Будь здоров » Исследования » К диафрагмальным грыжам относятся всякие перемещения...

К диафрагмальным грыжам относятся всякие перемещения...

К диафрагмальным грыжам относятся всякие перемещения внутренних органов живота и забрюшинного пространства в грудную полость через врождённые или образовавшиеся в процессе жизни дефекты диафрагмы. Являясь грыжами верхней стенки брюшной полости – диафрагмы, в этом смысле они стоят в одном ряду с наружными грыжами других стенок живота. В то же время, для организма они являются внутренними, так как выходят из одной полости в другую, а не под кожу (исключение составляют лишь крайне редко встречающиеся межрёберные грыжи диафрагмы). Это обстоятельство обусловливает коренные особенности клиники, диагностики и лечения диафрагмальных грыж по сравнению с грыжами других стенок живота. Наряду с этим, диафрагмальные грыжи представляют собой патологию далеко не однородную, и их различные виды подчас существенно отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, течению и прогнозу.


Диафрагмальные грыжи встречаются намного реже паховых, бедренных, пупочных и послеоперационных. Вследствие малосимптомного течения они трудно диагностируются или фигурируют под другими диагнозами.


Классификация . Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж . основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах. Самыми употребительными в нашей стране являются классификации С. Я. Долецкого (1960) и Б. В. Петровского с соавт. (1966). В основу этих классификаций положены наиболее важные признаки. С. Я. Долецкий делит грыжи по локализации: 1) грыжи собственно диафрагмы; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) грыжи переднего отдела диафрагмы. Этой классификацией и в настоящее время пользуются большинство детских хирургов [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978; Н. Б. Ситковский с соавт. 1978]. Б. В. Петровский с соавт. (1966) в своей классификации использовали этиологический принцип. Они выделяют: 1) травматические грыжи; 2) нетравматические грыжи, куда, в свою очередь, включены: а) ложные врождённые грыжи, б) истинные грыжи слабых зон диафрагмы, в) истинные грыжи атипичной локализации, г) грыжи естественных отверстий диафрагмы.


Мы пользуемся следующей классификацией диафрагмальных грыж, в основу которой положены локализация грыжи, а также особенности этиологии и патогенеза:


I. Грыжи собственно диафрагмы.


1. Врождённые грыжи диафрагмы:


1) грыжи рёберно-позвоночного отдела диафрагмы: а) ложные, б) истинные (г рыжи Богдалека);


2) грыжи грудинно-рёберного отдела диафрагмы:


а) ложные (френоперикардиальные),


б) истинные ( грыжи Ларрея–Морганьи );


3) грыжи купола диафрагмы:


а) ложные,


4) аплазия диафрагмы:


а) односторонняя,


б) тотальная.


2. Травматические диафрагмальные грыжи.


3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).


II. Грыжи естественных отверстий диафрагмы.


1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


2. Короткий пищевод: а) врождённый, б) приобретенный.


3. Параэзофагальные грыжи.


Этиология и патогенез . Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, довольно многочисленны. Сюда относятся врождённое недоразвитие диафрагмы, родовая травма, травматические повреждения диафрагмы, различные воспалительные процессы, инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы, приводящие к ослаблению его наиболее уязвимых звеньев, и др. В качестве производящих факторов, как и при других грыжах брюшной стенки, выступают все многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.


Недоразвитие диафрагмы играет ведущую роль в возникновении врождённых диафрагмальных грыж. В норме развитие диафрагмы заканчивается к концу 2-го месяца эмбрионального периода [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978]. При задержке развития диафрагмы ранее этого срока возникают эмбриональные ложные грыжи. Чаще всего дефект локализуется в левом рёберно-позвоночном углу (ложные грыжи в области щели Богдалека) и реже – в области купола диафрагмы или её переднего отдела [Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978; Н. Б. Ситковский, Г. Г. Алмаший, 1978]. В случаях более поздней задержки формирования диафрагмы уже успевшие сформироваться, но не имеющие еще мышечной прослойки брюшинный и плевральный листки не в силах противостоять внутрибрюшному давлению, и тогда образуется грыжа, имеющая грыжевой мешок, т. е. истинная врождённая грыжа диафрагмы.


Грыжи пищеводного отверстия у детей также являются врождёнными. Они возникают при замедлении темпов опускания желудка в брюшную полость. При этом может возникнуть врождённый короткий пищевод с внутригрудным расположением части желудка. В других случаях формируется предуготованный грыжевой мешок вследствие задержки облитерации так называемых боковых карманов, образующихся при опускании желудка. При этом одновременно отмечается недоразвитие мышц диафрагмальных ножек вокруг пищеводного отверстия, которое оказывается расширенным. Врождённые предпосылки для возникновения диафрагмальных грыж играют основную роль и у взрослых, в частности, при грыжах «слабых мест» диафрагмы – пространств Богдалека и Ларрея.


Большинство хирургов, специально занимавшихся изучением хиатальных грыж, считают, что у пожилых людей они возникают чаще всего вследствие инволюционных процессов в тканях, образующих пищеводное отверстие диафрагмы и ослабляющих связочный аппарат пищевода (пищеводно-диафрагмальную связку). Определённое значение в возникновении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у более молодых людей приписывают также сильным продольным сокращениям пищевода, являющимся следствием патологических рефлексов при язвенной болезни и холецистите [В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978].


Релаксация диафрагмы также может носить врождённый и приобретенный характер. Наиболее часто она является следствием паралича или пареза грудобрюшного нерва, вызванного родовой травмой. Приобретенная релаксация диафрагмы также в большинстве случаев является результатом повреждения диафрагмального нерва или его ветвей [В. Б. Петровский с соавт. 1966; С. М. Луценко, 1977]. По-видимому, в тех случаях, когда возникновение релаксации диафрагмы связывают с переходом на неё воспалительного процесса или с травмой, в основе механизма заболевания также лежит нарушение иннервации диафрагмы. Таким образом, есть все основания считать это заболевание в большинстве случаев невропатической грыжей.


Клинические симптомы. Для грыж собственно диафрагмы наиболее характерными являются симптомы, вызываемые, с одной стороны, сдавлением и перегибами органов брюшной полости, выпавших через дефект в диафрагме (грыжевые ворота) в грудную полость, а с другой – сдавлением лёгкого и смещением средостения выпавшими органами живота. В соответствии с этим, Б. В. Петровский с соавт. (1966) выделяют две группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Нередко наблюдаются их различные сочетания.


Кардиореспираторные симптомы могут быть выражены в различной степени. Наиболее тяжёлое состояние наблюдается при больших ложных грыжах у новорождённых. Сразу же после рождения или после начала кормления у ребёнка возникают беспокойство, тяжёлая одышка, цианоз, тахикардия. С. Я. Долецкий (1960) называет это состояние асфиксическим ущемлением. Подобное же состояние может развиться при острой травматической грыже, когда большая масса органов живота внезапно перемещается в грудную полость, сдавливает лёгкое и вызывает смещение средостения [Б. В. Петровский с соавт. 1966]. Такие состояния требуют срочной операции. В других случаях кардиореспираторные нарушения бывают выражены в меньшей степени: диспное, тахикардия, цианоз появляются только после еды.


Гастроинтестинальные симптомы во многом определяются характером выпавших в грыжу органов. Наиболее часто содержимым грыжи являются желудок, поперечная ободочная кишка, сальник и петли тонкой кишки. При наличии относительно узких грыжевых ворот, обычно после еды или при работе нагнувшись, возникают боли. Эти боли локализуются в эпигастральной области, за грудиной и зависят от частичного ущемления органов. Могут наблюдаться также рвота и регургитация, задержка стула и газов и другие симптомы непроходимости кишечника. Иногда бывает кровотечение из желудочно-кишечного тракта, которое обычно является следствием изъязвления слизистой оболочки или венозного застоя.


Клинические проявления диафрагмальных грыж чрезвычайно пестры и многообразны и подчас дают повод к установлению ошибочного диагноза. В связи с этим, важно выделять те моменты, которые помогают заподозрить наличие диафрагмальной грыжи. Наиболее общими из них являются:


1) сочетание кардиореспираторных симптомов с гастроинтестинальными;


2) появление или усиление признаков заболевания после обильной еды, а также при работе, связанной с натуживанием и повышением внутрибрюшного давления.


При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, наблюдаются иные клинические проявления заболевания. Правда, клиника параэзофагеальных грыж может быть такой же, как и при грыжах собственно диафрагмы. Однако эти грыжи составляют лишь небольшой процент хиатальных грыж. Что касается скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и короткого пищевода, то при них ведущими являются симптомы рефлюкс-эзофагита и его осложнений. Больные чаще всего жалуются на изжогу и несколько реже – на жгучие боли в эпигастральной области, за грудиной, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и при работе нагнувшись. Иногда стоит больному нагнуться, чтобы завязать шнурок на ботинке, как у него появляются боли – симптом «шнурка» [В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978]. Нередко наблюдаются отрыжка и регургитация пищи, а также дисфагия, которая может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер. Иногда развивается гипохромная анемия вследствие повторяющихся кровотечений из эрозий и язв пищевода.


Внешний осмотр больного может оказать существенную помощь в диагнозе. Например, для большой ложной грыжи младенца характерны цианоз и ладьевидный, запавший живот. Следует обращать внимание на асимметрию, деформацию, отставание при дыхательных экскурсиях одной половины грудной клетки. На мысль о наличии травматической диафрагмальной грыжи могут навести рубцы от старых ран, а также свежие ранения в соответствующих местах. Однако наиболее характерные признаки, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, удаётся выявить с помощью перкуссии и аускультации. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах на стороне предполагаемой грыжи, в зависимости от характера и состояния выпавших органов, определяется притупление или тимпанит, а нередко и чередование того и другого перкуторного тона.


При больших грыжах можно обнаружить смещение границ сердечной тупости.


При аускультации в области предполагаемой грыжи обычно отмечается значительное ослабление, а нередко, и полное отсутствие дыхательных шумов. Вместо этого иногда можно услышать несвойственные данной области тела кишечные шумы, шум плеска. Тоны сердца могут быть приглушены, а места, где они лучше всего выслушиваются, смещены в здоровую сторону.


Характерной для диафрагмальных грыж является изменчивость результатов перкуссии и аускультации при повторных исследованиях, а иногда и в течение одного исследования при перемене положения тела больного. Это зависит, главным образом, от степени наполнения желудка и кишечника, а также изменения их положения в грыже.


Конечно, далеко не во всех случаях физикальные данные позволяют заподозрить диафрагмальную грыжу. Например, наиболее распространённые скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью физикальных методов практически ни выявить, ни заподозрить не удаётся. То же самое относится к небольшим истинным грыжам собственно диафрагмы. Тем не менее, при наличии необходимой настороженности в отношении диафрагмальной грыжи комплексная оценка анамнеза заболевания, жалоб и объективных данных в большинстве случаев может помочь в дифференциальной диагностике. Исключение составляют лишь совершенно бессимптомно протекающие грыжи.


Наибольшее значение для установления окончательного диагноза диафрагмальной грыжи имеет рентгенологический метод исследования. Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование в большинстве случаев позволяет не только установить диагноз, но и уточнить локализацию грыжевых ворот, их размеры, получить данные о характере грыжевого содержимого, наличии сращений и, тем самым, составить правильный план лечения.


Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях. Во многих случаях необходимо исследовать больного на трахоскопе в положении на спине, на животе, на боку, при натуживании, с приведенным к животу бедром, в положении Тренделенбурга, с применением компрессии живота. Особенно показано исследование в горизонтальном положении и применение приёмов, повышающих внутрибрюшное давление, при небольших скользящих хиатальных грыжах [Г. И. Вайнштейн, 1964; В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев,1978].


При грыжах собственно диафрагмы, в случае наличия в грыжевом содержимом полых органов, картина при обзорной рентгеноскопии довольно типична. При выпадении желудка на фоне высокого стояния диафрагмы на поражённой стороне наблюдаются затемнение лёгочного поля в нижних отделах и газовый пузырь желудка с определённым уровнем жидкости. Его величина зависит от степени наполнения желудка: это легко проверить, если ввести в желудок зонд. При выпадении кишечника на фоне затемнения лёгочного поля видны участки просветления, имеющие мелко - или крупноячеистую структуру: первые за счёт петель тонких кишок, а вторые – толстых. При ущемлении могут быть уровни жидкости – «чаши Клойбера». Дальнейшее исследование в различных положениях позволяет уточнить локализацию и размеры грыжевых ворот, степень компрессии и смещения органов грудной полости.


При контрастном исследовании удаётся выяснить положение желудка или кишечника, степень их смещаемости при различных положениях тела, увидеть втяжения от давления диафрагмы и уточнить локализацию и размеры грыжевых ворот. В горизонтальном положении при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы можно наблюдать прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Ценные сведения о нахождении и положении толстой кишки в грыже, а также о размерах и локализации грыжевых ворот даёт исследование с бариевой клизмой.


Некоторые особенности имеет рентгенодиагностика диафрагмальных грыж у новорожденных и маленьких детей. У новорожденных, поскольку у них до начала кормления газ в желудке и кишечнике отсутствует, характерный ячеистый рисунок можно обнаружить лишь после начала кормления. Все исследования необходимо проводить как можно быстрее, с наименьшим облучением. Если диагноз может быть поставлен при простом обзорном исследовании, то контрастные методы не применяют. В случае необходимости через трансназальный зонд вводят 5–7 мл липоидола [Г. А. Баиров, 1963]. Ирригоскопию можно проводить только в возрасте старше года.


Значительные трудности в дифференциальной диагностике диафрагмальной грыжи с другими заболеваниями возникают при наличии в грыжевом содержимом одних паренхиматозных органов (печень, селезёнка, сальник, почка). В этих случаях большую помощь оказывает рентгенологическое исследование на фоне пневмоперитонеума и пневмоторакса. Проникновение газа из одной полости в другую свидетельствует в пользу диафрагмальной грыжи, а наличие серпа газа, полностью обтекающего всю нижнюю поверхность диафрагмы, или пневмоторакса, отодвигающего патологическую тень от диафрагмы, позволяет исключить этот диагноз. За последние годы большое распространение при выявлении последствий грыж пищеводного отверстия диафрагмы получила фиброэзофагогастроскопия, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных.



Похожие новости: