Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после


перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном


направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается


выпячивание грудной клетки на стороне поражения.


При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку


нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое


усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко


сменяется вздутием.


У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается


отставание в физическом развитии.


Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие


диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.


К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или


тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы


спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита


меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также


при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного


органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается


отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее


частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную


тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.


При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту,


отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие


дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум


плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего


выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.


Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия


дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от


степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей


половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону


позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на


перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а


также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом


торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной


грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи


диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.


РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.


Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависит


от характера и объема перемещенных брюшных органов.


При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется


один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение


зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу


газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в


грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит,


гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина.


Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи


или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и


откачивания содержимого.


При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость


выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка,


лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля


определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной


формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко


при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной


гаустрацией.


Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при


введении контрастного вещества в клизме (ирригография).


Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта


благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить


локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов,


что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.


Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы,


является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени


наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко


в течение одного исследования.


Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только


паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для


установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к


диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход


газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает выше


диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.


Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных


грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе


диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на


перенесенную травму.


ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.


В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения


диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи


подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность


ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.


Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному


необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть


исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.


Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с


напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями


часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.


Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при


травматической диафрагмальной грыже.


Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным


доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматической


После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия


отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь


по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на


другой.


Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы


существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном


аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию


швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными


швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение


укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении


и истончении тканей в области грыжевых ворот.


Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит


прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой


операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими


способами пластики грудобрюшной преграды.


В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается


ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным


аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о


том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута,


либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем,


разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные


участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия


дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и


рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит


мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.


В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не


представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует


пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойным


протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из


поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для


укрепления шва диафрагмы.


Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).


ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ


Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к


порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденных


уродств видное место.


Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, так


как они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако у


взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство


детей с врожденными дефектами диафрагмы погибает.


Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна и


должна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных аномалий,


которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденной


диафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии,


сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия,


врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и т. д.).


Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов,


считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только с


нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней


3) центральный;


4) пищеводно-аортальный;


5) френоперикардиальный.


Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторые


из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в


первые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей с


При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняя


полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие


может служить грыжевыми воротами для ложной врожденной диафрагмальной


грыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой от


скользящей hiatus hernia.


Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкой


патологии.


Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших


до полного отсутствия купола. Как и при травматических грыжах, маленькие


дефекты с течением времени способны растягиваться. Увеличение размеров с


возрастом происходит и за счет отставания роста неполноценной диафрагмы от


развития грудной клетки.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.


При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у


большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов


зависит в первую очередь от общего объема сместившихся в плевральную


полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития.


В то же время объем и количество выпавших органов не всегда находятся в


прямой зависимости от величины грыжевых ворот.


У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи


являются цианоз, одышка и рвота.


Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около


половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно


дети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные,


легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первый


месяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однако


дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх


наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.


Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оперативное


лечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или


иного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким заболеванием,


вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пневмония, которую


можно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальной


грыжи.


Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи основывается на


характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных


клинического и рентгенологического обследования.


Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родовой


асфиксией, обычно достаточно быстро купируется. При врожденном пороке


сердца «синего типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, все


остальные признаки грыжи. В то же время необходимо помнить о нередко


наблюдаемом сочетании дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца.


Рвота и срыгивание приобретают диагностическое значение при сочетании их с


цианозом и одышкой.


При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при


дыхании, впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени,


сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное расположение. У детей


старше 1 года может появляться деформация грудной клетки: выбухание со


сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образование


сердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца.


При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные признаки


диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «передвижения


сердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушиваются в типичных


точках, но уже спустя несколько часов зона их прослушивания постепенно


перемещается в правую половину грудной клетки.


При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глухими или


совсем не прослушиваются.


Рентгенологическое исследование у детей имеет некоторые особенности.


Прежде всего, это относится к необходимости производить обследование


быстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Желательно пользоваться


современными рентгеновскими аппаратами, снабженными электронным


преобразователем. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи


у детей те же, что и у взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические для


раннего детского возраста особенности.


При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после


рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не


содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характерного для


грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после начала кормления.


Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается


подтвердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимости в


применении контрастного исследования. При недостаточно убедительных данных


прибегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл


йодолипола. Желудок контрастируется сразу же после введения йодолипола, а


тонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять


не следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может


быть применена ирригоскопия.


ЛЕЧЕНИЕ.


Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными,


так и истинными диафрагмальными грыжами делает оперативное вмешательство


абсолютно показанным. Консервативное лечение не эффективно и ведет лишь к


напрасной потере времени.


Согласно данным Б. В. Петровского (1965) в течение первого месяца


погибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операции


могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так как


основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и


сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого и


смещением средостения, то единственным возможным средством выведения


новорожденного из тяжелого состояния. является неотложное хирургическое


вмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы.


Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считают


первые 24—48 часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще не


растянут газами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенных


брюшных органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а также


благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.


Таким образом, дети с врожденными дефектами диафрагмы подлежат


немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления


диагноза.


Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и размеры


врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У новорожденных и


младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, располагающих


значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей,


применяет трансабдоминальные подходы.


В последнее время считается целесообразным оперировать трансторакально:


1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидивных грыжах.


Трансторакальный доступ показан и при всех правосторонних дефектах, а также


при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении


аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных


ложных грыжах единственным рациональным доступом является верхняя срединная


лапаротомия.


Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней


срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза


производится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры


дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их


низведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько


растянуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно,


приходится частично рассечь диафрагму.


В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных


П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край


подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.


У детей старшего возраста при ушивании больших краевых дефектов можно


использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке,


а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.


Использование аллопластических методов представляется предпочтительным


у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается


дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к


применению нерассасывающихся аллопластических материалов у детей младшего


После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник аккуратно


укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать


большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения


эвакуации.


Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной


полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для


постепенного расправления легкого.


Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего


выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез в


седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы


ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.


ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.


ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.


КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.


Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от


2 до 6% всех диафрагмальных грыж.


Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые


описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила


через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило


название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в


1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и


описал этот подход в 1829 г.


Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор


остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,


развивающихся около грудины, более обоснованным является термин


“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от


К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость


через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой


мешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и


состоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой


соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи


обычно располагаются справа от грудины. По данным Б. В. Петровского и


соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем


левосторонняя.


Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено


неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино -


реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино -


реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от


срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им,


благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе


диафрагмы более выражено.


К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими


через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,


развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием


мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные


грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за


грудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно


смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость,


чаще правую.


КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ


Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от


характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их


сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи


возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной


При развития ущемления возникают симптомы, характерные для


Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж


сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной


полости.


При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или


овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио -


диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность


тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число


просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника


(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в


этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и


типичную для толстого кишечника гаустрацию.


В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от


передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.


Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,


что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который


при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия


расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно за


грудиной.


При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при


ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в


наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается


отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через


диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).


Значительно более трудна диагностика правосторонних


ретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвенным


признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой


ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной


ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону


гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.


Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при


котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над


Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне


развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при


возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об


операции решается только после всестороннего клинического обследования


больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.


Выбор доступа.


Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж


дискутируется до настоящего времени.


Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих


редких случаях:


1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов


грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется


возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);


В 1850 ГОДУ БОГДАЛЕК ВЫДЕЛИЛ ГРЫЖУ, РАЗВИВАЮЩУЮСя чЕРЕЗ ОПИСАННЫЙ ИМ


ПОяСНИчНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И АНАЛОГИчНУЮ ПО СВОЕЙ ПРИРОДЕ ИСТИННЫМ


ПАРАСТЕРНАЛЬНЫМ ГРЫЖАМ. В КЛАССИФИКАЦИяХ ГРЫЖА ЩЕЛИ БОГДАЛЕКА ОТНОСИТСя


ИМЕННО К ИСТИННЫМ, Т. Е. ИМЕЮЩИМ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК. ВСТРЕчАЮТСя ЭТИ ГРЫЖИ


ВЕСЬМА РЕДКО.


Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной и


в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII


ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным


листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы


прилежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для


развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель


распространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее


расстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных


грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щели


Богдалека.


Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие


надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном


треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство,


освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка,


образующегося при данной грыже из брюшины и плевры.


Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной


специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных


заднебоковых грыжах диафрагмы.


Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна


только при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего


наличие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается при


пиелографии.


Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным.


Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та


же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь


учитывать наличие грыжевого мешка.


Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализаций


встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные


грыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда),


пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными


отверстиями аорты и пищевода) и другие.


К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щель


симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через


отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко


и диагностируются во время операций. Техника операции сводится к выделению


и иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с


последующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простого


ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.


ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


В хирургической патологии значительную роль приобретают нарушения


функциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Эти


нарушения наиболее выражены при грыжах пищеводного отверстия, а также при


хирургических вмешательствах в области пищевода и кардии.


Кардиальный отдел пищевода и диафрагма имеют между собой тесную


анатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобразный


комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нарушениям при образовании грыжи


пищеводного отверстия диафрагмы.


Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию


острого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильное


действие складки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границе


перехода пищевода в желудок. Анатомическая и функциональная выраженность


этой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищевода


и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапан


Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует


образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного


отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия.


Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечных


волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную


складку вплотную к правой стенке пищевода.


Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946)


и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную


функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная


функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого


путем повышения тонуса кардии.


Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. В


происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального


развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.


По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных


грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного


замыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками


диафрагмы.


Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая


оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.


По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются


заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40


лет (Б. В. Петровский с соавт. 1965). В старческом возрасте причиной грыж


является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы


с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление


фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).


Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение


внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным


предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия


является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта


мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон


мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой


мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной


части желудка в грудную полость.


Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию


грыж пищеводного отверстия диафрагмы:


I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:


1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;


2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;


3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.


II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:


1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;


2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;


3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия


(тонкокишечная и толстокишечная);


4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа


пищеводного отверстия;


5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.


III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:


1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;


2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.


IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:


1. приобретенный короткий пищевод;


2. врожденный короткий пищевод.


Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В.


Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные,


субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться


укорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см над


уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.


В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть


пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии


пульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани,


возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение,


беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если


помнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит и


др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению


<