Будь здоров » Симптоматика » Врачу, конечно, так сразу трудно ответить на этот вопрос, поэтому...

Врачу, конечно, так сразу трудно ответить на этот вопрос, поэтому...

Врачу, конечно, так сразу трудно ответить на этот вопрос, поэтому больному назначаются различные исследования, включающие рентгеноконтрастирование пищевода и желудка . В результате может быть обнаружена грыжа.


Давайте разберемся с анатомией пищевода и диафрагмы, а так же с тем, что такое вообще грыжа.


Диафрагма - это мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. В этой самой перегородке имеются отверстия, через которые проходят крупные сосуды (аорта и нижняя полая вена), при этом эти отверстия не спадаются, так как в их формировании принимает участие фиброзная ткань; и пищевод, ограниченный ножками диафрагмы (это мышечная ткань), поэтому это отверстие может как сужаться, так и расширяться. Брюшная часть пищевода намного короче грудной, и практически сразу после прохождения диафрагмы переходит в кардию. В результате ряда причин (врожденное недоразвитие мышечной ткани, повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической работе, сильном кашле, беременности, частых запорах) может происходить выхождение органов брюшной полости в грудную через «слабое» место в диафрагме - между её ножками . Это и будет называться грыжей . Чаще всего выходит ближе всего лежащее к отверстию дно желудка . При сдавлении этого участка между ножками нарушается правильная работа кардиального сфинктера ( т. е. сфинктера, расположенного у входа в желудок), в результате чего агрессивное кислое желудочное содержимое будет попадать в пищевод и вызывать изжогу и другие жалобы, описанные мною выше. Такое состояние получило название рефлюкс-эзофагита ( рефлюкс значит обратное забрасывание, эзофагит - это, собственно, воспаление пищевода). Вот почему при грыже пищевода назначают антисекреторные препараты - чтобы уменьшить кислотность желудочного сока, забрасываемого в пищевод и вызывающего изжогу и т. д.


Рис.1 - Строение желудка


Обычно при ГПОД выполняют крурорафию и фундопликацию . Суть их в следующем.


Крурорафия ( крура - ножки, рафия - сшивание)- это ушивание ножек диафрагмы, формирующих пищеводное отверстие, для того, что бы не происходило выхождения органов брюшной полости в грудную. Фундопликация - это создание из фундальной части желудка «манжетки», охватывающей пищевод и выполняющей роль своеобразного «клапана», препятствующего забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод. Показаниями для данного вида операций можно назвать рефлюкс-эзофагит, язвы пищевода, неэффективность консервативного лечения и т. д.


Рис.2 - Крурорафия


Доступ может быть как абдоминальный, так и торакальный, однако сегодня чаще всего применяется эндоскопическая техника .


Собственно, на начальном этапе необходимо мобилизовать пищевод и ножки диафрагмы. Это достигается путём:


1. Рассечения малого сальника ( малый сальник - это две связки, тянущиеся от печени к малой кривизне желудка).


2. Рассечения пищеводно-диафрагмальной мембраны (формируется ретроэзофагеальное окно с иссечением в этом месте спаек, чтобы опустить пищевод на 2-3 см ниже диафрагмы в брюшную полость (чтобы было на чём формировать «манжетку»).


3. Освобождают дно желудка (его верхняя часть, прилегающая снизу к диафрагме), это осуществляется путем рассечения lig. gastrophrenicum и lig. gastrolienale . в последней проходят сосуды, которые должны быть перевязаны и пересечены.


Рис.3 - Связки желудка


Зачем вообще нужно рассекать эти связки, в особенности последнюю? Дело в том, что когда происходит оборачивание фундальной части желудка вокруг пищевода, естественно будет происходить значительное натяжение его стенки (желудка), что бы этого не происходило связки и пересекают. Ещё одна деталь - необходимо использовать только фундальный отдел желудка . так как сокращение мышечных волокон этого участка происходит синхронно с мышечными волокнами нижнего отдела пищевода, т. е. они действуют однонаправленно . в противном случае при сокращении пищевода «манжетка» бы расслаблялась, и её роль как «клапана» значительно уменьшалась. В дальнейшем производится крурорафия, о которой я писал выше, однако производить её не всегда обязательно (если размеры отверстия не большие). Считается, что между пищеводом, в который введён назогастральный зонд, и пищеводным отверстием свободно должен проходить кончик указательного пальца . чтобы не было сдавления и т. д.


Следующий этап - это и есть фундопликация . т. е. формирование «манжетки» путем окутывания пищевода фундальным отделом желудка на 360 градусов с фиксацией её к самому пищеводу, а также к «необвёрнутому» краю желудка. Здесь важно, что бы «манжетка» сильно не передавливала пищевод . так как в противном случае такие физиологические явления как отрыжка, срыгивание и рвота станут тяжело осуществимыми и приведут к дисфагии, синдрому газового вздутия и другим осложнениям.


Операция, описанная мною выше называется операцией Ниссена . Она имеет различные модификации. В частности, при операции Ниссена-Розетти для формирования «манжетки» используется только передняя стенка желудка (при операции Ниссена - передняя и задняя стенки фундального отдела), при этом в пересечении lig. gastrolienale не возникает необходимости (заднюю стенку тянуть не нужно!), поэтому и проходящие в этой связка сосуды также не пересекаются.


Рис.4 - Операция Ниссена


При фундопликации по Тупе также формируется «манжетка», однако она будет охватывать пищевод только на 270 градусов . оставляя свободной часть передней поверхности пищевода, где проходит левый блуждающий нерв (он не будет сдавливаться - в этом плюс операции).


Рис.5 - Фундопликация по Тупе


Наконец, при фундопликации по Дору передняя стенка фундального отдела желудка будет закрывать пищевод только спереди (в данном случае охват составит только 180 градусов ).



Похожие новости: