Будь здоров » Инфекции » Дискинезия пищевода - это нарушения его моторной (двигательной) функции, заключающиеся...

Дискинезия пищевода - это нарушения его моторной (двигательной) функции, заключающиеся...

Дискинезия пищевода - это нарушения его моторной (двигательной) функции, заключающиеся в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят либо к задержке или замедлению продвижения пищи антеградно, либо к появлению ретроградного ее продвижения.


Этиология и патогенез


Дискинезии пищевода могут быть первичными, т. е. самостоятельным заболеванием и вторичными - т. е. проявлением какого - либо другого заболевания, например, болезней пищевода (дивертикулы, эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, новообразования), или могут быть связаны с заболеваниями других органов и систем (сахарный диабет, системная склеродермия, тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы, мышечные дистрофии, язвенная болезнь, хронические холециститы и др.), иногда приемом лекарственных средств, нарушающих моторику пищевода. В данной главе обсуждаются первичные дискинезии пищевода.


Основные причины первичных дискинезии пищевода:


1) психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические), невротические состояния, истерия;


2) наследственные аномалии нервно-мышечного аппарата пищевода, не имеющие макроскопического субстрата и определяемые порой на микроскопическом уровне.


В основе патогенеза первичных дискинезии пищевода лежат изменения нервной и гормональной регуляции его деятельности (моторной, двигательной функции). Установлено, что снижение содержания гастрина в крови приводит к развитию гастроэзофагеального рефлюкса (Parrel, 1974). Тиролиберин, глюкагон, соматостатин снижают, а панкреатический полипептид стимулирует моторную функцию пищевода. Мотилин усиливает сокращение грудного отдела и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера; холецистокинин и секретин расслабляют его. Энкефалины подавляют двигательную активность пищевода и угнетают расслабление нижнего пищеводного сфинктера.


Классификация


I. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода


1)Гипермоторные


Сегментарный эзофагоспазм ("пищевод щелкунчика")


Диффузный эзофагоспазм


Неспецифические двигательные нарушения


2) Гипомоторные


II. Нарушения деятельности сфинктера


1. Нижнего пищеводного сфинктера


Недостаточность кардии - гастроээофагеальная рефлюксная болезнь


Ахалазия кардии


Кардиоспазм


2) Верхнего пищеводного сфинктера


I. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода


1)Гипермоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода


Гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода характеризуется усилением его тонуса и моторики, причем это может наблюдаться не только во время проглатывания пищи, но и вне акта глотания. Приблизительно у 10% больных симптоматики заболевания может не быть (латентное течение). Диагностировать в этом случае гипермоторную дискинезию пищевода можно на основании рентгеноскопии пищевода, а также путем пищеводной манометрии (см. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ).


Основными симптомами гипермоторной дискинезий грудного отдела пищевода являются:


дисфагия - затруднение глотания. Характерно, что дисфагия непостоянна, в течение дня она может появляться и вновь исчезать, может отсутствовать в течение нескольких дней, недель, месяцев и снова появиться. Дисфагия может провоцироваться курением, слишком горячей или слишком холодной пищей, острыми специями и соусами, алкоголем, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;


загрудинные боли - возникают внезапно, бывают достаточно интенсивными, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, половину грудной клетки и, естественно, требуют дифференциальной диагностики с ИБС. В отличие от ИБС, нет связи с физической нагрузкой и отсутствуют ишемические изменения ЭКГ;


ощущение "комка в горле" - возникает при спазмировании начальных отделов пищевода и наблюдается чаще при неврозах и истерии;


зубчатость контуров пищевода . локальная деформация и задержка контрастной массы в каком-либо участке пищевода более 5 с (при рентгеноскопии пищевода).


Сегментарный эзофагоспазм ("пищевод щелкунчика") . При этом варианте дискинезии пищевода наблюдается спазм ограниченных участков пищевода.


Основными симптомами являются:


дисфагия - характеризуется прежде всего затруднением прохождения полужидкой пищи (сметана, протертый творог) и богатой клетчаткой (свежий хлеб, фрукты, овощи), возможны явления дисфагии при употреблении соков


боли умеренной интенсивности в области средней и нижней трети грудины без иррадиации, начинаются и прекращаются постепенно;


спазм ограниченных участков пищевода при рентгеноскопии;


спастические сокращения ограниченных участков стенок и пищевода длительностью больше 15 сек с амплитудой 16-18 мм рт. ст. (по данным эзофаготонокимографии).


Диффузный эзофагоспазм


Характерными проявлениями диффузного эзофагоспазма являются:


чрезвычайно выраженные боли в области грудины или в эпигастрии, быстро распространяющиеся кверху, а также иррадиирующие по передней поверхности груди, в нижнюю челюсть, плечи. Боли возникают внезапно, часто связаны с глотанием, длятся долго (от получаса до нескольких чаов). У некоторых больных могут исчезать после глотка воды. Боли обусловлены продолжительными неперистальтичесими сокращениями грудного отдела пищевода;


парадоксальная дисфагия - затруднения глотания выражены больше при проглатывании жидкой пищи и менее при приеме твердой пищи. Дисфагия может стать ежедневной или появляться 1-2 раза в неделю, иногда 1-2 раза в месяц;


срыгивание в конце приступа боли;


протяженный и длительный (более 15 с) спазм стенки пищевода (при рентгеноскопии пищевода);


спонтанные (не связанные с глотанием) сокращения стенки пищевода высокой амплитуды (более 40-80 мм рт ст) на расстоянии более 3 см друг от друга (по данным эзофаготонокимографии).


Неспецифические двигательные нарушения


Неспецифические нарушения двигательной функции пищевода возникают на фоне его сохраненной перистальтики


Основные симптомы следующие:


периодическое появление болей в области верхней и средней трети грудины различной интенсивности, обычно во время еды, глотания, а не спонтанно. Как правило, боли не продолжительные, могут пройти самостоятельно или после приема антацидов или глотка воды;


дисфагия наблюдается редко.


При рентгеноскопии можно наблюдать непропульсивные неперистальтические сокращения стенки пищевода, возникающие при глотании.


Гипермоторные дискинезии пищевода необходимо дифференцировать в первую очередь с раком пищевода, ахалазией кардии, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (см. соответствующие главы) и ИБС. Для установления точного диагноза используют рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, рН-метрию и манометрию пищевода, тест с введением в пищевод соляной кислоты (см. Хронический эзофагит ), дилатационную пробу с раздуванием в пищеводе резинового баллончика под эзофаготонокимографическим, рентгенологическим, электрокардиографическим контролем (проба провоцирует появление гипермоторной дискинезии пищевода).


2)Гипомоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода


Первичные гипомоторные нарушения перистальтики пищевода наблюдаются редко, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и хронических алкоголиков. Они могут сопровождаться недостаточностью кардии и играть роль в развитии рефлюкс-эзофагита. Около 20% больных гипомоторной дискинезией пищевода жалоб не предъявляют. Остальные больные могут иметь следующие проявления заболевания:


дисфагия;


срыгивание;


чувство тяжести в эпигастрии после еды;


аспирация содержимого пищевода (желудка) в дыхательные пути и развитие в последующем хронического бронхита, пневмонии;


эзофагит (выявляется эндоскопически, клиника описана в Хронический эзофагит ); o снижение давления в пищеводе, в области нижнего пищеводного сфинктера (при эзофаготонокимографическом исследовании).


II. Нарушения деятельности сфинктера


1) Нижнего пищеводного сфинктера


Кардиоспазм - спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера. В литературе до сих пор нет единого мнения в отношении терминологии данного заболевания. Многие отождествляют его с ахалазией кардии. Известные специалисты в области гастроэнтерологии А. Л. Гребенев и В. М. Нечаев (1995) рассматривают кардиоспазм как довольно редкую разновидность эзофагоспазма и не ставят знак равенства между кардиоспазмом и ахалазией кардии. В начальных стадиях заболевания в клинической картине ярко выражены психосоматические проявления в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, плаксивости, снижении памяти, сердцебиений. Наряду с этим больные жалуются на ощущение "комка" в горле, затруднение при прохождении пищи по пищеводу ("еда застревает в горле"). В дальнейшем ощущение постороннего тела в пищеводе беспокоит больных не только во время еды, но и вне приема пищи, особенно при волнении. Очень часто больные отказываются от еды в связи с боязнью усиления этих ощущений. Дисфагия нередко сопровождается учащением дыхания, жалобами на нехватку воздуха. При значительном учащении дыхания возможно поперхивание пищей. Как правило, наряду с дисфагией больных беспокоит ощущение жжения и болей за грудиной в средней и нижней трети, межлопаточной области.


Дисфагия и боли за грудиной легко провоцируются психической травмой, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. Боли, как и дисфагия, могут быть связаны с приемом пищи, но часто возникают независимо от еды и порой достигают интенсивности болевого криза. Часто отмечаются изжога, отрыжка воздухом, съеденной пищей. Эти симптомы могут быть обусловлены гиперкинезией и гипертонусом желудка.


При резко выраженной клинике кардиоспазма наблюдается значительное похудание больного, так как больные мало и редко едят в связи с боязнью усиления болей. Диагноз кардиоспазма облегчается с помощью рентгеноскопии пищевода. При этом выявляется спазм нижнего пищеводного сфинктера. На рентгенограмме пищевода очертания его становятся волнистыми, на контурах его появляются втяжения.


Ахалазия кардии


Ахалазия кардии - заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода (А. Л. Гребенев, В. М. Нечаев, 1995), вследствие чего нарушается эвакуация пищи в желудок. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 25-50 лет, причем женщины болеют чаще, чем мужчины. Распространенность ахалазии кардии 0.5-0.8 на 100 000 населения (Mayberry,1985).


Этиология заболевания неизвестна. Определенную роль играют психоэмоциональные стрессовые ситуации и употребление очень холодной пищи. В начальных стадиях ахалазии кардии при эзофагоскопии и в биоптатах слизистой оболочки органических изменений не обнаруживается. Однако в ряде работ, посвященных детальному гистологическому изучению стенки пищевода, установлены стойкие изменения интрамурального нервного аппарата. В настоящее время установлено, что в основе такого нарушения лежит дефицит специфического нейротрансмитгера - азота оксида (NO), образующегося из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы. Эффекты NO реализуются через циклический гуанозинмонофосфат. NO приводит к расслаблению гладкомышечной клетки. В последние годы у больных с ахалазией кардии выявлено значительное снижение содержания фермента NO-синтетазы в ткани нижнего пищеводного сфинктера. Это ведет к уменьшению образования NO и потере способности к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (Mearin и соавт. 1993). По мере прогрессирования заболевания наблюдаются изменения мышечных волокон пищевода (разрастание коллагеновых волокон между миофиобриллами). С помощью электронной микроскопии выявлены также дегенеративные изменения в ветвях блуждающего нерва. Вероятно, нарушения иннервации пищевода являются основным механизмом развития ахалазии кардии. Наряду с нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера снижается также сократительная способность грудного отдела пищевода в связи с наличием препятствия для прохождения пищи в виде нерасслабляющегося нижнего пищеводного сфинктера.


Классификация ахалазии


Единой классификации нет. Большинство гастроэнтерологов классифицируют ахалазию кардии по стадиям в зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Приводим одну из классификаций в изложении Ц. Г. Масевича (1995).


I стадия (функциональная) - временное нарушение прохождения пищи через кардиальный отдел пищевода за счет прекращения расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и некоторого повышения его тонуса. Расширения пищевода еще нет, потому задержка пищи в нем кратковременная.


II стадия - задержка пищи наблюдается более длительное время и это приводит к умеренной дилатации пищевода.


III стадия - стабильное расширение пищевода и его сужение в нижней части за счет рубцовых изменений.


IV стадия - выраженная клиническая картина ахалазии кардии, стабильное расширение пищевода, наличие осложнений - эзофагита, периэзофагита.


Основные клинические проявления


1. Дисфагия - самый первый и основной симптом ахалазии кардии. Она имеет следующие особенности: возникает непостоянно (при волнениях, быстрой еде, недостаточном пережевывании пищи), провоцируется какими-либо определенными продуктами (чаще содержащими большое количество клетчатки - фрукты, ржаной хлеб и др.), может носить парадоксальный характер (плотная пища проходит по пищеводу лучше, чем жидкая, а большие количества пищи лучше, чем маленькие).Болезни органов пищеварения


2. Ощущение переполнения в подложечной области и за грудиной. Это тягостное чувство заставляет больных различными способами вызывать напряжение мышц верхней части туловища при задержке дыхания, чтобы путем повышения внутригрудного и внутрипищеводного давления улучшить прохождение пищи из пищевода в желудок. Если это удается и пища поступает в желудок - дисфагия и ощущение переполнения сразу исчезают.


3. Регургитация (срыгивание) пищи из пищевода в полость рта. Этот важнейший симптом ахалазии кардии появляется тогда, когда происходит расширение пищевода и пища застаивается в нем. Регургитация, как правило, возникает после того, как больной съел достаточное количество пищи. Способствует появлению регургитации наклон туловища вперед. Она также возникает ночью ("симптом мокрой подушки"). Во время регургитации может произойти аспирация пищевых масс в дыхательные пути.


4. Загрудинная боль. Загрудинная боль обусловлена перерастяжением пищевода и внеглотательными движениями пищевода. Боли иррадиируют в шею, челюсть, межлопаточную область, связаны с приемом пищи. Возможно появление сильных болей вне приема пищи. Обычно это связано с волнениями, психоэмоциональным напряжением.


5. Застойный эзофагит. Застойный эзофагит развивается по мере прогрессирования заболевания и проявляется тошнотой, отрыжкой тухлым (застой и разложение пищи в пищеводе), воздухом, пищей, повышенным слюноотделением, неприятным запахом изо рта.


Возможно прогрессирующее падение массы тела.


2)Нарушения деятельности верхнего пищеводного сфинктера


Верхний сфинктер пищевода закрывается благодаря эластическим свойствам его стенки и сокращениям крикофарингеальной и внутренней фарингеальной мышц. Нарушение деятельности верхнего пищеводного сфинктера, как правило, выражается в ослаблении давления сфинктера и пищеводно-глоточном рефлюксе (Goyal, 1987). Клинически это выражается в затруднении глотания. Диагноз уточняется с помощью рентгеноскопии пищевода.


Инструментальные данные


Рентгеноскопия пищевода


Характерными признаками ахалазии кардии являются:


отсутствие газового (воздушного) пузыря желудка;


расширение тени средостения вправо;


сужение терминального отдела пищевода (в виде "заточенного карандаша") с расширением вышележащих отделов (при исследовании пищевода с контрастной массой);


уменьшение ригидности пищевода наблюдается после сублингвального приема 1 таблетки нитроглицерина, и бариевая взвесь легко проходит в желудок;


перистальтика пищевода в средней трети вначале сохранена, при выраженных формах болезни ослабевает.


Для дифференциальной диагностики ахалазии кардии с другими дискинезиями пищевода применяется карбохолиновый тест . Больному вводят внутримышечно 1 мл 0.025% раствора карбохолина (холиномиметик, стимулирующий сокращения пищевода). Через 3-5 мин после введения препарата появляются беспорядочные сокращения пищевода, которые хорошо видны при рентгеноскопии; при этом стимулируется также и тонус нижнего пищеводного отверстия, поэтому перехода бариевой взвеси в желудок обычно не происходит. Появление перистальтики пищевода после введения карбохолина характерно только для ахалазии кардии и не наблюдается при других вариантах дискинезий пищевода.


Фиброэзофагоскопия


Характерными для ахалазии пищевода являются:


расширение пищевода (определяется в выраженных стадиях заболевания);


признаки хронического эзофагита (гиперемия; отек слизистой оболочки пищевода; утолщение и извитость складок; эрозии в дистальном отделе);


возможность пройти эндоскопом через кардию в желудок (это невозможно при раке пищевода).


Для исключения рака пищевода необходима биопсия в сомнительном участке с последующим гистологическим исследованием.


Эзофаготонокимография


Эзофаготонокимография позволяет графически зарегистрировать давление в различных отделах пищевода. Характерным для ахалазии кардии является отсутствие снижения давления в кардии и, следовательно, расслабления этого отдела во время глотания.


Программа обследования


1. Общий анализ крови, мочи, кала.


2. Анализ кала на скрытую кровь.


3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.


4. Рентгеноскопия пищевода и желудка.