Будь здоров » Симптоматика » Эти естественные (существующие в норме) или искусственные...

Эти естественные (существующие в норме) или искусственные...

Эти естественные (существующие в норме) или искусственные (появляющиеся в условиях патологии) отверстия носят названия "слабых мест" стенок брюшной полости.


Обязательными компонентами истинной грыжи являются:


1) грыжевые ворота - естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.


2) грыжевой мешок . который представляет собой часть пристеночной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота.


3) грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка.


Наиболее распространены наружные грыжи живота - т. е. выпячивание органов брюшной полости под кожные покровы. Они встречаются у 3—4 % всего населения.


По происхождению различают:


- врожденные грыжи


- приобретенные грыжи . которые в свою очередь делят на:


• грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления),


• грыжи от "слабости" . развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц),


• послеоперационные грыжи ,


• травматические грыжи .


В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные. Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные (М. И. Кузин). Наиболее часто грыжи развиваются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.


Также в клинической классификации существует разделение грыж на:


• вправимые - т. е. свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно либо при мануальном воздействии;


• невправимые - т. е. такие грыжи, содержимое которых невозможно вправить в брюшную полость. Они формируются вследствие развития сращений между органами грыжевого содержимого и грыжевым мешком при длительном существовании грыжи и наличии воспалительного процесса в ней или окружающих тканей (подробнее в разделе осложнения);


• скользящие - т. е. грыжи в составе содержимого которых находится орган, покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа, непокрытая брюшиной. Это обуславливает появление в клинической картине симптомов нарушения функции этого органа (например, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря), а также возможность повреждения оного в процессе выполнения грыжесечения.


Причины развития грыж . Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.


Предрасполагающие факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания:


• отягощенная наследственность - врожденная слабость соединительной ткани, которая сопряжена также с развитием патологии опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, сколиоз), варикозной болезни, прогрессирующей миопии, пролапса митрального клапана, трахеобронхиальной дискинезии и пр.


• особенности конституции человека - астеническое телосложение, беременность, аномалии развития передней брюшной стенки и пахового канала (при врожденных грыжах).


• типовые, половые и возрастные различия в строении тела - возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку (например, при проведении аппендэктомии).


Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления:


• тяжелый физический труд или однократный подъем тяжести,


• трудные роды,


• затруднение мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии или опухоли простаты, сужении мочеиспускательного канала,


• продолжительные запоры,


• длительный кашель при хронических заболеваниях легких,


• частый плач и крик в младенческом возрасте.


Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде, при этом вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.


При приобретенных грыжах внутренние органы как бы выталкивают пристеночную брюшину через отверстие в брюшной стенке, одновременно формируя грыжевые ворота и грыжевой мешок.


Клинические проявления и диагностика. Основным симптомом заболевания является наличие выпячивания (объемного, опухолевидного образования) в типичном для той или иной грыжи месте . появляющегося или увеличивающегося при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении тела. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Со временем образование постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, возможно появление сильной боли в области выпячивания, а также в редких случаях кровоизлияния в окружающие мягкие ткани.


Для диагностики грыжи необходимо проведение тщательного осмотра пациента врачом-хирургом в вертикальном и горизонтальном положении, при натуживании, в т. ч. на высоте вдоха (проба Вальсальвы), кашле; определение максимального размера, консистенции и вправляемости грыжевого образования, состояния грыжевых ворот и передней брюшной стенки; выявление симптома кашлевого толчка; проведение пальпации и перкуссии образования для ориентировочного заключения о характере грыжевого содержимого.


Следует учитывать, что боль не является типичным симптомом грыжи. Тупые ноющие малоинтенсивные боли могут появляться при формировании невправимой грыжи, т. е. при развитии спаечного процесса в грыжевом мешке. Любые остро возникающие и интенсивные боли в области грыжевого выпячивания могут свидетельствовать о развитии грозных осложнений, в том числе, ущемления грыжи.


Для более точной диагностики используют дополнительные инструментальные методы обследования: УЗИ органов брюшной полости и грыжевого образования, компьютерную томографию, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта и мочевого пузыря.


Наиболее простым и достаточно информативным исследованием, является ультразвуковое сканирование (УЗИ), которое применяется для уточнения характера грыжевого содержимого (в т. ч. для выявления скользящих грыж . в составе грыжевого содержимого которых имеется орган, покрытый брюшиной не со всех сторон, например, мочевой пузырь или слепая кишка), для подтверждения наличия небольших грыжевых образований у тучных лиц, для диагностики ущемленных грыж, для выявления очагов хронического воспаления в мягких тканях передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными грыжами. Ультразвуковая диагностика грыж в нашей клинике получила широкое распространения и развитие, и на сегодняшний день является неотъемлемой частью диагностического алгоритма для любого пациента с грыжевым образованием.


Компьютерная томография применяется реже, в основном, для выявления очагов хронического воспаления в послеоперационных рубцах и мягких тканях у пациентов с рецидивами грыж.


Рентгенконтрастное исследование пищеварительного тракта и мочевого пузыря применяется в сложных случаях, особенно при гигантских грыжах, для уточнения характера грыжевого содержимого.


Основные методы лечения.


Показания к хирургическому лечению грыж делятся на абсолютные и относительные.


1.Абсолютные показания (операция выполняется в любом случае, вне зависимости от состояния пациента):


• ущемленная грыжа


• спаечная кишечная непроходимость


• опасность разрыва грыжи


2. Относительные показания :


• наличие любой вправимой и невправимой грыжи


Противопоказания к хирургическому лечению (всегда являются относительными):


• обширные и гигантские вентральные грыжи у лиц старше 70 лет при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких в стадии декомпенсации


• беременность


• цирроз печени с явлениями портальной гипертензии


• онкологические заболевания


Хирургическое лечение грыж проводится под местным или общим обезболиванием. Операция складывается из двух этапов: грыжесечения (герниотомии) и пластики грыжевых ворот (герниопластики).


Грыжесечение при неосложненных грыжах всегда выполняется типично: рассекаются покровные ткани, выделяются грыжевые ворота, грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и вскрывается. Содержимое мешка (органы грыжевого содержимого) вправляется в брюшную полость, а его шейка прошивается и перевязывается, сам мешок отсекается.


Далее наступает самый ответственный этап оперативного вмешательства - устранение грыжевых ворот и укрепление передней брюшной стенки с целью профилактики повторного выпячивания - который носит название герниопластика . Именно от индивидуального научно-обоснованного подхода к выбору способа герниопластики зависит эффективность всего хирургического лечения грыж. Герниопластика в зависимости от метода укрепления слабых мест брюшной стенки делится на две большие группы - натяжная и ненатяжная .


Натяжная (классическая) герниопластика исторически является более ранним способом закрытия грыжевых ворот, и на сегодняшний день существует огромное множество ее технических решений в зависимости от анатомической локализации, размера грыжи, состояния тканей передней брюшной стенки и пр. Суть операции заключается в закрытии слабого места брюшной стенки с помощью собственных тканей, перемещаемых из соседних областей. Чаще всего используются свободные края рядом расположенных мышц и их плотные апоневротические листки. Мышцы позволяют не только механически закрыть отверстие грыжевых ворот, но и создают активное сопротивление внутрибрюшному давлению, препятствуя рецидиву грыжи. Также к достоинствам классической герниопластики относится возможность точного воспроизведения топографо-анатомических взаимоотношений тканей, относительная простота выполнения и экономическая выгода (т. к. не требуются дополнительные материалы). Основным же недостатком данной разновидности герниопластики является нарушение кровообращения в натягиваемых тканях, а так же их выраженная травматизация, что обуславливает развитие дистрофических и ишемических изменений в мышцах и апоневротических листках. В свою очередь эти факторы способствуют формированию атрофии и рубцового перерождения передней брюшной стенки, что снижает эффективность пластики, обуславливает недостаточную надежность результатов и относительно высокий риск рецидива грыж.


Таким образом все способы натяжной герниопластики имеют следующие недостатки:


Применяемые на сегодняшний день способы натяжной герниопластики Вы можете найти в соответствующих разделах, посвященных грыжам конкретной локализации.


Ненатяжная герниопластика - это закрытие дефектов и слабых мест брюшной стенки с помощью протезирующих материалов без натяжения собственных тканей . что обеспечивает отсутствие дополнительной травматизации, ишемизации и нарушений трофики, лучшие условия для регенерации, меньший риск развития рецидива. Для ненатяжной герниопластики применяются разнообразные синтетические протезы . имеющие различную конфигурацию (плоские и трехмерные сетки, пробки, заплаты и пр.), которая зависит от анатомической локализации грыжи, способа пластики и технического решения (открытая или эндоскопическая операция).


Однако все материалы, из которых изготавливаются протезы отвечают следующим требованиям:


• постоянство физических свойств под воздействием тканей пациентов


• химическая инертность


• отсутствие канцерогенного эффекта


• механическая прочность


• достаточная растяжимость и эластичность


• поддержание заданной формы и легкость стерилизации


Таким образом, протез, изготовленный из материала, отвечающего этим требованиям, при имплантации в ткани человека не вызывает выраженной воспалительной реакции, но быстро прорастает соединительной тканью, благодаря чему формируется мощный рубец, закрывающий слабое место брюшной стенки и препятствующий повторному появлению грыжи. Сам же протез обладает достаточной механической прочностью, чтобы препятствовать выпячиванию внутренних органов через грыжевые ворота, но достаточной растяжимостью, чтобы не вызывать натяжения окружающих тканей и не нарушать их кровоснабжение.


На сегодняшний день ненатяжная герниопластика с помощью специальных синтетических протезов успешно вытесняет классические способы закрытия грыжевых ворот. Это связано с большими преимуществами данного вида пластики:


• значительно меньший риск развития рецидива грыжи


• меньшая травматизация тканей, обуславливающая меньший дискомфорт и меньшие болевые ощущения в послеоперационный период


• более быстрое выздоровление, сокращение периода госпитализации и реабилитации


• возможность проведения операции под местной анестезией


Операция может выполняться как открытым, так и эндоскопическим доступом (через проколы). Более подробно о способах ненатяжной пластики Вы можете узнать в разделах, посвященных грыжам конкретной локализации.


Осложнения хирургического лечения грыж . Как и любая операция, хирургическое лечение грыж сопряжено с развитием определенных осложнений, вероятность которых зависит, как от избранного способа пластики грыжевых ворот, так и от опыта хирурга и технического осложнения клиники. Следует учесть, что ненатяжная пластика, как правило, сопряжена с меньшим риском развития осложнений. К наиболее частым послеоперационным осложнениям относят: инфильтраты, гематомы и гнойно-воспалительные процессы со стороны послеоперационной раны, ранение мочевого пузыря, стенки кишки, повреждение семенного канатика, пахово-подвздошного нерва, циститы, задержки мочи, а в отдаленном периоде - рецидивы грыж. В нашей клинике работают специалисты, имеющие огромный опыт лечения грыж и использующие самые современные методы и технологии. Поэтому и результаты лечения у нас не оставляют желать лучшего!