МОСКВА

МОСКВА. «МЕДИЦИНА». 1979.


УДК 617.55-007.43-07:617.55-089.11


Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки.


Т. Ф. ЛАВРОВА. — М. Медицина, 1979, 104 с. ил.


Внимание! Данная книга выложена для чтения в свободном доступе. Если Вы праводержатель, и не согласны с наличием книги в свободном доступе, напишите или позвоните нам. мы уберём книгу в течение 48 часов.


Автор книги — доктор медицинских наук профессор, консуль­тант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежского медицинского института.


Монография посвящена описанию анатомических факторов риска грыж передней брюшной стенки, хирургической анатомии грыж и анатомическому обоснованию методов операций. Приведе­ны собственные данные о типовых, половых и возрастных особен­ностях топографии передней брюшной стенки у людей разного возраста здоровых и больных грыжами. Специальная глава посвя­щена изменениям топографии при беременности и после родов, факторам, определяющим степень этих изменений и влияющим на длительность родов. Выявлены конституциональные или приобре­тенные особенности топографии, предрасполагающие к возникнове­нию паховых, бедренных, пупочных и надчревных грыж, дано ана­томическое объяснение половых различий в локализации грыж. Изложены анатомически обоснованные рекомендации к выбору метода операции.


Книга рассчитана на хирургов и анатомов.


В книге 20 рис. 3 табл. библиография, 91 название.


© Издательство «Медицина». Москва. 1979.


ВВЕДЕНИЕ#


Передняя брюшная стенка несет большую физиче­скую нагрузку: она поддерживает органы брюшной по­лости, противостоит всем колебаниям внутрибрюшного давления; ее мышцы участвуют в движениях туловища, плечевого, тазового пояса и в удержании поз. Топогра­фия ее мышечно-апоневротического слоя характеризу­ется наличием «слабых» участков, через которые, при повышении внутрибрюшного давления, могут выйти под кожу внутренности, т. е. образоваться грыжа. Гры­жи передней брюшной стенки являются наиболее частой ее патологией, они встречаются у 1,14—4% населения [39, 40, 49, 79]. Причинами образования грыж считают физические напряжения, поэтому ими чаще страдают лица, занимающиеся физическим трудом [25, 12, 9].


Трубицин М. А. в 1965—1968 гг. обследовал в резуль­тате подворных обходов 83,5% населения сельскохозяй­ственного Ольховатского района Воронежской области. У 672 (2,18%) из 30 780 обследованных человек он вы­явил грыжи различной локализации. Особенностью на­ших наблюдений является то, что все жители района, мужчины и женщины, независимо от профессии, зани­мались в той или иной степени сельским хозяйством, что сопряжено с физическим трудом. Таким образом, все обследованные находились примерно в одинаковых условиях в отношении причин образования грыжи. У женщин, кроме того, передняя брюшная стенка несет большую функциональную нагрузку во время беремен­ности и при родах. Несмотря на это, у мужчин грыжи наблюдаются чаще: они выявлены у 381 мужчины (2,98% обследованных) и у 291 женщины (1,68% обсле­дованных).


Имеются различия и в локализации грыж: среди больных одним видом чаще встречаются мужчины, грыжи другой локализации чаще встречаются у жен­щин.


Чаще всего наблюдаются паховые грыжи, они состав­ляют 50,45% всех выявленных. В 82,6% случаев такие грыжи были у мужчин, в 17,4% — у женщин. С. Н. Гисак [22] по материалам клиники детской хирургии Во­ронежского медицинского института установил, что из общего числа детей (126), оперированных по поводу па­ховых грыж, мальчиков было 86,5%, девочек — 13,5%. Преимущественное заболевание паховыми грыжами мужчин подтверждают и данные литературы [39, 29, 65,40,49,19,35,11].


Грыжи остальных видов встречаются реже: пупоч­ные у 19,65%, грыжи белой линии — у 15,45%, бедрен­ные — у 11,17% всех больных с грыжами. Такие гры­жи (особенно бедренные) чаще наблюдаются у жен­щин.


Имеются существенные различия в распределении грыж различной локализации в общей структуре грыж у мужчин и женщин.


У мужчин паховые грыжи встречаются в 73,5%, а у женщин всего в 20,27%. У женщин грыжи различной локализации распределены более равномерно чем у мужчин: пупочные грыжи у них занимают 31% против 10% У мужчин, грыжи белой линии — 21% против 11% у мужчин, бедренные грыжи — 22% против 2% у муж­чин.


На основании этих данных можно предположить, что имеются какие-то половые особенности топографии передней брюшной стенки, предрасполагающие при про­чих равных условиях к возникновению грыж одной ло­кализации у мужчин, другой — у женщин.


Известно, что грыжи возникают в любом возрасте. В наших наблюдениях (М. А. Трубицин) [71] грыжи разной локализации были обнаружены у 0,7% обследо­ванных детей (до 15 лет), у 2,4%—2,6% людей трудо­способного возраста, работающих в сельском хозяйстве или на промышленных предприятиях, и у 3,5% обследо­ванных пенсионеров. Однако эти данные не отражают возраста появления грыж: у 331 больного (49,26%) дли­тельность существования грыжи составляла 6—28 лет.


Для выявления возраста, в котором возникли гры­жи различной локализации у мужчин и у женщин, мы анализировали 898 историй болезни людей, оперирован­ных в течение 8 лет в Ольховатской центральной район­ной больнице. Результаты наших наблюдений подтвердили известные данные о том, что грыжи передней брюшной стенки могут появиться от периода новорожденности до старости (по нашим данным, до 78 лет). При этом выявляются некоторые возрастные особенно­сти.


В периоде детства (до 16 лет) заболело 31,1% всех больных мужского пола и 15,6% всех больных женско­го пола, т. е. у мужчин грыжи образовывались вдвое чаще. В этом возрасте паховые грыжи возникали у мальчиков в 1 1/2 раза чаще, чем у девочек (преимущест­венно до 3 лет), а пупочные грыжи — в 2 1/2 Раза чаще (преимущественно в возрасте 10—16 лет). В возрасте до 2 лет появление бедренной грыжи и грыжи белой ли­нии живота наблюдалось только у девочек.


Наиболее физически активным периодом жизни лю­дей является юношеский и I зрелый периоды (17— 35 лет). В этом возрасте люди обычно здоровы и не ог­раничивают себя при физических усилиях. Однако гры­жи возникают реже, чем во II зрелом периоде, а у мужчин даже реже, чем в детстве. В этом периоде гры­жи обнаружены у 24,8% мужчин и 22,3% женщин. Ис­ключение составили грыжи белой линии живота, кото­рые выявлены в этом возрасте у 40% мужчин с гры­жами.


Во II зрелом периоде (мужчины 35—60 лет, женщи­ны 35-—55 лет) грыжи образуются чаще: у 34,6% всех больных мужчин и у 41% всех больных женщин. Осо­бенно часто встречаются паховые и бедренные грыжи. Пупочные грыжи у мужчин в этом возрасте возникают редко (всего у 5,9%), белой линии живота — реже чем в 17-35 лет.


В пожилом и старческом возрасте грыжи появляются у 9,5% мужчин и у 21% женщин, т. е. женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Паховые гры­жи встречаются в 2 раза чаще, пупочные — в 10 раз чаще. 21,4% женщин с паховыми грыжами и 37,3% — с бедренными заболели после 55 лет.


Почти у 56% больных мужчин грыжи передней брюшной стенки образовались в возрасте до 35 лет, у 44% — после 35 лет, в том числе после 60 лет — только у 9,5%. У женщин с грыжами они появились до 35- летнего возраста у 38%, после 35 лет — у 62%, в том числе 21% заболели после 55 лет.


Приведенные данные показывают, что имеются не


только четкие половые различия в локализации грыж передней брюшной стенки. Оказывается, что частота за­болеваемости у мужчин и женщин обусловлена также и возрастом. Это заставляет предположить, что в возник­новении грыж играют роль не только половые, но и воз­растные особенности топографии передней брюшной стенки.


Необходимо подчеркнуть, что грыжами страдает лишь небольшой процент населения. Это наводит на мысль об индивидуальных особенностях топографии, которые, при прочих равных условиях, вызывают воз­никновение тех или иных грыж. Об анатомической кон­ституциональной предрасположенности к грыжам пи­сали многие хирурги [17, 51, 68, 39, 41, 40, 34, 42]. Од­нако эти вопросы не получили конкретного разрешения.


Известно, что после операций грыжесечения наблю­даются рецидивы. Одной из причин этого может быть неполная коррекция имеющихся у данного больного на­рушений топографии. Для анатомического обоснования операции необходимы данные по хирургической ана­томии грыж передней брюшной стенки, которая изучена недостаточно.


Эти вопросы являются предметом предлагаемого чи­тателям труда, обобщающего результаты многолетних исследований, проведенных на кафедре оперативной хи­рургии и топографической анатомии Воронежского ме­дицинского института аспирантами, сотрудниками ка­федры и практическими врачами [71, 69, 33, 22].


В монографии представлены результаты антропомет­рических обследований, проведенных у 872 здоровых людей и у 258 лиц, имевших паховые и другие грыжи в возрасте от 1 года до 87 лет. На 230 трупах изучена то­пография передней брюшной стенки с учетом половых и возрастных особенностей телосложения. Кроме того, антропометрические данные и некоторые особенности топографии передней брюшной стенки изучены в дина­мике у 203 женщин в период с начала беременности и до 6 мес после родов. Хирургическая анатомия пахового канала при паховых грыжах исследована во время опе­раций у 226 человек в возрасте от 1 года до 72 лет — при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота — на 17 трупах.


Мы сочли возможным опубликовать эти данные, представляющие интерес не только для топографоана -


томов. Они имеют большое практическое значение для понимания патогенеза грыж передней брюшной стенки, анатомического обоснования методов пластики грыже­вых ворот и могут послужить основой к разработке мер профилактики грыж.


Исследования в этом направлении продолжаются, поэтому мы будем благодарны за все критические заме­чания и пожелания.


В написании данной книги принимали участие С. Н. Гисак, В. М. Жуков, И. Н. Черткова, 3. 3. Токова, М. А.Трубицын


Глава 1


Половые, возрастные и типовые особенности топографии передней брюшной стенки#


Переднебоковая брюшная стенка ограничена сверху реберной дугой. Десятые ребра поднимаются кверху, соединяются с грудиной и образуют подгрудинный угол (рис. 1. а), величина которого далеко не всегда соответствует надчревному углу (рис. 1. β). Расстояние между наиболее низкими точками X ребер, dist. costrarum (рис. 1. А — А1) характеризует верхний поперечный размер живота. Эти точки могут соответствовать средним подмышечным линиям, или располагаться кпереди от них. Боковая граница передней брюшной стенки условно проходит по средним подмышечным линиям. Нижней границей являются передние отделы подвздошных гребней, паховые связки и лобок. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (рис. 1. Б — Б1) dist. spinarum характеризует нижний поперечный размер живота. Длину паховой связки (рис. 1. Б — В) мы приближенно определяем по расстоянию между передневерхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком (связка может провисать и тогда ее абсолютная длина увеличивается). Ширину лобка (рис. 1,В—B1) выясняют по расстоянию между правым и левым лобковыми бугорками. Высоту передней брюшной стенки определяют по расстоянию между основанием мечевидного отростка и верхним краем лобкового сращения (рис. 1,Г—Д).


Все эти размеры с ростом и развитием ребенка увеличиваются неравномерно. Их соотношения у взрослых вариабельны. Поэтому для установления формы живота и его областей используют относительные величины.


Форму живота по В. Н. Шевкуненко (76) определяют по соотношению dist. costarum и dist. spinarum. Мы ввели поперечный индекс живота равный


(Dist. Costarum / dist. Spinarum)*100


рис. 1 Антропометрические показатели. А — A1 — dist. costarum; Б — Б1 — dist. spinarum; Б—В — длина паховой связки; В—В1 — ширина лобка; Г—Д — высота передней брюшной стенки; Г-Е — высота надчревья; Ж—Д — высота подчревья; З-Д — высота туловища а— подгрудинный угол; I3 — надчревный угол; v — угол наклонения паховой связки.


Индекс больше 100 характеризует форму живота, расширяющуюся кверху, тем в большей степени, чем больше цифра, это так называемая мужская форма живота [51, 34]. Индекс равный 100 соответствует цилиндрической, овальной форме живота. Индекс меньше 100 характеризует женскую форму живота, расширяющуюся книзу. Она выражена тем больше, чем меньше цифра. Форму надчревья определяют по величине подгрудинного угла и отношением:


Форму подчревья мы определяем по величине угла наклонения паховой связки (рис. 1. v), индексом подчревья, равным отношению (Высота подчревья/dist. spinarum)x100, и шириной лобка.


dist. jugulo — pubica


мы принимаем за вертикальный индекс живота. Тип телосложения по В. Н. Шевкуненко определяется по отношению


(Высота туловища / рост) х 100


Известно, что пропорции тела ребенка отличаются от пропорций взрослого. У новорожденных живот занимает значительную часть туловища, верхние его размеры значительно больше нижних. Это объясняется горизонтальным положением ребер, относительно большой печенью и слабым развитием таза.


По нашим данным, у детей в возрасте до 1 года высота передней брюшной стенки занимает в среднем 69% общей высоты туловища. В период от 1 года до 3 лет вертикальный индекс живота несколько уменьшается. В среднем он равен: у мальчиков 66,4, у девочек — 65,6. До 10 лет у мальчиков вертикальный индекс изменяется мало, у девочек продолжает уменьшаться. После 10 лет он увеличивается, достигая к 14 годам у мальчиков 72,8, у девочек 68. У взрослых мужчин вертикальный индекс живота колеблется от 56,7 до 80,7; у женщин — от 55,7 до 74,1. В среднем он больше при брахиморфном типе телосложения, меньше при долихоморфном. В пожилом и старческом возрасте он несколько уменьшается.


В постнатальном онтогенезе существенно изменяется форма живота. У детей в возрасте от 1 года до 3 лет dist. costarum превышает dist. spinarum в среднем на 30%. В связи с более быстрыми темпами развития таза, в период до 14 лет dist. spinarum у мальчиков увеличивается в среднем на 148%, особенно интенсивно до 7 лет: dist. costarum увеличивается только на 138%. У девочек dist. spinarum более интенсивно увеличивается после 5 лет; к 14 годам она увеличивается на 168%, a dist. costarum — на 143%. В связи с этим поперечный индекс живота постепенно уменьшается, но до 7 лет живот у всех детей сохраняет мужскую форму. После 7 лет можно встретить цилиндрическую и женскую формы живота, чаще у девочек, у которых поперечный индекс уменьшается в большей степени, чем у мальчиков. В возрасте 10—14 лет поперечный индекс живота У мальчиков 112, у девочек 108. После 10 лет этот индекс


у девочек продолжает уменьшаться, у мальчиков он изменяется мало.


В юношеском и более старшем возрасте форма живота имеет характерные половые различия. У большинства лиц мужского пола (77%) живот имеет форму, расширяющуюся кверху, т. с. мужскую, другие формы живота встречаются реже: цилиндрическая — в 12%, женская — в 11%, у женщин, наоборот, превалирует женская форма живота, расширяющаяся книзу, с поперечным индексом менее 100. Ее мы наблюдали у 77% женщин, цилиндрическая форма, по нашим данным, встречается у 8% женщин, мужская — у 15%. Интересно отметить, что у мужчин поперечный индекс живота больше не только в среднем, но и при крайних формах живота. Так, при мужской форме поперечный индекс живота у мужчин равен в среднем 117,5, у женщин — 110,4, т. е. у женщин живот расширяется кверху в меньшей степени, чем у мужчин. При женской форме живота поперечный индекс у мужчин также больше (94,6), чем у женщин (91,3), т. е. у мужчин женская форма живота менее выражена, чем у женщин.


В возрасте старше 60 лет намечается тенденция к уменьшению поперечного индекса живота за счет уменьшения dist. costarum; в связи с этим цилиндрическая и женская формы живота у людей старше 60 лет встречаются чаще, чем у юношей. В этом возрасте выявляется также некоторое уменьшение высоты туловища и вертикального индекса живота. Все это, по-видимому, можно объяснить изменением формы груди и опусканием ребер.


Различные формы живота встречаются при всех типах телосложения. Однако при брахиморфном типе мужская форма живота наблюдается относительно чаще, а поперечный и продольный индексы живота в среднем больше, чем при других типах телосложения. Цилиндрическая форма живота относительно чаще встречается при мезоморфном и долихоморфном типах телосложения.


С ростом детей, изменением у них формы груди и живота подгрудинный угол уменьшается. У девочек в среднем он меньше, чем у мальчиков. У взрослых людей величина его колеблется в значительных пределах.


Он больше при мужской форме живота и у мужчин, меньше при женской форме живота и у женщин, У пожилых людей и стариков этот угол имеет тенденцию увеличению. Так, у юношей он колеблется от 70 до 95 у людей старше 60 лет — от 70 до 115°. Это также, по видимому, объясняется изменением угла наклонения ребер, формы и плоскости расположения нижней апертуры грудной клетки.


Подчревье ограничено: внизу — лобком (лобковыми костями между правым и левым лобковыми бугорками) с боков — паховыми связками, сверху — межостной линией. У девочек всех возрастных групп абсолютная ширина лобка больше, чем у мальчиков. В возрасте от 1 года до 14 лет все эти размеры увеличиваются: dist. spinarum у мальчиков на 146%, У девочек на 168%; длина паховых связок у мальчиков на 147%, у девочек на 163%; dist. intertubercularis у мальчиков на 156%, у девочек на 149%. У девочек темпы роста и расширения таза после 7 лет больше, чем у мальчиков, т. е. с этого возраста начинается выраженное формирование женской формы таза и подчревья.


Величина этих размеров у детей и взрослых зависит от роста: они тем больше, чем выше рост. При одинаковом росте они больше у девочек и женщин.


Не зависят от роста угол наклонения паховых связок и индекс подчревья. У мальчиков до 14 лет угол наклонения паховых связок индивидуально варьирует от 42 до 48°. У девочек в возрасте до 7 лет величина его соответствует таковой у мальчиков, после 7 лет он в сред нем постепенно уменьшается. У взрослых мужчин величина его колеблется от 37 до 52°. В пожилом и старческом возрасте он не изменяется. Однако он больше при мужской форме живота, меньше при женской форме. У женщин он варьирует в пределах 35—50°. Индекс подчревья, т. е. отношение высоты подчревья к dist. spinarum у девочек-подростков и женщин меньше, у мальчиков-подростков и мужчин — больше. У мужчин он больше при мужской форме живота, меньше при женской.


Следовательно, для девочек (после 7 лет), женщин и при женской форме живота характерно более низкое и широкое подчревье, с более широким лобком, меньшим углом наклонения паховых связок и меньшим индексом подчревья. Подобную форму подчревья мы называем женской. Для мужчин всех возрастов и при мужской форме живота характерно более высокое и менее


широкое подчревье, с большим углом наклонения пахо­вых связок, большим индексом подчревья, более узким лобком. Такую форму подчревья мы называем мужской. После 18—20 лет форма подчревья не изменяется.


Ниже и позади паховой связки, между ней и костями таза, расположен небольшой участок, имеющий клини­ческое значение, так как здесь через бедренное кольцо выходят бедренные грыжи. Этот участок, по его место­положению, может быть назван подпаховой или позади - паховой областью (рис. 2 ). Плоскость этого участка расположена у женщин более горизонтально, чем у мужчин, в связи с большим наклонением у них таза.


Наружный отдел подпаховой области занят прохо­дящей здесь подвздошно-поясничной мышцей, заполняю­щей всю мышечную лакуну и бедренным нервом, он от­делен от внутренней, сосудистой лакуны подвздошно-гребенчатой дугой. В сосудистой лакуне проходят бедренные артерия и вена; кнутри от вены расположено бедренное кольцо. Увеличение бедренного кольца при прочих равных условиях является анатомической пред­посылкой возникновения бедренных грыж. Определить до операции величину бедренного кольца невозможно. Можно предположить, что оно тем больше, чем латеральнее от лобкового бугорка расположены бедренные сосуды. Положение бедренной артерии легко определить по ее пульсации в области сразу ниже паховой связки. Исследования на трупах показали, что артерия отстоит от лобкового бугорка у мужчин на 2,2—5,2 см; у жен­щин на 2,7—6,2 см, т. е. у женщин артерия расположена более латерально. Это расстояние может составлять различную часть от общей длины паховой связки. У мужчин в среднем оно занимает 27,2±1% длины пахо­вой связки, у женщин — 30,14±1,58%. Следовательно, у женщин артерия расположена более латерально, не только в абсолютных величинах, но сосудистая лакуна занимает несколько большую часть длины подпаховой области, чем у мужчин. Это можно объяснить более раз­вернутой формой таза и более слабым развитием подвздошно-поясничной мышцы.


Результаты наших исследований показали, что раз­личной внешней форме живота и подчревья соответствуют определенные особенности топографии мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки; та­кие особенности мы называем типовыми. У мужчин и


Рис. 2. Подпаховая область (вид сверху).


1 — бедренный нерв; 2 - передняя верхняя подвздошная ость; 3 — подвздошная гребенчатая дуга; 4 — бедренная артерия 5 — паховая связка; 6 - бедренная вена; 7 — бедренное кольцо; 8 - лакунарная связка.


женщин различаются не только внешняя форма живота, но и строение передней его стенки; эти различия являют­ся половыми. Наконец топография передней брюшной стенки изменяется с возрастом; это возрастные ее осо­бенности.


Под достаточно тонкой и подвижной кожей переднебоковой стенки живота расположена подкожная жиро­вая клетчатка; в нижней половине живота слой ее тол­ще, чем в верхней, она более развита у женщин и у лиц — в пожилом и старческом возрасте. В подчревье в глубо­ком слое клетчатки расположена хорошо выраженная поверхностная фасция (фасция Томпсона). Она обычно имеет вид блестящей пластинки с правильно ориентиро­ванными волокнами. У пожилых и старых людей она


более толста, чем у лиц в молодом возрасте. В других участках переднебоковой брюшной стенки она выражена слабо. Внизу фасция обычно прикрепляется к паховой связке и переходит на бедро [37]. Мышечно-апоневротический слой покрыт снаружи тонкой, но плотной собственной фасцией, которая в паховой области с трудом отделяется от краев наружного кольца пахового канала и паховой связки. Глубже мышечно-апоневротического слоя расположена хорошо выраженная поперечная фасция; она более плотна в подчревье. Еще глубже находится предбрюшинная клетчатка и брюшина.


Мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки состоит из 6 широких боковых мышц живота (правых и левых наружных косых, внутренних косых и поперечных), их сухожилий (апоневрозов) и 2 прямых мышц живота. Все эти образования функционально и анатомически тесно связаны: они иннервируются одними и теми же нервами; апоневрозы широких, боковых мышц живота образуют влагалища для прямых мышц, причем передняя стенка влагалищ срастается с сухожильными перемычками прямых мышц. По средней линии апоневрозы всех 6 широких боковых мышц живота соединяются и образуют белую линию, которая является одним из слабых участков передней боковой брюшной стенки. В эпи - и мезогастрии белая линия живота более широкая и тонкая, в гипогастрии она превращается в узкую, толстую полоску, сращенную сзади с поперечной фасцией. При диастазах прямых мышц широкая и истонченная белая линия при повышении внутрибрюшного давления выпячивается в виде киля.


Белая линия живота имеет форму вытянутого веретена с наибольшим расширением (рис. 3 ): в области пупка — I форма, выше пупка — II форма или ниже пупка— III форма, более редко она имеет форму узкой ровной ленты — IV форма, суживающейся лишь в гипогастрии. У половины мужчин и почти 3/4 женщин встречается I форма белой линии живота, II форма наблюдается почти у 1/з мужчин и крайне редко — у женщин, у тех и других при мужской форме живота. III форма встречается редко, почти исключительно у женщин; IV форму мы наблюдали у 15—16% мужчин и женщин, она характерна для цилиндрической формы живота.


Рис. 3. Формы белой линии и прямых мышц живота. Объяснение в тексте.


Белая линия живота на всех уровнях шире у женщин. Однако выше пупка у части мужчин максимальная ее ширина (4,5 см) была больше максимальной ширины у женщин (4,1 см). Это наблюдалось при II форме белой линии живота. Она наиболее узка при лентовидной (IV) форме. С возрастом белая линия живота расширяется: у женщин уже в I зрелом периоде, у мужчин — после 50—60 лет. У мужчин она расширяется выше и на уровне пупка, у женщин — на всем протяжении, но больше— на уровне, несколько выше и ниже пупка. У мужчин в возрасте старше 75 лет можно наблюдать диастазы прямых мышц выше пупка; у женщин диастазы пря -


мых мышц расположены в гипо - и мезогастрии [77, 6, 4, 20, 45].


Примерно у 1/5 обследованных, при широкой белой линии живота в ней имелись щели размером до 1 X 1,5 см. У мужчин они имели место преимущественно при II форме белой линии живота. Более редко (в 6%) наблюдались пребрюшинные липомы и грыжи.


Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное кольцо. В области пупка подкожная клетчатка отсутствует, очень тонкая кожа сращена с пластинкой рубцовой ткани, заполняющей пупочное кольцо; с этой тканью и краями пупочного кольца сращены также поперечная фасция и брюшина. Пупок обычно втянут. У большинства людей он расположен ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и симфизом (чаще — на 2—3 см). У половины людей пупок отклоняется на 0,5—3,5 см от срединной линии вправо. Отклонение пупка от средины передней брюшной стенки чаще наблюдается у женщин.


Форма пупочного кольца обычно овальная. Размеры его у мужчин колеблются: горизонтальный — от 0,5 до 1,8 см, вертикальный — от 0,3 до 1,4 см. У женщин: горизонтальный— от 0,6 до 3,2 см, вертикальный — от 0,3 до 2 см. Кольцо тем больше, чем шире белая линия живота. У людей старше 60 лет широкие пупочные кольца встречаются значительно чаще.


Прямые мышцы живота у всех людей более широки в эпи - и мезогастрии, в гипогастрии они суживаются. Наиболее узки они над местом прикрепления к лобковым костям. У женщин, как было сказано выше, лобок шире, чем у мужчин, поэтому у них прямые мышцы живота в гипогастрии шире, в мезо - и эпигастрии они, наоборот, более узкие, чем у мужчин. Здесь они наиболее широкие при мужской форме живота и наиболее узкие при цилиндрической его форме.


Для мужчин и при мужской форме живота характерна форма прямых мышц, наиболее широкая у реберной Дуги и постепенно суживающаяся к лобковым костям (рис. 3. I, II). У большинства женщин и при женской форме живота форма прямых мышц имеет вид ровной ленты, суживающейся над лобком (рис. 3. III), или они наиболее широки на уровне пупка и постепенно суживаются к реберной дуге и лобку (рис. 3. IV). После 35 лет прямые мышцы живота на уровне пупка посте -


пенно несколько расширяются, но становятся тоньше. В связи с этим относительно чаще встречается IV форма прямых мышц. Это, по-видимому, обусловлено снижением тонуса мышц: они хуже противостоят внутрибрюшному давлению и несколько распластываются. У многих людей встречается асимметрия размеров и форм прямых мышц живота.


Количество и расположение сухожильных перемычек этих мышц индивидуально вариабельно, они часто асимметричны. Мы видели от 2 до 4 перемычек на каждой мышце, чаще всего — 3. Они располагались: 1-я — на уровне VII—VIII ребер, 2-я — на уровне начала хрящей IX—X ребер, 3-я — на уровне пупка или близко от него, 4-я — ниже пупка (последняя могла быть неполной). Перемычки могут располагаться горизонтально, косо; они могут быть изогнутыми. |


Функциональное значение сухожильных перемычек прямых мышц живота очень велико: с ними срастаются передние стенки влагалища этих мышц, т. е. апоневрозы (сухожилия) широких мышц живота. При сокращении косых и поперечных мышц живота первой точкой приложения их силы являются не только влагалища, охватывающие прямые мышцы живота со всех сторон, но и сухожильные перемычки, тесно связывающие влагалища с прямыми мышцами. Белая линия живота является лишь второй точкой приложения сил сокращения широких, боковых мышц. При синхронном сокращении широких и прямых мышц живота силы и напряжение последних противостоят растягивающему действию широких мышц и этим защищают белую линию живота от растяжения; при этом вся брюшная стенка Уплощается и втягивается. При снижении силы и тонуса прямых мышц живота создаются условия для растяжения (расширения) белой линии. О значении состояния прямых мышц живота в патогенезе диастазов имеются специальные исследования [43, 16, 45].


Широкие мышцы живота состоят из мышечных и сухожильных отделов, последние называются апоневрозами. Линии, соответствующие месту перехода каждой мышцы в свое сухожилие, различны и индивидуально вариабельны. Наружная косая мышца живота пepexoдит в апоневроз по линии, расположенной в эпи - и мезогастрии вертикально или косо, на разном расстоянии от прямых мышц. Выше передней верхней ости она рез


ко отклоняется кзади и в области гипогастрия расположен лишь апоневроз этой мышцы (рис. 4. А). Внутренняя косая мышца живота переходит в свой апоневроз по линии, начинающейся вверху более латерально; в средней и нижней части передней брюшной стенки она проходит почти параллельно наружным краям прямых мышц (рис. 4. Б). Редко одна из мышц может внизу частично заходить на переднюю поверхность прямой мышцы живота. Поперечная мышца переходит в апоневроз чаще всего по дуговой линии различной кривизны, вогнутостью обращенной к прямой мышце живота. Вверху она участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы (рис. 4. В). Крайне редко мышечная ее часть развита слабо и в гипогастрии расположен лишь ее апоневроз. В 6% наблюдений в апоневрозе поперечной мышцы имелись щели размером от 0,6 X 0,2 см до 3 X 1 см, чаще у лиц в возрасте старше 60 лет. Грыж Спигелия мы не наблюдали. Мышечно-апоневротические границы бывают ровными, извилистыми, нередко они асимметричны справа и слева. С возрастом апоневрозы удлиняются и мышечно-апоневротические границы перемещаются латерально.


Кнаружи от прямых мышц живота в мезо - и гипогастрии имеются участки, лишенные мышечной ткани и образованные лишь апоневрозами широких мышц живота— латеральные безмышечные промежутки (рис. 4. Г). Их границами являются: медиально —наружные края прямых мышц живота; латерально — чаще всего линия перехода внутренней косой мышцы живота в свой апоневроз; вверху — место перехода в апоневроз поперечной мышцы живота; внизу они заканчиваются у верхней границы пахового промежутка; форма и величина латеральных безмышечных промежутков имеют много вариантов. Площадь их колеблется от 1 (т. е. они имеют вид щели) до 58 см2. Самые маленькие размеры безмышечных промежутков наблюдались у лиц в юношеском возрасте (рис. 4. I); большие — у людей в пожилом и старческом возрасте (рис. 4. II). У женщин в возрасте до 35 лет размеры безмышечных промежутков были меньше, после 35 лет — больше, чем у мужчин. В среднем размеры их были несколько больше при женской форме живота. Увеличение этих промежутков в пожилом и старческом возрасте мы объясняем ослаблением эластичности и растяжением апоневрозов. Кроме то -


Рис. 4. Линии перехода широких мышц живота в апоневрозы. Латеральные безмышечные промежутки, I - в юношеском возрасте; II - в пожилом и старческом возрасте. А - наружная косая мышца живота; Б - внутренняя косая мышца живота в — поперечная мышца; Г — латеральный безмышечный промежуток


го, у женщин апоневрозы растягиваются в связи с повторными беременностями.


От тонуса мышц передней брюшной стенки и величины апоневротических ее компонентов (белой линии живота, латеральных безмышечных промежутков) зависит степень выпячивания живота и его контур в профиль. У детей живот равномерно выпячивается вперед [15, 57], что объясняется слабым тонусом мышц и относительно длинными апоневрозами. У юношей в возрасте 18—19 лет в позе спокойного стояния профиль живота чаще всего (у 86%) имеет вид вертикальной линии, бо­лее редко (у 14%) выпячивается кпереди верхняя его половина. При этой форме белая линия живота наиболее широка выше пупка. У мужчин в возрасте старик 60 лет профиль живота был ровным лишь в 16% наблю­дений, имел II форму — также у 16%, белая линия так­же была расширена выше пупка, форма живота была мужская. Следовательно, юношеский профиль живота сохраняется лишь у 1/з пожилых людей, у 38% живот выпячивается кпереди равномерно, чаще при мужской


форме живота, у 30% — выпячивается кпереди нижняя его половина. Это чаще наблюдалось при цилиндрической и женской формах живота. У женщин, особенно повторно рожавших и пожилых, обычно больше, выпячивается нижняя половина передней брюшной стенки 6, 45].


Паховые грыжи являются наиболее частой патологией передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием в паховой области щели — пахового канала, через который проходит у мужчин семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Топография паховой области достаточно полно описана в литературе. Однако половые, возрастные и типовые ее особенности не оттенены. Между тем эти особенности в их комплексе, по-видимому, и являются анатомическим фактором, предрасполагающим, при прочих равных условиях, к значительно более частому возникновению паховых грыж у мужчин.


Паховый канал расположен выше медиальной половины паховой связки. Семявыносящий проток, внутренние семенные сосуды и нервы (у мужчин) или же круглая связка матки (у женщин) входят в брюшную стенку в области латеральной паховой ямки, выпячивая впереди себя поперечную фасцию, как палец от перчатки. поперечная фасция, окружающая элементы семенного канатика, изменяет свое строение, становится более тонкой, нежной и получает название «внутренняя семенная фасция». Место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную является глубоким кольцом пахового <канала. Семенной канатик (круглая связка матки) проходит в толще передней брюшной стенки косо: снаружи — к середине, сзади — наперед и сверху — вниз, под острым углом к паховой связке. Он выходит из мышечного слоя брюшной стенки через поверхностное паховое кольцо, образованное расщеплением апоневроза наружной косой мышцы живота. Паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, а также поперечная фасция формируют стенки пахового канала. Внутренняя косая мышца живота отдает семенному канатику небольшой пучок мышечных волокон — мышцу, поднимающую яичко, а фасция этой мышцы переходит в наружную семенную фасцию. Поверхностное кольцо пахового канала проецируется и пальпируется тотчас выше и латеральнее лоб -


кового бугорка. Глубокое паховое кольцо проецируется выше середины паховой связки.


Поверхностное паховое кольцо у большинства муж ] чин и женщин имеет форму неправильного овала или щели (рис. 5. а, б), реже оно бывает широким, приближаясь к форме круга (рис. 5. в). Латеральная ножка апоневроза наружной косой мышцы прикрепляется к лобковому бугорку. Медиальная ножка апоневроза при овальной и щелевидной формах кольца — прикрепляет ся к лобковой кости на расстоянии 0,1—0,5 см от бугорка (см. рис. 5. б). Лишь при округлой его форме медиальная ножка прикрепляется к кости ближе к симфизу] (см. рис. 5. в). В этих случаях из-под края медиальной ножки видна передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, которая заполняет внутреннюю часть кольца.


Ширина кольца или горизонтальный диаметр (oт лобкового бугорка до самой отдаленной точки) у мужчин, по нашим данным, колеблется от 1,2 до 4,5 см, у] женщин — от 1 до 3 см. Высота кольца (вертикальный диаметр) колеблется у мужчин от 0,6 до 3 см, у женщин — от 0,4 до 1,8 см. О большей величине кольца мужчин имеются сведения в литературе [54, 38, 23, 82] Максимальные и средние размеры колец были больше при мужской форме живота, меньше — при женской его форме. После 35 лет поверхностные паховые кольца. имеют тенденцию к увеличению. Особенно это выражено у мужчин старше 60 лет. Асимметрия формы и размеров колец выявилась примерно в 1/6 наблюдений.


Апоневроз наружной косой мышцы живота в области пахового канала представляет собой пластинку из правильно ориентированных пучков сухожильных волокон. При формировании поверхностного пахового кольца эти волокна расходятся, образуя медиальную и латеральную ножки. Щель между ними у мужчин начинается на 3,2—8 см латеральнее наружного края кольца, а у некоторых — почти доходит до мышечных волокон (см. рис. 5. б, в), у женщин эта щель начинается ближе к кольцу. Дефект апоневроза между ножками заполнен более тонкой соединительнотканной пластинкой, край которой образует латеральный край поверхностного пахового кольца. Между пучками волокон апоневроза могут быть щели различной величины. Апоневроз укрепляется межножковыми волокнами, идущими от паховой связки вверх и медиально.


Рис. 5. Формы поверхностного пахового кольца и степень прочности апоневроза.


а — кольцо овальное, апоневроз прочный; б — кольцо овальное, апоневроз средней прочности; в — кольцо округлое, апоневроз слабый. 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — поверхностное паховое кольцо; 3 — широкая фасция бедра; 4 — паховая связка.


Размер межножковой щели, число и величина ще­лей между волокнами апоневроза и степень развития межножковых волокон определяют прочность апоневро­за. По Ю. Я. Ярцеву мы различаем 3 степени прочности апоневроза. Оказалось, что он был прочным у 17,1% мужчин и 42,6% женщин (см. рис. 5. а), средней проч­ности— у 65,2% мужчин и 54,1% женщин (см. рис. 5. б), слабым — у 17,7% мужчин и 3,3% женщин (см. рис. 5. в ), т. е. прочным он был в 2 1/2 раза чаще у женщин, а слабым более чем в 5 раз чаще у мужчин. Слабый апо­невроз у мужчин встречается во всех возрастных груп -


пах, чаще в возрасте после 35 лет и особенно часто в возрасте после 60 лет. У женщин в юношеском и зрелом возрасте преобладает прочный апоневроз. Слабый aпoневроз встретился лишь у женщин старческого возраста (после 75 лет).


Степень натянутости апоневроза определялась по В. А. Астраханскому [5]. У большинства людей он был туго натянут. Слабо натянутый апоневроз встречался редко, почти во всех наблюдениях только в возрасте старше 60 лет.


Прочность передней брюшной стенки в области пахового канала во многом определяется величиной и формой пахового промежутка, которым называется пространство между медиальной частью паховой связки и] нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота.


Длина пахового промежутка зависит от места отхождения внутренней косой мышцы живота от паховой связки. Поперечная мышца живота отходит от паховой связки более латерально: медиальная ее граница чаще всего находилась на расстоянии 7,5 - 9 см от лобкового бугорка, а в 2 наблюдениях (1,3%) мышечные волокна не отходили от паховой связки, так как ее мышечно-апоневротическая граница не доходила до перед-неверхней ости подвздошной кости.


При отсутствии паховых грыж внутренняя косая мышца живота отходила: от большей части связки у 71,2% мужчин и 93,5% женщин; от латеральной ее половины у 15,2% мужчин и 6,5% женщин; от меньшей части связки только у 13,6% мужчин.


Соответственно паховый промежуток занимал: у мужчин от 27,5 до 68,1% длины паховой связки, у женщин — от 28 до 50% ее длины, т. е. у женщин средняя и максимальная длина пахового промежутка была меньше, чем у мужчин. Высота паховых промежутков (при отсутствии паховых грыж) колебалась у мужчин от 0,5 до 5 см; у женщин — от 0,5 до 2 см. Следовательно, и высота промежутков (в среднем и в максимальном значении) меньше у женщин. Ряд исследователей также отмечают, что у женщин паховые промежутки меньше, чем у мужчин [84, 17, 62].


При мужской форме живота и подчревья паховые промежутки в максимальных цифрах и в среднем были длиннее и выше, при женской форме живота и подчревья максимальные и средние величины были наименьшими.


Выявлена также тенденция к увеличению паховых промежутков у мужчин старше 35 лет, она четко выражена в возрасте старше 60 лет.


форма паховых промежутков зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной


мышц живота (рис. 6 ).


Если эти волокна образуют дугу над семенным канатиком (медиальные их отделы переходят в паховый серп), то такую форму мы называем, как и другие авторы [17, 40, 82, 42], щелевидно-овальной. Щелевидная )форма отличается от овальной лишь высотой пахового промежутка. При ее определении имеется значительная доля субъективизма, поэтому эту форму как самостоятельную мы не выделяем.


Верхним краем щелевидно-овального пахового промежутка на всем протяжении может быть только внутренняя косая мышца живота, так как нижний край поперечной мышцы живота располагается выше, а их соединенные сухожилия (паховый серп) прикрепляются к лобковому бугорку и лобковым костям (рис. 6. а). Мы такую форму встретили у 62,8% мужчин и 82% женщин. Основным функциональным отличием овальной формы пахового промежутка является то, что дуга, образуемая нижними волокнами мышц, при их сокращении выпрямляется (см. рис. 6. а, пунктир) и верхний фай промежутка приближается к нижнему. При этом паховый канал суживается, закрывается, т. е. осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующей выхождению грыжи через паховый канал при повышении внутрибрюшного давления. По-видимому, функция «заслонки» будет тем совершеннее, чем ниже паховый промежуток.


У 31,9% мужчин и 14,7% женщин нижние волокна внутренней косой мышцы живота шли горизонтально, а нижние волокна поперечной мышцы живота или ее апоневроза выходили из-под внутренней косой мышцы и прикреплялись к лобковой кости и лобковому бугорку (рис. 6. б). В этих случаях дугу над семенным канатиком образует поперечная мышца живота. Эта форма в литературе описана как треугольная. Мы считаем это необоснованным. И в этом случае функция «заслонки» осуществляется (см. рис. 6. б, пунктир), но она будет


Рис. 6. Формы паховых промежутков. |


а — овально-щелевидная; б — овально-переходная; в — треугольная— апоневроз наружной косой мышцы живота (разрезан и отвернут)


— внутренняя косая мышца живота; 3 — проекция глубокого паховой кольца; 4 — нижний край поперечной мышцы живота. Пунктиром обозначено положение верхней границы пахового промежутка при сокращении мышц.


слабее. Мы назвали такую форму пахового промежутка овально-переходной.


При треугольной форме пахового промежутка (рис. 6. в ) нижние волокна наружной косой и поперечно мышц идут горизонтально и переходят во влагалище прямой мышцы живота. При сокращении этих мышц высота пахового промежутка не уменьшается (см. рис. 6. в, пунктир) и функция мышечной «заслонки» не реализуется. Эта наиболее неблагоприятная, треугольна форма пахового промежутка встретилась у 5,3% здоро


вых мужчин, только при «мужской» форме живота, во всех возрастных группах, относительно чаще — в юно­шеском возрасте. Последнее, по-видимому, объясняется неполным развитием мышц в этом возрасте у отдельных людей. У женщин треугольная форма пахового проме­жутка встретилась в единичных случаях в возрасте старше 55 лет.


При женской форме живота доминировала овально - щелевидная форма промежутка, при мужской — часто встречалась овально-переходная.


Не исключено, что механизм «заслонки» (т. е. суже­ние пахового канала при напряжении мышц) способст­вует облитерации влагалищного отростка брюшины пос­ле рождения ребенка. Мы имеем косвенные доказатель­ства этого: в 10 наших наблюдениях выявлены врожден­ные грыжи. У всех таких детей имелось высокое и от­носительно узкое подчревье, с углом наклонения пахо­вой связки 48—57°, с большим поперечным индексом живота (110—140), а паховые промежутки у них были высокие и длинные, треугольной формы.


У пожилых и старых людей нередко наблюдается жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Это не может не сказаться на ослаблении функции «мышечной заслонки» пахового канала.


Длину пахового канала мы измеряли от лобкового бугорка до медиального края глубокого пахового коль­ца. Она колебалась у мужчин от 3,7 до 7,5 см; у жен­щин— от 3,7 до 6,5 см, т. е. у женщин максимальная и средняя длина пахового канала была меньше, чем у мужчин. Паховый канал был в средних и в максималь­ных цифрах длиннее при мужской форме живота (у мужчин и женщин), короче при женской форме. Длина пахового канала в пожилом и старческом возрасте не изменяется. Длина пахового канала тем больше, чем длиннее паховая связка.


Строение стенок пахового канала различно при раз­ной форме и величине паховых промежутков.


Передняя его стенка образована апоневрозом наруж­ной косой мышцы живота на всем протяжении канала и частично внутренней косой мышцей живота. Как сле­дует из приведенных выше данных, степень участия внутренней косой мышцы живота в формировании пе­редней стенки пахового канала зависит от уровня ее


отхождения от паховой связки, формы и размеров пахового промежутка, длины пахового канала. По нашим наблюдениям, мышца участвовала в формировании передней стенки канала: почти на всем его протяжении у 9,7% мужчин и 37,7% женщин; соответственно наружным 2/з канала у 40,7% мужчин и 24,6% женщин; соответственно наружной 1/з канала у 42,5% мужчин и 29,5% женщин. Не участвовала у 7,1% муж чин и 8,2% женщин. L


У женщин, у которых паховые промежутки меньше| чем у мужчин, эта мышца почти в 4 раза чаще образует переднюю стенку канала почти на всем его протяжении, т. е. доходит до латерального края поверхностного пахового кольца. Она не участвует в формировании передней стенки канала при длинных и высоких паховых промежутках, при треугольной или переходной их форме. В этих наблюдениях мышца лишь прикрывает глубокое паховое кольцо полностью или частично. У мужчин наблюдались такие соотношения лишь при мужской форме живота, во всех возрастных группах— у женщин — старше 35 лет. Поперечная мышца живота, как было указано выше, отходит от паховой связки более латерально и почти не участвует в формировании передней стенки пахового канала.


Во всех учебниках топографической анатомии написано, что верхней стенкой канала являются нижние] края внутренней косой и поперечной мышц живота. Однако нельзя считать, что они образуют эту стенку на всем протяжении канала. Как было описано выше, внутренняя косая мышца в латеральной части канала располагается впереди семенного канатика, затем она перегибается через канатик и переходит кзади от него Под некоторым углом к нижнему краю внутренней ко сой мышцы расположен нижний край поперечной мышцы, которая также перегибается через семенной канатик. Около прямой мышцы живота апоневрозы этих мышц срастаются и прикрепляются к лобковой кости участвуя в формировании задней стенки пахового канала. Место перехода (перегиба) нижних краев мышц с передней поверхности семенного канатика кзади от него и является верхней стенкой канала. В зависимости от размеров пахового промежутка это место может рас полагаться ближе или дальше от лобкового бугорка. Лишь при треугольной или (реже) переходной форме


пахового промежутка и значительных его размерах нижние края этих мышц идут на более значительном протяжении над семенным канатиком и верхняя стенка пахового канала имеет большую протяженность.


Задняя стенка пахового канала образована в основном поперечной фасцией. При отсутствии грыж фасция


представляет собой довольно плотную, блестящую соединительнотканную пластинку, волокна которой расположены почти параллельно паховой связке; ближе к связке фасция утолщается. У лиц в пожилом и старческом возрасте поперечная фасция может быть менее натянутой, нередко выбухает кпереди, может легко собираться в складку. В 2 наблюдениях (трупы мужчин 62 и 65 лет) между волокнами поперечной фасции, соответственно медиальной паховой ямке, имелись небольшие щели, через которые выпячивалась предбрюшинная клетчатка.


Задняя стенка пахового канала между медиальной и латеральной паховыми ямками укрепляется межъямковой связкой, волокна которой идут перпендикулярно ходу волокон поперечной фасции (рис. 7 ,6). Она встретилась примерно в 40% наблюдений. Форма этой связки напоминает трапецию, ширина ее колеблется от 0,4 до 1,2 см.


Медиальный участок задней стенки канала укрепляется соединенным сухожилием нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, так называемым паховым серпом (рис. 7. 7). При переходной форме пахового промежутка паховый серп образован одним сухожилием поперечной мышцы, он более тонок. С паховым серпом тесно срастается поперечная фасция. Ширина пахового серпа колеблется от 0,5 до 3,5 см. При треугольной форме пахового промежутка, когда паховый серп отсутствует, медиальная часть задней стенки канала подкрепляется сухожильными волокнами завороченной связки (рис. 7 ,8), ширина которой колеблется


от 1,5 до 3 см.


Примерно у 1/4 людей задняя стенка пахового канала подкрепляется также мышечными волокнами, отходящими от внутренней косой и (реже) поперечной мышц. Эти волокна идут позади семенного канатика, образуя на поперечной фасции тонкий мышечный пласт.


В редких случаях (по нашим данным, в 11% наблюдений) паховый серп и межъямковая связка были на -


Рис. 7. Задняя стенка пахового канала. а - при овальной форме пахового промежутка; б - при треугольной форме пахового промежутка


1 - апоневроз наружной косой мышцы живота (разрезан и отвернут) 2 - внутренняя косая мышца живота (разрезана и отвернута) 3 - поперечная мышца 4 - паховая связка 5 - глубокое паховое кольцо 6 - межъямковая связка 7 - паховый серп 8 - завороченная связка


столько хорошо развиты, что их края соприкасались вся задняя стенка канала, соответствующая медиально паховой ямке, была хорошо укреплена. Такое строение мы видели лишь при невысоком щелевидно-овальном паховом промежутке. Значительно чаще между межъямковой связкой (латерально) и паховым серпом или завороченной связкой (медиально) имелся участок шириной 1,5—3 см, не подкрепленный ничем. Широкие «слабы участки» шириной 2—3 см мы наблюдали у 6,7% муж чин старше 35 лет; у мужчин моложе 35 лет этот слабый участок был подкреплен мышечными волокнами внутренней косой мышцы живота.


Таким образом, при отсутствии грыж, задняя стенка пахового канала достаточно прочна. Она образована плотной поперечной фасцией, подкрепленной межъямковой связкой, паховым серпом или (реже) заворочен ной связкой и мышечными волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота. Лишь у людей в пожилом и старческом возрасте задняя стенка ослабевает, в ней даже могут появиться щели.


Нижней стенкой канала является внутренняя поверхность паховой связки.


В поперечной фасции, кнаружи от нижних надчревных сосудов, т. е. в латеральной паховой ямке, расположено глубокое паховое кольцо. Оно представляет собой место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную фасцию. Оно обычно имеет форму овала, вытянутого по оси пахового канала. Нижний и медиальный рай кольца плотны и хорошо выражены, наружный особенно верхний край определяются пальпаторно плохо. Поэтому некоторые исследователи пишут об U - или V - образной форме кольца [84, 91, 87, 55].


Глубокое паховое кольцо расположено выше паховой связки: у мужчин на 0,6—2,5 см, у женщин — на 0,8—3 см. Оно проецируется чаще всего над серединой паховой связки или на 1—2 см кнутри. Редко (по на­шим данным, у 12% мужчин) оно проецируется тотчас кнаружи от середины связки.


В связи с тем, что у мужчин через паховый канал проходят более объемные образования чем у женщин, глубокое паховое кольцо у мужчин больше [39, 55, 40, 35].


По нашим данным, величины кольца (в сантиметрах) были (числитель — длина овала, знаменатель — высота овала):


у мужчин —


максимальная =2, 5/ 0,9 ; минимальная =0,9/0,5


у женщин —


максимальная =1,5/1,2; минимальная = 0,6/0,5


т - е. у женщин они были в среднем меньше.


Размеры глубокого пахового кольца с возрастом несколько увеличиваются только у мужчин.


Бедренное кольцо, расположенное в Подпаховой об­ласти, образовано: спереди медиальной частью паховой связки; сзади — лобковой костью прикрытой прочной надкостницей; латерально — сосудистым влагалищем, покрывающим бедренную вену; медиально—лакунарной связкой (рис. 8 ). По данным А. П. Прокудина [61], верхний рог серповидного края широкой фасции бедра прикрепляется к паховой связке, подворачивается под последнюю, прирастает к надкостнице лобковой кости и гребенчатой фасции и сливается с лакунарной связкой, закрывая со стороны бедра бедренное кольцо. Этот


Рис. 8. Бедренное кольцо при мужской (а) и женской (б) форме таза.


1 — подвздошно-поясничная мышца; 2 — бедренная артерия; 3 — бедренная вена; 4 — гребенчатая мышца.


подвороченный отдел верхнего рога продырявлен большим или меньшим числом отверстий, через которые проходят лимфатические сосуды и жировая клетчатка Здесь же в бедренном кольце расположен крупный лимфатический узел Пирогова.


Как было указано выше, у мужчин бедренные сосуды (в крайних вариантах и в среднем) расположены ближе к лобковому бугорку, чем у женщин. Горизонтальный (фронтальный) размер бедренного кольца зависит от расположения бедренных сосудов и степени развития лакунарной связки. Он меньше у мужчин, больше у женщин. У мужчин и женщин этот размер тем меньше, чем ближе к лобковому бугорку расположена бедренная артерия и меньше индекс сосудистой лакуны (расстояние между артерией и лобковым бугорком /д лина паховой связки) * 100.


Вертикальный (переднезадний) диаметр, т. е. расстояние между паховой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости зависит от формы таза. По А. И. Сержанину (67] важно отношение горизонтального размера к вертикальному: для мужской разновидности таза характерна форма бедренного кольца в виде.


овала, вытянутого сверху вниз (спереди — назад), а для женской — форма овала, вытянутого во фронтальном направлении. По нашим данным, вертикальный (переднезадний) размер бедренного кольца у мужчин больше, чем у женщин, однако и у мужчин и у женщин этот размер больше горизонтального. Сзади (сверху) бедрен­ное кольцо закрыто продолжением поперечной фасции, глубже которой расположена предбрюшинная клетчат­ка и брюшина. Брюшина образует здесь ямку, кото­рая находится на одной вертикали с медиальной пахо­вой ямкой, ниже паховой связки.


Проведенные исследования выявили, что у мужчин и при мужской форме живота, у пожилых и старых лю­дей чаще встречаются особенности топографии, харак­теризующие ослабление паховой области. У женщин на­блюдается относительно большее бедренное кольцо, ча­ще встречается расширение белой линии и пупочного кольцу, особенно в пожилом возрасте. Особенности топографии белой линии связаны с физиологическими изменениями передней брюшной стенки при беремен­ности, Эти изменения описаны в главе 2.


Глава 2


Клиническая анатомия передней брюшной стенки при беременности#


Как уже было сказано выше, пупочные грыжи и грыжи белой линии значительно чаще встречаются у женщин. Это может быть объяснено теми изменениями, которые претерпевает передняя брюшная стенка во время беременности, последнее связано в первую очередь увеличением объема живота в связи с ростом беременной матки. Однако увеличение размеров и изменен топографии передней брюшной стенки обусловлены не только ее растяжением растущей маткой, т. е. механическим фактором. Существенное значение имеет гормональная перестройка, изменяющая состояние тканей. Есть данные литературы, что при беременности происходит гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон перестройка сосудистой сети и изменяется морфология периферических нервов [18, 31, 86, 90].


Наши обследования, проведенные у 203 женщин динамике показали, что при беременности происходя некоторые изменения их телосложения.


К концу беременности увеличивается высота туловища в среднем на 2,4 см. В результате этого изменяется отношение - (dist. jugulo — pubica)/(рост)*100 по которому определяется тип телосложеш (В. Н. Шевкуненко). При этом высота грудины не и меняется, а увеличивается высота передней брюшнс стенки, т. е. расстояние (по вертикали) между основ нием мечевидного отростка и верхним краем симфиза.


Это изменяет также и отношение (Dist xipoidea-pubica)/ (Dist. jugulo — pubica) x100 т. е. вертикальный индекс живота, который увеличивается.


Высота передней брюшной стенки в первой половине беременности увеличивается незначительно, на 0,3 - 0,4 см, а во второй — в среднем на 2,4 см. При малом вертикальном индексе живота (55,7—60,7) высота пе


редней брюшной стенки и, соответственно, высота туловища увеличивается больше, чем при большом вертикальном индексе (71 и больше). Уже на 2-е сутки после родов высота передней брюшной стенки уменьшается. Однако первоначального размера она достигает только через 3 мес после родов.


Увеличение высоты передней брюшной стенки и, в связи с этим, общей высоты туловища мы объясняем изменением осанки беременных: увеличением поясничного лордоза, откидыванием кзади плечевого пояса. При этом изменяется положение грудной клетки и ее нижней апертуры. Имеет значение и опускание симфиза в результате увеличения угла наклонения таза, о чем будет сказано ниже.


Более существенны изменения верхней костной границы передней брюшной стенки, т. е. нижней апертуры груди. Для ее характеристики измерялись: dist. costarum, переднезадний размер, измеряемый от грудины (на уровне прикрепления VII ребра) до остистого отростка VII грудного позвонка и подгрудинный угол.


У первородящих в ранние сроки беременности dist. costarum в среднем меньше, чем у повторнородящих; он больше при малом вертикальном индексе живота, меньше— при индексе 71 и больше.


В первую половину беременности dist. costarum изменяется мало, во вторую — увеличивается почти на 5 см (рис. 9 ), или в среднем на 25,2%: при малом вертикальном индексе — на 25,4%, при большом индексе — на 22,9%. После родов dist. costarum уменьшается уже на 2-е сутки. Однако у первородящих она остается больше исходного размера, и через 6 мес после родов dist. costarum у первородящих и повторнородящих имеют, в среднем, одинаковую величину.


Переднезадний размер нижней апертуры грудной клетки также в начале беременности в среднем у первородящих меньше, чем у повторнородящих. Он больше У женщин с малым вертикальным индексом живота. Во время беременности этот размер увеличивается на 10-15%- При этом у женщин с малым вертикальным индексом живота он увеличивается до конца беременности. У женщин со средним индексом (60,8—70.9) он Увеличивается только до 36 нед беременности, в период 36—40 нед беременности он не изменяется. У женщин с продольным индексом живота 71 и больше после


Рис. 9. Изменение формы и размеров верхних костных грани передней брюшной стенки при беременности.


а — 12 нед беременности; б — 40 нед беременности; в — 6 мес после родов А—А,— dist. costarum; В—В, — dist. spinarum; С—С1 — dist. intertuberculari a — подгрудинный угол.


нед беременности он несколько уменьшается, это мы связываем с опусканием дна матки (при общем доостаточном объеме живота). После родов у повторнородивших переднезадний размер уменьшается до исходного (в начале беременности). У первородивших он остается больше исходного и через 6 мес он в среднем соответствует размеру у повторнородивших.


Подгрудинный угол так же, как и другие размеры, в начале беременности у первородящих в среднем меньше, чем у повторнородящих. Во время беременности подгрудинный угол увеличивается, особенно во второй ее половине. У первородящих к концу беременности он увеличивается почти на 31°, или на 70,5% (см. рис. 9 ). У повторнородящих он достигает в среднем 79,02 ±2,25°, увеличиваясь на 21°, или на 36,19%. Он увеличивается в большей степени у женщин с малым продольным индексом живота. Сразу же после родов подгрудинный угол заметно уменьшается. Однако после первых родов он и через 6 мес остается значительно большим, чем был в начале беременности, а у родивших повторно к этому сроку он уменьшается до исходных величин.


Таким образом, первая доношенная беременность изменяет телосложение женщины: dist. costarum и сагиттальный размер нижней апертуры груди остаются увеличенными в среднем на 5%, подгрудинный угол — на 33,5% по сравнению с началом беременности. Форма живота у них изменяется в сторону увеличения его поперечного индекса. После повторных беременностей Дальнейшего изменения телосложения не происходит.


Размеры нижних костных границ передней брюшной стенки не изменяются: величина dist. spinarum, длина паховых связок и ширина лобка во все сроки беременности и после родов остаются неизменными.


Подробнее надо остановиться на ширине лобка, определяемой нами по расстоянию между правым и левым лобковыми бугорками (см. рис. 9 ). У обследованных нами женщин это расстояние колебалось от 6 до 7,5 см.


По данным литературы, лонное сочленение у жен-щин в отличие от мужчин имеет суставную щель, как правило, неполную [3]. Во время беременности оно претерпевает значительные физиологические изменения: Уже в ранние сроки беременности рентгенологически определяется расширение суставной щели до 4,4 мм, к


концу беременности ширина суставной щели достигает 0,5—0,9 см [70]. У некоторых женщин диастаз может достигнуть 2 см и больше, появляются боли и во время родов могут быть разрывы лонного сочленения [28, 14 2, 3]. Если это истинное расхождение лобковых костей то при этом должно увеличиваться расстояние между) лобковыми бугорками. Однако измерения, проведенные нами в динамике, выявили увеличение этого расстояния только у 14 женщин из 203, оно определялось, начиная с 36-й недели беременности, когда межбугорковое расстояние увеличивалось в среднем на 0,26 см, а к концу беременности увеличивалось на 0,43 см. Две женщины, по клинической симптоматике, были госпитализированы в палату патологии беременности с диагнозом «симфизит». Учитывая данные литературы о значительной морфологической перестройке всех элементов сустава во время беременности [36], можно предположить что расширение суставной щели, определяемое рентгенологически, обусловлено не истинным расхождением лонных костей, а перестройкой их суставных концов и уменьшением в них рентгеноконтрастных солей. Это физиологически оправдано: сустав становится боле< подвижным и эластичным, что облегчает прохождение головки через тазовое кольцо. У некоторых женщин эта перестройка выходит за пределы





Похожие новости: