Будь здоров » Вакцинация » Диссертации на соискание ученой степени кандидата...

Диссертации на соискание ученой степени кандидата...

диссертации на соискание ученой степени


кандидата медицинских наук


Защита состоится 8 октября 2009 года в __ час на заседа­нии диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государ-ственная медицинская академия имени И. И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д. 47).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г ОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года.


Ученый секретарь диссертационного совета


доктор медицинских наук, профессор Успенский Ю. П.


ВВЕДЕНИЕ


Актуальность проблемы. В странах СНГ ежегодно выполняется более 200 000 операций по устранению вентральной грыжи, в США 100 000 в год (Егиев В. Н. 2002). Послеоперационная грыжа возникает у 4-32% больных после срединной лапаротомии (Чистяков А. А. и др. 2005; O’Dwyer P. J. 2003; Sorensen L. T. 2005). По данным Вашингтонского госпиталя, стоимость лечения одного пациента с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) обходится в среднем в 7972$. Один и тот же пациент может госпитализироваться несколько раз за год. Рецидив грыжи после операции возникает у 29% больных, после устранения первого рецидива 35%, второго 39% (Flum D. R. и др. 2003).


Существует свыше 300 модификаций пластики грыжевых ворот с использованием местных тканей (Мариев А. И. 2003). При этом рецидивы грыжи у больных составляют 20-32%, а у больных с гигантской или ущемленной грыжей могут достигать 52% (Дерюгина М. С. 2001; Davies M. 2007). При использовании аутодерматопластики рецидивы грыжи встречаются также достаточно часто - у 7-9% больных (Упырев А. В. и др. 2005; Buinewicz B. Rosen B. 2004). При укреплении брюшной стенки современными сетчатыми эндопротезами, рецидивы грыжи отмечаются реже всего, составляя 2-3% (Федоров В. Д. и др. 2000; Рольщиков И. М. и др. 2001), но повышается вероятность осложнений со стороны раны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.


Большие и гигантские послеоперационные грыжи брюшной стенки являются самостоятельным заболеванием, создающим проблемы со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения (Дарвин В. В. 2005; Федоров В. Д. 2005; Шапкин Ю. Г. 2005; Шапошников В. И. 2005). Устранение грыжи с натяжением тканей вызывает синдром интраабдоминальной гипертензии, что затрудняет дыхание и кровообращение и может быть причиной летального исхода.


Среди пациентов с послеоперационной грыжей преобладают больные пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-со­су­дис­той, мочевыделительной, эндокринной систем и органов желудочно-кишечного тракта (Бадалов Э. А. 2005; Павленко С. Г. 2005). Все это требует особого подхода к лечению в пред-, интра - и послеоперационном периоде.


Несмотря на достижения в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и диагностики грыж определяют актуальность данной проблемы, ее большое социальное значение.


^ Цель исследования. Разработать алгоритм выбора способа герниопластики для больных с послеоперационной вентральной грыжей на основании факторов риска осложнений герниопластики.


^ Задачи исследования


Выявить факторы риска ранних осложнений герниопластики и рецидива послеоперационной вентральной грыжи. Оценить изменение внутрибрюшного давления как фактор риска осложнений герниопластики.


Разработать компьютерную программу, позволяющую осуществить прогноз ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи.


Сравнить результаты герниопластики собственными тканями и эндопротезом и выявить наиболее эффективный из них.


Определить показания к способу герниопластики при высокой вероятности ранних осложнений.


Определить показания к способу герниопластики при высокой вероятности рецидива грыжи.


^ Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено комплексное обследование больных, клинические обследования больных, работа с медицинской документацией. Также автором выполнялись оперативные пособия по устранению послеоперационной вентральной грыжи, интраоперационное измерение внутрибрюшного давления, наблюдение больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, составлена компьютерная программа на языке Visual Basic 6.0, готовились материалы к публикациям и докладам.


^ Научная новизна. Впервые проведен анализ множества факторов, влияющих на исход герниопластики. Уточнены и дополнены факторы риска осложнений герниопластики. Достоверно установлено, что интраоперационное изменение внутрибрюшного давления влияет на исходы оперативного лечения больных с послеоперационной грыжей. Усовершенствована методика измерения внутрибрюшного давления интравезикальным способом. Выявлены критерии, на основании которых разработана программа, прогнозирующая вероятность ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи. На основании полученных данных предложен алгоритм выбора способа герниопластики.


^ Практическая значимость. Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения послеоперационной грыжи. Использование программы, определяющей выбор лучшего способа пластики для каждого больного, значительно облегчает работу врача, позволяет прогнозировать риск возможных осложнений при выборе способа пластики послеоперационной грыжи. Учет риска возможных осложнений позволяет выбрать способ пластики, приводящий к меньшему количеству осложнений у конкретного больного.


Использование интравезикальной тонометрии во время операции позволяет предотвратить чрезмерное повышение внутрибрюшного давления и натяжение тканей апоневроза, что дает возможность предвидеть развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и, при необходимости, изменить способ пластики во время операции.


^ Реализация результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практику клиники хирургических болезней с курсом детской хирургии СПб ГМА им. И. И.Мечникова, СПб. Городской Александровской больницы № 17, Гатчинской ЦКРБ. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И. И. Мечникова. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009 612802 «Автоматизированная система выбора способа герниопластики у больных с послеоперационной вентральной грыжей», от 29.05.09. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.


Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» 27-30.04.2005 г. Санкт-Петербург; международной конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» 27-28.09.2006 г. Украина, г. Алушта; научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» 25-28.04.2006 г. Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Состояние здоровья населения и факторы риска» 24-27.04.2007 г. Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» 28-29.04.2009, Санкт-Петербург.


Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.


Положения, выносимые на защиту


1. Факторы риска ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи могут быть рассчитаны и обоснованы математически. Повышение внутрибрюшного давления во время герниопластики, особенно при больших и гигантских грыжах, приводит к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии и увеличивает частоту послеоперационных осложнений.


2. Для осуществления прогноза ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи необходимо использовать компьютерную программу, основанную на анализе совокупности факторов риска послеоперационных осложнений.


3. Герниопластика местными тканями чаще осложняется трудно устранимыми рецидивами грыжи. Пластика эндопротезом сопровождается большей частотой ранних осложнений (серома, гематома, инфильтрат), при малой частоте рецидива грыжи. Количество ранних осложнений можно уменьшить, используя подапоневротические способы герниопластики (sub-lay, in-lay).


4. При высокой вероятности ранних осложнений показана герниопластика с подапоневротическим размещением эндопротеза или пластика собственными тканями.


5. При высоком риске рецидива грыжи необходимо выбрать способ герниопластики, уменьшающий вероятность его развития – эндопротезирование одним из способов.


^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Текст диссертации дополнен 81 таблицей и 39 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, из них 127 отечественных и 113 иностранных.


^ Материалы и методы исследования


Работа выполнена в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И. И.Мечникова и на базе хирургического отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38 им. Н. А. Семашко. Обследовано 265 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с января 2002 г. по январь 2008 г.


Из исследования по различным причинам выбыли: 71 пациент в раннем периоде наблюдения (до 1 месяца) и 43 человека в отдаленном периоде наблюдения (2 года). Таким образом, результаты раннего послеоперационного периода получены у 194 больных, а отдаленного периода наблюдения у 151 пациента. Причинами выбывания в раннем периоде были недостаточное количество данных и информации о больном или отказ больного от участия в исследовании. В отдаленном периоде к вышеперечисленным причинам добавились смена места жительства больного, смерть по причинам, не связанным с операцией, недоступность больного по другим причинам.


Данные о больном вводили в составленную анкету, где им присваивалось цифровое значение. Для разделения работающих больных по нагрузке, в том числе и на брюшную стенку, а, следовательно, и послеоперационную рану, мы распределили всех исследуемых в соответствии с классификацией по тяжести физического труда. Трудоспособность больного до операции, а также его группа физического труда устанавливались при расспросе больного или из записей в истории болезни.


Мы учитывали хронические сопутствующие заболевания, которые для удобства анализа разделили на несколько групп: заболевания сердечно-сосудистой системы, респираторной системы, выделительной, пищеварительной, нервной, эндокринной. Отдельно выделен сахарный диабет. Особое внимание мы уделили заболеваниям, которые являются косвенными признаками дисплазии соединительной ткани: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, сочетанные грыжи или ранее перенесенные операции по поводу грыж, грыжи у родственников. Кроме того, учитывались перенесенные роды и их количество, собирался аллергологический анамнез.


Проводились антропометрические измерения массы, роста пациента, учитывался пол. На основании соотношения массы тела и роста мы рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кегле.


Проводились стандартные функциональные и лабораторные исследования в пред - и послеоперационном периоде. Всем больным выполнялась ЭКГ перед операцией.


Инструментальные исследования перед операцией, такие как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование брюшной полости, ирригография, рентгенография желудка, компьютерная томография производились по показаниям, при подозрении на сопутствующие заболевания органов брюшной полости. Для исследования применялась нижеуказанная аппаратура. Эндоскопическая аппаратура: фиброэзофагогастродуоденоскоп: тип Ку-Во-2, зав. 168947, год выпуска 1991, поверкой не обеспечен. Аппарат УЗИ: "Simens", тип С-450, год выпуска 1991. Рентгеновская аппаратура: тип УРП-125800, зав. № 880, год выпуска 1991. Методики проведения исследований стандартные.


Локализация грыжевого выпячивания на брюшной стенке. Для этого передняя брюшная стенка разделяется на 9 условных областей, в соответствии с которыми и указывается локализация грыжевого выпячивания: 1 - regio epigastrica; 2,9 - regio hypochondriaca dextra et sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4,8 - regio lateralis dextra et sinistra; 5,7 - regio inguinalis dextra et sinistra; 6 - regio pubica.


Ранний послеоперационный период был определен нами до 30 дней после перенесенной операции. Все осложнения, возникшие после 30 суток, отнесены к отдаленным (поздним) осложнениям. В этом периоде мы отмечали срок удаления дренажей, срок снятия швов, способ заживления раны. Выявляли осложнения - гематомы, серомы, нагноения.


Отдаленные результаты изучались через 12 и 24 месяца после операции. У больных выяснялось, есть ли неприятные ощущения со стороны послеоперационного рубца, боли в животе, по разработанной нами таблице (таб.1) оценивалась интенсивность синдрома длительной послеоперационной боли. Больные осматривались для исключения рецидива грыжи, свища или других отдаленных осложнений в те же сроки.


Таблица 1


Оценка субъективных ощущений у больных после операции


Ощущения со стороны раны



Похожие новости: