Будь здоров » Вакцинация » I. Паспортная часть Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик...

I. Паспортная часть Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик...

I. Паспортная часть


Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов


Дата поступления: 24.11.2010 г. 12:00


II. Жалобы


Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.


Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.


III. Анамнез заболевания


Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.


24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.


IV. Анамнез жизни


Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.


Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.


Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.


Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.


Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.


Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.


Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.


Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.


Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.


Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.


Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.


V. Данные объективного исследования


грыжевое послеоперационный рубец лечение


Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.


Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.


Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.


Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.


Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.


Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.


Описание внутренних органов по системам:


Сердечно-сосудистая система:


Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А. Д. 140/90 мм. рт. ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.


Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.


Границы относительной сердечной тупости:


Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины


Верхняя - на уровне III ребра


Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.


Границы абсолютной сердечной тупости:


Правая – левый край грудины;


Верхняя - на уровне 4 ребра


Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;


Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.


Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.


Дыхательная система:


Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.


Топографическая перкуссия: